I. Общие сведения о ребенке
1. Анкетные данные:
1) фамилия, имя;
2) дата рождения;
3) класс.
2. Сведения об особенностях функционирования нервной системы:
1) быстро утомляется; утомляется после длительной нагрузки; неутомим;
2) быстро переходит от радости к грусти без видимой причины; адекватная смена настроений; стабилен в проявлении настроения;
3) преобладает возбуждение; возбуждение и торможение уравновешены; преобладает торможение.
3. Успеваемость:
1) отличная, хорошая, удовлетворительная, неудовлетворительная.
II. Сведения о семье и взаимоотношениях в ней
1. Состав семьи:
1) полная;
2) один из родителей;
3) распавшаяся.
2. Взаимоотношения родителей между собой:
1) уважительные;
2) напряженные;
3) конфликтные.
3. Взаимоотношения родителей с ребенком:
1) доверительно-уважительные;
2) авторитарные;
3) конфликтные.
III. Проявление личностных качеств в поведении ребенка
А. Направленность интересов:
1) на учебную деятельность;
2) на трудовую деятельность;
3) на художественно-эстетическую деятельность;
4) на достижения в спорте, туризме;
5) на отношения между людьми:
Б. Отношение к делу.
Активность:
1) активно участвует во всех общественных делах, не считаясь с собственных временем;
2) принимает активное участие в общественных делах, но старается не тратить на это своего свободного времени:
3) не проявляет активности в общественной жизни, но поручения выполняет;
4) редко принимает участие в общественных делах;
5) отказывается участвовать в общественных делах.
2. Трудолюбие:
1) любую работу ученик всегда выполняет охотно, ищет работу сам и старается сделать ее хорошо;
2) как правило, охотно берется за работу, стараясь выполнить ее хорошо;
3) редко охотно берется за работу;
4) чаще всего старается уклониться от любой работы;
5) всегда уклоняется от выполнения любого дела.
3. Ответственность:
1) всегда хорошо и в назначенный срок выполняет любое порученное ему дело;
2) в большинстве случаев хорошо и в срок выполняет порученную ему работу;
3) часто не выполняет в срок (или выполняет плохо) порученное ему дело;
4) очень редко выполняет порученное ему дело;
5) никогда не доводит до конца порученное ему дело.
4. Инициативность:
1) выступает зачинателем многих дел, не стремясь получить за это никакого признания;
2) довольно часто выступает зачинателем нового дела;
3) редко сам начинает новое дело;
4) почти никогда сам не начинает новое дело;
5) никогда не выступает зачинателем какого-либо дела.
5. Организованность:
1) всегда правильно распределяет свою работу по времени и выполняет ее согласно плану;
2) в большинстве случаев правильно распределяет и в срок выполняет свою работу;
3) умеет правильно распределять и в срок выполнять свою работу, только если за каждый ее этап надо отчитываться;
4) чаще всего не умеет правильно распределять свою работу по времени;
5) не умеет распределять свою работу по времени, тратит время зря.
6. Любознательность:
1) постоянно активно ищет что-то новое в разных областях науки и культуры;
2) в большинстве случаев заинтересован в получении новых знаний из разных областей науки и культуры;
3) редко стремится узнать что-то новое; как правило, интересуется одной ограниченной областью знаний;
4) как правило, не проявляет заинтересованности в приобретении новых знаний;
5) равнодушен к любым новым знаниям.
7. Аккуратность:
1) всегда содержит свои вещи в идеальном порядке. Всегда опрятен, подтянут — и за партой, и у доски. Бережет общественное имущество, старается привести его в порядок;
2) содержит в надлежащем порядке собственные и одолженные ему вещи (книги, конспекты). Помогает приводить в порядок общественное имущество (парты, инвентарь и т.п.), скорее, по обязанности;
3) не проявляет стремления к поддержанию порядка вокруг себя. Иногда приходит в школу неопрятным, неряшливо одетым. Равнодушен к тем, кто портит общественное имущество;
4) часто не заботится о своем внешнем виде, состоянии своих книжек, вещей, не бережет общественное имущество, . даже портит его;
5) совершенно не заботится о том, чтобы содержать свои вещи в надлежащем порядке, всегда неопрятен, неряшлив. При случае, не задумываясь, портит общественное имущество.
