Посттравматические переживания, связанные с тяжелой болезнью и горем

Известие о тяжелой болезни относится к воздействию так называемых «невидимых стрессоров». Неприятное событие, связанное с собственной болезнью, вызывает крайне сильное стрессовое состояние. Человек, получивший диагноз тяжелой или неизлечимой болезни, испытывает сильнейший стресс. Диагноз рака или СПИДА звучит как приговор. Шансы на выживание представляются очень невысокими, хотя человек не может точно знать, сколько времени ему остается жить – такого рода болезни ставят человека перед фактом, что его будущее весьма ограничено.

Кризис, связанный с тяжелым заболеванием, имеет следующие характерные особенности: разрушение целостности образа «Я», физическую боль, переживание горя в связи с утратой здоровья, страх смерти, чувство безнадежности, потеря смысла жизни, вина перед близкими.

Как правило, спутницей тяжелого заболевания является хроническая физическая боль. Боль свидетельствует об утрате многих видов активности, которые раньше были доступны. Кроме утраты здоровья она может означать потерю работы, социальных контактов, сексуальных отношений и даже самоуважения. Каждый приступ боли напоминает, что жизнь уже никогда не войдет в прежнее русло.

Даже если тяжелая болезнь не сопровождается болью, в любом случае она приводит к возникновению чувства утраты, потери здоровья. Любые потери приводят к разрушению образа «Я», утрате понимания того, «кто я есть». Продолжение жизни необходимо для того, чтобы выяснить это. Но необходимость жить пугает и причиняет боль.

Другой чертой кризиса, связанного с тяжелой болезнью, является то, что события, вызвавшие его, находятся вне контроля человека. Независимо от того, может ли человек повлиять на событие или нет, кризис всегда переживается как событие, неподдающееся контролю.

Затруднительное положение, в котором оказался человек в ситуации тяжелого заболевания, связано с разрывом между устремлениями человека и его резко ограниченными возможностями – «разрыв между тем, чем человек является на самом деле, чем ему хотелось бы быть, и тем, чем он может быть». Вместе со здоровьем человек теряет прежние возможности реализации себя, утрачивает прежний смысл существования.

Одной из причин кризиса, связанного с тяжелой болезнью является крушение мифа о собственной исключительности. Человек знает, что с каждым может произойти несчастье, но в глубине души уверен, что с ним ничего этого не произойдет.

Человек, испытывающий кризис, связанный с тяжелым заболеванием, подвергается слишком высоким нагрузкам и его защитная система не выдерживает. Вместе со здоровьем человек теряет прежние возможности реализации себя, утрачивает прежний смысл бытия. Это приводит к возникновению чувства беспомощности, которое вызывает дальнейшую тревогу.

Когда привычные способы преодоления кризиса, связанного с тяжелой болезнью, оказываются недостаточными, включаются механизмы декомпенсации. Человек, узнавший о том, что он заболел тяжелым заболеванием, испытывает целую бурю сильных, неконтролируемых эмоций, таких, как ступор, страх, отчаяние.

Тревога, которая полностью охватывает человека, является фундаментальным компонентом кризиса. Высокий уровень тревожности окрашивает все суждения, заставляя верить пугающим мыслям.

Тоннельное мышление. Человеку, находящемуся в состоянии кризиса, намного труднее четко формулировать мысли и обсуждать проблемы. Сильные эмоции снижают способность к явному мышлению, приводят к рассеянности и потере концентрированности внимания. Мысли движутся только в одном направлении – «умственная жвачка».

Депрессия является эмоциональным состоянием, часто возникающим при кризисе, связанном с тяжелым заболеванием, поскольку он обязательно включает потерю. Признаками депрессии являются сниженный жизненный тонус; подавленное настроение, слезы; потеря интереса к внешнему миру; ощущение апатии и усталости; негативное отношение к себе и другим; мысли о самоубийстве.

Мысли и представлении играют важную роль в развитии депрессии. Тоскливые мысли появляются автоматически, на ум приходит только отрицательный опыт.

