Природа неврозов и психозов

Хотя экзистенциальные конфликты могут развиваться и без невроза, каждый невроз имеет экзистенциальный аспект. Неврозы «коренятся в четырех совершенно различных слоях (или "измерениях") человеческого бытия» (Frankl, 1986, pp. 176-177) — физическом, психологическом, социальном и экзистенциальном, или духовном. Физиологические основы могут быть конституциональными (включая невропатию и психопатию) и обусловленными (например, шок после травматического переживания). Обусловливающие основания являются, вероятнее всего, ускоряющими факторами. Разные типы неврозов различаются с точки зрения относительной важности каждого из этих четырех измерений. Физиологические основы не подлежат психотерапевтическому лечению, а лишь медикаментозному, при значительной выраженности физиологического компонента психотерапия практически бессильна (Frankl, 1986).

Ноогенные неврозы.Термин ноэтический (noetic)относится к духовному измерению. «Ноогенные неврозы возникают не в результате конфликтов между влечениями и инстинктами, а из экзистенциальных проблем. Среди таких проблем фрустрация воли к смыслу играет значительную роль» (Frankl, 1985a, р. 123). Нарушение происходит не в духовном измерении как таковом, а проявляется в психосоматике. «Ноогенные неврозы есть заболевания "из-за духа" (aus dem Geist),но это не болезни самого "духа" (im Geist)»(Frankl, 1956, p. 125).

Коллективный невроз.Хотя наш век называют веком тревоги, сомнительно, чтобы тревога была сейчас более распространена, чем в другие времена. Вместе с тем некоторые особенности современного человека имеют «сходство с неврозом» и могут быть определены как коллективный невроз. «Прежде всего это беспорядочное отношение к жизни» без долгосрочного планирования, что, по-видимому, связано с неопределенностью жизни после Второй мировой войны и создания атомной бомбы. «Вторым симптомом является фаталистическое восприятие жизни. Оно в свою очередь также возникло в результате последней войны» (Frankl, 1986, p. XXII). Теперь принято считать, что планировать свою жизнь невозможно.

Третий симптом — это коллективное мышление. «Человек предпочитает погрузиться в массы. В действительности он лишь тонет в массах; он отказывается от себя как от свободной и ответственной сущности» (Frankl, 1986, p. XXII). Далее следует четвертый симптом, фанатизм. «Если коллективист игнорирует собственную личность, фанатик игнорирует личность другого человека... Имеет значение лишь его собственное мнение... В конечном счете все эти четыре симптома берут свое начало из страха ответственности и бегства от свободы» (Frankl, 1986, pp. XXII-XXIII). Для преодоления коллективных неврозов требуется скорее психологическое просвещение и психогигиена, а не психотерапия.

Неврозы.Ноогенные неврозы и коллективные неврозы относятся к неврозам в широком значении термина. В более узком смысле невроз затрагивает преимущественно психическое измерение человека. «Невроз не является ноэтическим (умственным) или духовным заболеванием, или же заболеванием человека, касающимся лишь духовности. Более того, это всегда заболевание человека в его единстве и целостности» (Frankl, 1956, р. 125). Психологические комплексы, конфликты, травматические переживания являются скорее проявлениями, чем причинами невроза, который более тесно связан с дефектом развития структуры личности. Тревога есть общий фактор, хотя и не причина невроза; вместе с тем она поддерживает невротический круг. Базовым элементом является атиципаторная тревога. Транзиторный симптом или минутная неудача в функционировании могут оказаться в центре внимания. Возникает страх рецидива симптома, подкрепляющий этот симптом, формируется невротический круг, который включает предупреждающую тревогу. Существует два основных типа неврозов: тревожный невроз и обсессивный невроз.

Тревожный неврозвключает в себя нарушение функционирования вазомоторной системы, нарушение эндокринной функции или конституциональный элемент. Травматические переживания действуют как провоцирующие агенты за счет фокусирования внимания на симптомах, однако за невротической тревогой кроется экзистенциальная. Эта экзистенциальная тревога есть «страх смерти и одновременно страх жизни в целом» (Frankl, 1986, р. 180). Это результат ощущения вины перед жизнью из-за собственного нереализованного потенциала. Этот страх сосредоточивается на конкретном органе тела или концентрируется на конкретной символической ситуации в форме фобии. Пациентка, испытывающая страх открытых пространств, описывает свою тревогу как «чувство парения в воздухе», что соответствующим образом описывает и ее душевное состояние, выражением которого служит невроз (Frankl, 1986, р. 180). С экзистенциальной точки зрения невроз — это способ существования.