В. Отношение к людям.
8. Коллективизм: .
1) всегда проявляет заботу по отношению к знакомым и незнакомым людям, старается любому оказать помощь и поддержку; .
2) склонен проявлять заботу о незнакомых людях, если это не мешает его личным планам и делам;
3) нередко проявляет равнодушие к чужим делам и заботам, если это не затрагивает его лично;
4) как правило, равнодушен к заботам других, по своей инициативе никому не помогает;
5) считает излишним проявлять заботу о незнакомых членах общества, живет под девизом: «Не лезть не в свое дело».
9. Честность, правдивость:
1) всегда правдив по отношению к родителям, учителям, товарищам;
2) почти всегда правдив по отношению к родителям, учителям, товарищам;
3) часто говорит неправду ради собственной выгоды;
4) почти всегда говорит неправду, если ему это выгодно;
5) склонен всегда говорить неправду.
10. Справедливость:
1) активно борется с тем, что считает несправедливым;
2) не всегда борется с тем, что считает несправедливым;
3) редко выступает против того, что считает несправедливым;
4) не добивается справедливости;
5) совершенно равнодушен к проявлениям несправедливости.
11. Бескорыстие:
1) в своих поступках всегда руководствуется соображениями пользы дела или других людей, а не собственной выгоды;
2) почти всегда руководствуется соображениями пользы дела или других людей;
3) редко руководствуется в своих поступках соображениями пользы дела, а не собственной выгоды;
4) в поступках часто руководствуется соображениями собственной выгоды;
5) как правило, всегда руководствуется соображениями собственной выгоды.
12. Общительность;
1) всегда охотно вступает в контакт с людьми, любит работать и отдыхать с другими;
2) как правило, с удовольствием общается с людьми;
3) стремится общаться с ограниченным кругом людей;
4) предпочитает индивидуальные формы работы и отдыха;
5) замкнут, необщителен.
13. Чувство товарищества:
1) всегда помогает товарищам в трудной работе и в тяжелые минуты жизни;
2) как правило, помогает товарищам;
3) помогает товарищам, когда его просят;
4) очень редко помогает товарищам; если его попросят, может отказать в помощи;
5) никогда не помогает товарищам в работе, в трудные минуты жизни.
14. Отзывчивость:
1) всегда сочувствует другим, товарищи часто делятся с ним своими заботами;
2) искренне сочувствует другим, если не слишком поглощен собственными думами;
3) поглощен собственными чувствами настолько, что это мешает разделить чувства других людей;
4) почти не умеет сочувствовать другим;
5) совершенно не умеет сочувствовать другим, товарищи не любят «одалживаться» у него.
15. Вежливость, тактичность:
1) все его поступки и слова свидетельствуют об уважении к другим людям;
2) почти всегда проявляет должное уважение к другим людям;
3) часто бывает невежлив и нетактичен;
4) часто недопустимо резок, груб. Нередко затевает ссоры;
5) всегда резок, невыдержан как в обращении с ровесниками, так и со старшими. В ссоре оскорбляет других, грубит
Г. Отношение к себе.
16. Скромность:
1) никогда не выставляет напоказ своих достоинств, заслуг;
2) иногда по просьбе товарищей рассказывает о своих действительных достижениях, достоинствах;
3) сам рассказывает о своих действительных достижениях, достоинствах;
4) часто хвастается еще не сделанным или тем, в чем он принимал очень малое участие, к чему имеет мало отношения;
5) хвастается даже незначительными достижениями, преувеличенными достоинствами.