Гнев. Человек, заболевший тяжелой и неизлечимой болезнью, может испытывать гнев на судьбу, Бога, на других – здоровых людей. Для человека в состоянии гнева понимание чужой точки зрения практически невозможно.

Вина. Близкие больного часто бывают вынуждены вести ограниченную жизнь. Члены семьи поддерживают больного, а в случае смертельной болезни поддерживают умирающего в процессе его приближения к смерти. У самого заболевшего в связи с этим часто возникает чувство вины по отношению к близким. Это может создавать напряженность в семейных отношениях.

Человек, переживающий кризис, часто испытывает иррациональную вину, не соответствующую реальности. Чувство вины может возникать из чувства гнева.

Несмотря на личный характер горя, связанного с неизлечимой болезнью или потерей близкого человека, Э. Кюблер-Росс считает, что все люди, находящиеся в тяжелом горе, проходят следующие стадии переживания.

Шок – обычен в начальных стадиях, следующих за утратой. Чувство на этой стадии: оцепенение и неверие, реакция – плач, дрожь и т.п. Шок дает время, в которое требуется делать что-то конкретное. Тем самым шок имеет практическую ценность.

Отрицание – неприятие трудного факта, протест или злоба по отношению к смерти. Обычно в таких случаях говорят или думают: «нет, не я/ он/ она», «я не могу в это поверить» или «этого не могло случиться». Эта стадия смягчает шок. Без нее страх и горе были бы слишком тяжелыми. Поведение на этой стадии нерациональное, у людей часто сохраняется вера в то, что все вернется на круги своя.

На стадии отрицания люди, переживающие горе, могут иметь самые различные реакции нерационального поведения, например, они могут плакать, испытывать кошмары, искать умершего. Они испытывают физическое истощение, усталость, апатию, бессонницу, теряют идентичность (вдова – не жена).

Злоба – возникает тогда, когда стихает первый шок, появляется гнев, возмущение: «почему я?», «почему другие, старше меня, будут жить, а я должен умереть?». Иногда люди испытывают это чувство по отношению к умершему человеку: «как он мог сделать это?» или по отношению к себе: «если бы я только не сказал (не сделал) того в тот день, когда он умер». Часто злоба сопровождается чувством вины. Гнев может быть направлен даже на нейтральный объект, например, на врачей, психологов и др.

Торг или сделка – больше относится к тем случаям, когда человек при смерти или его близкие надеются, что каким-то образом, при условии, что они будут делать что-то особенное, например, больше молиться, соблюдать диету перестанут ругаться с детьми, не будут ходить на футбол и пр., изменится диагноз. Они обещают стать лучше, жить лучше, если им дадут больше времени. Эта стадия обусловлена чувством вины или страха.

Депрессия – становится уже невозможно отрицать реальность случившегося. Больной слабеет и видит это: «да, я умираю» или «он/ она умирает». Протеста больше нет, есть слабость и горе, сожаление о своих плохих поступках, огорчениях, причиненных другим. Возможны попытки исправить что-то.

Принятие – относится к тому, что человек смирился с фактом утраты и может продолжать свою жизнь, не забывая умершего, но уже не сокрушаясь, не горюя, или человек смиряется со своим возможным концом: «теперь уже скоро и пусть будет». Утрата уже не воспринимается как трагедия, возможно появление новых увлечений, новых знакомств и т.п. Это период спокойствия, принятия. Это не состояние счастья, но и несчастья тоже нет.

Процесс переживания горя имеет большие индивидуальные различия. Он может идти как бы по кругу, и некоторые люди переходят от шока к принятию. Возможно непоследовательное прохождение этих стадий.

Правильнее было бы рассматривать переживание горя не как прямую линию, а как циклический процесс, который предполагает продвижение через различные стадии, которые люди могут проходить снова и снова. Например, если они услышат любимую музыку или случайно увидят фотографию, горе может переживаться вновь, несмотря на время, прошедшее с тех пор.