Обсессивный невроз,подобно всем другим неврозам, включает конституциональный фактор предрасположенности наряду с психогенным фактором. Однако имеется также экзистенциальный фактор, отражающий выбор или решение человека перейти к развернутому обсессивному неврозу. «Пациент не несет ответственности за свои навязчивые идеи», но «он, безусловно, ответствен за свое отношение к этим идеям» (Frankl, 1986, р. 188). Человек, страдающий обсессивным неврозом, не способен переносить неопределенность, напряжение между тем, что есть, и тем, что должно быть. Его мировоззрение характеризуется «стопроцентностью», или поиском абсолюта, стремлением к «абсолютной определенности в познании и решении» (Frankl, 1986, р. 191). В связи с невозможностью для такого человека достичь в жизни всего желаемого он концентрируется на конкретной области; но даже после этого человек может преуспеть «лишь частично... и всегда ценой своей естественности. Следовательно, все его стремления нечеловечны» (Frankl, 1986, р. 193).

Психозы.При неврозах симптомы и этиология носят психологический характер. При психозах — меланхолии и шизофрении — этиология физическая, а симптомы психологические.

Меланхолия, или эндогенный психоз, также включает психогенные и экзистенциальные аспекты, или «патопластический» фактор, который заключается в свободе формировать свою судьбу и определять собственное психическое отношение к болезни. Следовательно, «даже психоз в своей основе представляет собой проверку человека, человеческих качеств психотического пациента» (Frankl, 1986, р. 200). Рядом со свободой психического отношения идет ответственность. Тревога, присутствующая в меланхолии, имеет физиологическую основу, но это не объясняет тревоги или вины, которые вызываются преимущественно страхом смерти и совести, представляя собой способ существования или переживания. «Сознательная тревога может быть понята только... как тревога человека как такового: как экзистенциальная тревога»(Frankl, 1986, р. 201), а не с физиологической точки зрения. Хотя животное также может страдать от тревоги, психозы у людей включают основополагающий элемент человечности — экзистенциальность — помимо и прежде органического состояния.

При меланхолии физиологическая основа или «психофизическая недостаточность переживается уникальным для человека образом как напряжение между тем, что человек собой представляет, и тем, каким он должен быть», между «потребностью и возможностью реализации» (Frankl, 1986, р. 202). Эта недостаточность ощущается как неадекватность и проявляется в различных формах, вынося на поверхность страхи, ранее существовавшие в преморбидном состоянии: страхи неспособности заработать достаточно денег, невозможности достичь своих целей в жизни, страхи «Судного дня». Меланхолик «становится слепым к ценностям, свойственным его собственному бытию», а позднее и к внешним ценностям; вначале «он ощущает себя никчемным, а свою собственную жизнь бессмысленной» (Frankl, 1986, р. 204), а затем весь мир начинает видеться в таком же свете. Вина, возникающая вследствие чувства собственной недостаточности «из-за сильного экзистенциального напряжения, может возрасти до такой степени, что он начинает считать ее неискоренимой» (Frankl, 1986, р. 205). Жизнь, таким образом, обретает новое измерение.

При шизофрении феномены ощущения внешнего влияния, наблюдения извне или преследования являются формами «"переживания чистой объектности"... Страдающий шизофренией переживает себя как объект наблюдения или преследования со стороны других людей» (Frankl, 1986, pp. 208-209). Страдающие шизофренией переживают себя так, словно они трансформировались из субъекта в объект. «Эмпирическая пассивность» проявляется в речи больных шизофренией. «Страдающий шизофренией переживает себя как настолько ограниченного в своих человеческих качествах, что не может больше ощущать себя действительно "существующим"» (Frankl, 1986, р. 210). При этом затрагиваются как сознание, так и ответственность.

Терапевтический процесс.