17. Уверенность в себе:
1) никогда не советуется с другими, не ищет помощи, даже тогда, когда это следовало бы сделать;
2) все задания, поручения выполняет без помощи других. Обращается за помощью только в случае необходимости;
3) порой, выполняя трудную задачу, обращается за помощью, хотя мог бы справиться сам;
4) часто при выполнении заданий, поручений просит помощи, поддержки других, даже если сам может справиться;
5) постоянно, даже в простых делах, нуждается в одобрении и помощи других.
18. Самокритичность:
1) всегда с вниманием выслушивает справедливую критику и настойчив в исправлении собственных недостатков;
2) в большинстве случаев правильно реагирует на справедливую критику, прислушивается к добрым советам;
3) порой прислушивается к справедливым замечаниям, старается их учитывать;
4) к критическим замечаниям, советам относится невнимательно, не старается исправлять недостатки;
5) отвергает любую критику, отказывается признавать свои очевидные промахи, ничего не делает для их исправления.
19. Умение рассчитывать свои силы:
1) всегда трезво оценивает собственные силы, выбирая задачи и дела по плечу, не слишком легкие и не слишком трудные;
2) как правило, верно соизмеряет свои возможности и трудности задания;
3) иногда бывают случаи, когда ученик плохо соизмеряет свои силы и трудности порученного дела;
4) в большинстве случаев не умеет соизмерять свои силы и трудности дела;
5) почти никогда не умеет правильно соизмерять свои силы и трудности задания, дела.
20. Стремление к успеху, первенству:
1) всегда и во всем стремится быть первым (в учебе, спорте и т.п.), настойчиво этого добивается;
2) стремится быть в числе первых во многих областях, но особое внимание уделяет достижениям в какой-либо одной области;
3) стремится в чем-то одном, особо его интересующем, добиться признания, успеха;
4) очень редко стремится к успеху в какой-либо деятельности, легко довольствуется положением «середняка»;
5) никогда не стремится в чем-либо быть первым, получает
удовлетворение от самой деятельности. 2 i. Самоконтроль:
1) всегда тщательно взвешивает свои слова и поступки;
2) не всегда тщательно контролирует свои слова и поступки;
3) большей частью поступает необдуманно, рассчитавает на «везение»;
4) почти всегда поступает необдуманно, недостаточно тщательно контролирует себя;
5) постоянно поступает необдуманно, в расчете на везение.
Д. Волевые качества.
22. Смелость:
1) всегда вступает в борьбу, даже если противник сильнее его самого;
2) в большинстве случаев вступает в борьбу, даже если противник сильнее его;
3) не всегда может заставить себя вступить в борьбу с противником сильнее его самого;
4) в большинстве случаев отступает перед силой;
5) всегда отступает перед силой, трусит.
23. Решительность:
1) всегда самостоятельно, без колебаний принимает ответственное решение;
2) в большинстве случаев без колебаний принимает ответственное решение;
3) иногда колеблется перед ответственным решением;
4) редко решается принимать какое-либо ответственное решение;
5) не в состоянии самостоятельно принять какое-либо ответственное решение.
24. Настойчивость:
1) всегда добивается выполнения намеченного, даже если требуются дополнительные усилия, не отступает перед трудностями;
2) как правило, старается выполнить намеченное, даже если при этом встречаются трудности;
3) доводит до конца задуманное, лишь если трудности его выполнения незначительны или требуются кратковременные усилия;
4) очень редко доводит до конца задуманное, даже если сталкивается с незначительными трудностями;
5) столкнувшись с трудностями, сразу же отказывается от попыток выполнить намеченное.
25. Самообладание:
1) всегда умеет подавить нежелательные эмоциональные проявления;
2) как правило, умеет справиться со своими эмоциями; .
3) порой не умеет справиться со своими эмоциями;
4) часто не может подавить нежелательные эмоции,
5) плохо владеет своими чувствами, легко впадает в состояние растерянности, подавленности и пр.