Зарубежные методы нейропсихологического обследования детей (А. В. Агранович)

//-- 19.3.1. Исторический экскурс --//
Анализируя историю становления нейропсихологии детства, M. G. Tramontana и S. R. Hooper (1988) выделили четыре стадии развития детской нейропсихологии в США, характеризующиеся разными подходами к диагностическим процедурам.
Первую стадию они назвали «стадией единичного теста». Этот подход, доминировавший в нейропсихологии с середины 40-х до середины 60-х годов прошлого века, был основан на представлении о том, что поражение мозга проявляется в поведении единым образом независимо от локализации и обширности очага или задействованного патологического процесса. То есть нарушения психики либо есть, либо их нет. Целью этого подхода являлось отделение детей с мозговой патологией от нормы, для чего, как предполагалось, достаточно одного теста. Примерами тестов, использовавшихся для выявления «органики» в рамках описываемого подхода, являются тесты Л. Бендера и А. Бентона – Bender Visual Motor Gestalt Test (Bender L., 1938) и Visual Retention Test (Benton A. L., 1963). Стоит отметить, что авторы этих тестов далеко не всегда поощряли их использование в подобных целях.
Вторая стадия была названа «стадией батареи тестов и уточнения повреждения». Ее начало относится к 60-м годам, когда экспериментальные исследования продемонстрировали, что специально подобранные наборы тестов обладают более высокой валидностью в выявлении мозговых поражений у детей. В этот период была адаптирована для диагностики детей и подростков нейропсихологическая батарея Halstead-Reitan (HRNB). Исследования показали, что HRNB позволяет не только выявить поражение мозга как таковое, но также дает возможность довольно точно определить обширность и локализацию поражения.
В силу этого данный инструментарий и его варианты довольно быстро заняли ведущее место среди методов нейропсихологического обследования детей в Северной Америке. По сей день детские варианты HRNB очень популярны в нейропсихологической диагностике.
В. P. Rourke (1982) назвал обе вышеописанные стадии «статической фазой» в развитии клинической нейропсихологии. Общим радикалом для этого периода являлся акцент на выявление поражения мозга и его локализации с целью разделения нормы от патологии на основе эмпирического подхода, не имевшего существенной теоретической базы.
В середине 70-х годов прошлого века фокус исследований сместился с выявления собственно поражений мозга на использование нейропсихологических тестов для оценки функционально важных когнитивных и поведенческих последствий этих поражений. Этой стадии дали название «стадия функционального профиля»: мишенью нейропсихологической диагностики стали не только дети с документированными поражениями мозга, но и те, когнитивные проблемы у которых могли быть следствием мозговых дисфункций, приобретенных в ходе развития или пренатально. Именно в этот период появились нейропсихологические исследования трудностей обучения, акцентировавшие как специфику этих трудностей, так и различные подходы к их коррекции.
Последующая стадия развития клинической детской нейропсихологии получила название «динамической фазы» (Rourke B. P., 1982). В рамках этого подхода особое внимание уделяется экологической валидности нейропсихологических тестов. Кроме того, он, очевидно, впитал в себя эмпирические и теоретические работы в рамках когнитивной и детской психологии, что проявилось как в построении тестов, так и в интерпретации результатов. Оценка отдельных когнитивных компонентов внимания, памяти или речи позволяет рекомендовать более специфичные методы коррекции. Динамическая фаза занимает ведущее место в современной детской нейропсихологии в Соединенных Штатах. Нужно отметить, что акцент ставится не на выявление поражений мозга, а на проведение функциональной диагностики ребенка с точки зрения комплексного биопсихосоциального подхода, что позволяет лучше определить цели и методы воздействия.
//-- 19.3.2. Современные методы нейропсихологической диагностики --//
Согласно подходу, принятому в США, нейропсихологическое обследование ребенка обязательно включает в себя детальное обследование каждой из нижеследующих психических функций:

• общий интеллект;
• школьная успеваемость;
• речевые процессы;
• зрительно-простраственные функции;
• сенсомоторный гнозис;
• праксис;
• внимание;
• память;
• научение;
• абстрактное мышление.

Помимо этого оцениваются психосоциальные условия жизни ребенка (Williams M. A., Boll T. J., 1997). В Луриевском нейропсихологическом подходе в фокусе исследования находится выявление факторов, лежащих в основе нарушения, а отбор методов обусловлен конкретной задачей исследования и особенностями нарушений у каждого конкретного ребенка. В отличие от этого, в американской психологии, в большинстве случаев, широко используются статистические показатели и довольно обширные и ригидные наборы методик и батарей тестов.
//-- 19.3.3. Фиксированные батареи тестов (Fixed-Battery Approaches) --//
Фиксированные батареи нейропсихологических тестов ориентированы на оценку функций головного мозга посредством использования инвариантного набора методик, для которого существуют валидные нормы. Используемый набор тестов не привязан ни к особенностям определенного пациента, ни к конкретной клинической гипотезе. Напротив, идея заключается в том, чтобы провести как можно больше методик с каждым отдельным пациентом. При этом, существующие стандартизированные базы данных позволяют выделить и сравнивать между собой различные нозологические группы.
Наиболее распространенными примерами данного подхода, направленными на исследование детей, считаются HRNB (Нейропсихологическая батарея Халстед – Рейтан) и Luria-Nebraska Neuropsychological Battery – Children's Revision (LNNB-CR).
Существует две версии батареи Халстед-Рейтан для детей: одна из них – Reitan-Indiana Neuropsychological Test Battery for Children – разработана для обследования детей от 5 до 8 лет, другая – Halstead Neuropsychological Test Battery for Children – для 9-14 лет. Для удобства, однако, обе батареи обычно называют HRNB – для детей младшего и старшего возраста соответственно. Сравнительный набор тестов, включенных в эти батареи, приведен в табл. 19.1. В подавляющем большинстве случаев, наряду со специфически нейропсихологическими методиками, проводятся тесты интеллекта Д. Векслера (Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC–III)) для соответствующего возраста (Wechsler D., 1997).