Пациенты часто жалуются на проблемы, касающиеся смысла жизни, то есть философские или духовные проблемы. Эти проблемы могут быть признаком заболевания или невроза. Неврозы и психозы, включая органические психотические процессы, имеют экзистенциальный аспект, а также конституциональный и психогенный аспекты. Они затрагивают как свободу духовного отношения к конституциональным и психологическим факторам, так и способ существования. Следовательно, лечение должно быть более чем просто медицинским или психологическим; оно должно также рассматривать экзистенциальные аспекты.

Логотерапия направлена именно на эти проблемы. Слово logos имеет двойное значение «смысла» и «духовности». Логотерапия, таким образом, имеет дело с экзистенциальной и духовной природой человека.

Постановка диагноза

Правильный диагноз является первым шагом в психотерапии, причем очень важным. Любое эмоциональное нарушение или психическое заболевание включает физический, психологический и духовный факторы: «не существует чистых соматогенных, психогенных или ноогенных неврозов. Все неврозы смешанные, в каждом из них соматогенный, психогенный или ноогенный компонент выходит на передний план теоретического рассмотрения и соответственно терапевтических задач» (Frankl, 1956, см. предисловие). Цель диагностики — определить природу каждого фактора и выявить среди них первичный. Если первичным является физический фактор, это психоз; при первичности психологического фактора мы имеем дело с неврозом; первичность духовного фактора определяет ноогенный невроз.

Терапия затрагивает человека в целом и может включать физическое (или медицинское) вмешательство, психотерапию и логотерапию, параллельно или последовательно. «Логотерапия ставит целью не занять место существующей психотерапии, а лишь дополнить ее, формируя таким образом целостную картину человека, включая духовное измерение (Frankl, 1986, p. XVII). Она фокусируется на смыслах и ценностях. Психотерапия, «не уделяющая явного внимания ценностям», на том основании, «что всякая психотерапия так или иначе затрагивает ценности» (Frankl, 1986, p. XVII), не подходит для решения этих проблем.

Общая природа логотерапии

Если цель психоанализа — сделать бессознательное осознанным, а цель индивидуальной психологической терапии (по Адлеру) — заставить страдающего неврозом взять на себя ответственность за собственные симптомы, то цель логотерапии состоит в том, чтобы заставить человека сознательно принять ответственность за себя. «В связи с этим задача психотерапевта — выявить потенциал пациента, обнаружить его латентные ценности» (Frankl, 1986, р. 8). Логотерапия восполняет пробел в психотерапии; она «действует за пределами эдипова комплекса и комплекса неполноценности». Это «форма психотерапии, которая проникает за психическое заболевание невротика к его духовной борьбе» (Frankl, 1986, р. 11).

Философских и экзистенциальных, или духовных, проблем невозможно избежать, их нельзя также устранить путем сосредоточения на их патологических корнях или последствиях — физических или психологических.

«Необходимо встретиться с пациентом лицом к лицу, честно и открыто. Вместо того чтобы уклоняться от дискуссии, надо вступить в нее. Надо обсудить интересующие пациента вопросы на понятном ему языке. Пациент имеет право требовать, чтобы идеи, которые он выдвигает, были рассмотрены на философском уровне... Философский вопрос нельзя решить, сводя обсуждение к патологическим корням, из которых вопрос произрастает, или намекая на нездоровые последствия философских размышлений... Уже ради одной философской справедливости мы должны использовать то же самое оружие» (Frankl, 1986, pp. 11-12).

Психотерапия не способна решать философские вопросы. Мировоззрение страдающего неврозом может быть ложным, однако коррекция его входит скорее в задачи логотерапии, чем психотерапии. Если бы это мировоззрение было правильным, психотерапия была бы не нужна. Философские вопросы невозможно свести к психологическим терминам. «Психотерапия как таковая превышает свои полномочия, когда пытается решать философские вопросы... Логотерапия должна дополнитьпсихотерапию» (Frankl, 1986, р. 17).

Вместе с тем в реальной практике психотерапия и логотерапия не могут быть разделены, поскольку психологический и философский, или духовный, аспекты индивида неразрывно связаны и могут быть разделены лишь на уровне логики. Тем не менее в принципе они представляют различные сферы. Психотерапия раскрывает психологическую подоплеку идей, в то время как логотерапия обнаруживает изъяны в основах мировоззрения. У некоторых пациентов имеет смысл начинать с духовного уровня, даже если происхождение проблемы связано с низшими уровнями. У других пациентов логотерапия следует после психотерапии психозов или неврозов.