Таблица 19.1
//-- Список тестовых процедур, включенных в HRNB, для детей младшего (5–8 лет) и старшего (9-14 лет) возраста --//

Хотя результаты обследований, полученные при использовании HRNB, позволяют диагностировать наличие мозговой патологии, попытки локализовать очаг поражения с помощью этих методов не имели особого успеха. Одним из основных ограничений батареи, кроме этого, является отсутствие детального анализа речевых и мнестических процессов (Williams M. A., Boll T. J., 1997).
Детская версия батареи нейропсихологических тестов Лурия – Небраска (LNNB-CR) была разработана C. J. Golden (1981) для тестирования детей 8-12 лет. Батарея включает в себя 149 подтестов, распределенных по 11 шкалам (моторная, ритмическая, тактильная и зрительная шкалы, шкала восприятия речи, шкалы экспрессивной речи, письма, чтения, арифметики, памяти и интеллектуальных процессов). Три дополнительные шкалы: патогномоническая, а также левая и правая сенсомоторные позволяют дифференцировать норму и патологию. В данном случае наличие высоких (по сравнению со стандартизированными средними данными) показателей по двум из трех шкал интерпретируется как индикатор поражения мозга. Тесты, составляющие батарею, отличаются простотой и направлены на оценку отдельных компонентов сложных психических функций, что, как считается, заимствованно из Луриевского подхода.
Сравнительный анализ результатов обследования при помощи обеих батарей показал их сопоставимость и согласованность в выявлении нейропсихологического дефицита. При этом надо отметить, что LNNB занимает в два раза меньше времени, чем HRNB. Однако существенным недостатком LNNB является отсутствие тестов, направленных на оценку функций лобных долей (Hynd G. W., et al, 1986).
//-- 19.3.4. Другие методы исследования детей --//
Среди других подходов к нейропсихологическому обследованию детей чаще всего выделяют три:

1) эклектический (flexible);
2) качественный;
3) процессно-ориентированный.

В эклектическом подходе используются различные наборы стандартизированных тестов, направленных на количественную оценку психических процессов ребенка. Эти наборы тестов могут отличаться от случая к случаю, в зависимости от предпочтений исследователя и особенностей ребенка, и обычно охватывают широкий набор оцениваемых функций, включая интеллект, зрительно-пространственный и конструктивный гнозис, слуховое восприятие, тактильный гнозис, сенсомоторую координацию, полушарную доминантность, память, речевые процессы, уровень успеваемости и особенности личности ребенка. Во многих случаях нейропсихологическое обследование детей включает в себя тесты интеллекта Д. Векслера (WISC–III, Children Memory Scale), сопровождаемые отдельными тестами из батареи HRNB для детей и поведенческими опросниками. Практически всегда при обследовании подростков применяется Миннесотский Многофакторный Опросник Личности для подростков (MMPI-A), который считается одним из наиболее популярных нейропсихологических тестов в США (Camara W.J., Nathan J. S., Puente A. E., 2000).
Качественный подход к нейропсихологическому обследованию детей не слишком популярен в американской нейропсихологии по сравнению со стандартизированными методами, так как он требует специального длительного обучения, что не всегда доступно. Более того, полученные данные во многом зависят от умения конкретного нейропсихолога грамотно интерпретировать результаты каждого конкретного теста, что означает отсутствие единого метода валидизации результатов. Для американских психологов, воспитанных на идее объективности психологического метода, отсутствие норм является слишком существенным недостатком подхода. И все же в последние годы интерес к Луриевскому диагностическому подходу в Соединенных Штатах заметно возрос (Golden C. J., Tomas R. B., 2000; Tupper D. E., 1999). Обычно качественный анализ нарушений проводится согласно схеме нейропсихологического исследования, предложенной А. Р. Лурия (1966) и адаптированной для англоязычной публики A. L. Cristensen (1975).
Процессно-ориентированный подход представляет собой гибрид качественного и количественного методов обследования (Tramontana M. G., Hooper S. R., 1988). Ярким примером такого подхода является Boston Process Approach (Milberg W. P., Hebben N., Kaplan E., 1986), в котором внимание акцентируется на качественной основе функций и их нарушений, оцениваемых при помощи психометрических тестов. В зависимости от результатов основной батареи тестов производится отбор дополнительных «тестов-спутников», или стандартизированных тестов, или специально разработанных для данного ребенка процедур, которые необходимы для детального анализа нарушений в данном конкретном случае.
//-- 19.3.5. Специализированные тесты --//
Помимо клинических нейропсихологических методов, существует и необходимость в таких методах, которые были бы способны оценивать аспекты нормального когнитивного развития на разных возрастных стадиях. В табл. 19.2 приводится перечень методик, часто применяемых в Соединенных Штатах в ходе комплексной оценки детей с мозговой патологией, трудностями обучения и проблемами поведения.

Таблица 19.2
//-- Тесты, используемые в Северной Америке для нейропсихологической оценки детей с трудностями обучения --//



Конечно, мало кто из нейропсихологов строго придерживаются того или иного конкретного подхода; в большинстве случаев несколько различных подходов комбинируются для наиболее глубокого и в то же время валидного обследования ребенка. Выбор подхода и методов обследования в большинстве случаев обусловлен конкретной задачей нейропсихологического обследования.

Глава 20. Основные подходы к коррекционной работе в нейропсихологии детского возраста (Т. Г. Горячева)