Одно из объяснений, почему люди испытывают сильные эмоции после тяжелой утраты, дает психодинамическая модель (З. Фрейд и его последователи), которая является одной из самых влиятельных в развитии терапии тяжелой утраты. Согласно З. Фрейду, формирование первых и наиболее важных отношений происходит в первые годы жизни индивида, когда возникает привязанность к людям, чаще всего к родителям, которые обеспечивают уход и заботу. Позднее человек тратит свою эмоциональную и физическую энергию на попытки найти еще кого-то, кто может его понять, дать ему то, чего ему не хватало в детстве, установить отношения. Поэтому, когда умирает кто-то близкий, особенно, если в отношениях был конфликт, человек чувствует себя обездоленным. В эмоциональном смысле он чувствует, что «отрезали» как бы часть его.

Большинство людей проходит через горе, не испытывая непреодолимых трудностей с переживанием утраты. Они переживают элементы процесса, выделенные Э. Кюблер-Росс, хотя необязательно в таком же порядке. В нормальном ходе переживания горя люди не впадают в депрессию, не становятся дезорганизованными. Они способны интегрировать пережитое в свою жизнь.

Нрмальная модель переживания горя и скорби, следующих за тяжелой утратой (Крайтэк)

* - симптомы, продолжающиеся некоторое время

От смерти до двух недель

Шок: различные симптомы, слезы и всхлипывания*, глубокие вздохи, сильная физическая и душевная боль, стеснение в груди и горле.

Оцепенение: чувство потери личности, чувства одиночества, потерянности, нерешительность*, нерациональное поведение, отчуждение или привязанность.

Отрицание: «это неправда», ожидание возвращения, постоянные напоминания, возможность галлюцинаций, вероятность услышать голос умершего.

От одного до трех месяцев

Тоска: страдание, всхлипы, томление, острая эмоциональная боль, симптомы различных болезней, ночные кошмары, нарушение сна, предельная усталость*, неспособность к концентрации*, бесцельная деятельность, отсутствие интереса к чему-либо, чувство, что умерший рядом, идеализация умершего.

Поиски: беспокойство, попытки «заполнить пространство», фрустрация, отсутствие удовольствия от чего-либо, предельная потерянность, прогулки по магазинам, чрезмерные траты, противостояние сонливости, отчуждение.

Тревога: чувство безнадежности*, страхи* (часто нерациональные), необычная зависимость.

Злоба (часто подавленная): боль воспринимается как несправедливость, зависть к другим, избегание людей, злоба, направленная на все, раздражительность («другие делают все неправильно»), обида на умершего.

Вина: самообвинения*, религиозные сомнения и вина*.

Одиночество: чувство отверженности, потеря опыта совместной деятельности.

От трех до девяти месяцев

Депрессия: наличие психодинамических компонентов (потеря, отчаяние, тревога, угрызения совести, чувство вины, подавленность), обострение существующих проблем с личностью.

Апатия: отсутствие воли, агрессии, злости, бесцельность, нерешительность, отрицание всех чувств, отказ от помощи друзей, игнорирование собственных потребностей, безразличие, агрессивные отказы.

Потеря личности: потеря супружеского или социального статуса, потеря сексуального чувства, зависимость или независимость.

Смягчение: обретение себя вновь, выполнение работы горя, нахождение смысла в потере, в происшедшем, обретение радости в воспоминаниях, празднование годовщин.

Стигма: социальная изоляция, потеря друзей, избегание семейных пар.

От года-двух и более

Принятие: утрата больше не воспринимается как тяжелая потеря, более счастливые воспоминания и разговоры об умершем, освоение новых условий, возобновление интереса к работе.

Заживание: перестраивание образа жизни, приобретение нового статуса, появление новых увлечений, интересов, друзей, возможность нового супружества, поиск случаев быть полезным, зрелость, сопереживание, углубленная религиозная вера, вновь обретенное равновесие, более продуктивное одиночество.

На переживание патологического горя указывают следующие факторы:

- отсутствие горя игнорирование или неприятие факта смерти, онемение чувств;

- подавленное горе – стресс проявляется в физических симптомах;

- отсроченное горе – может возникнуть через месяцы или даже годы после смерти близкого;

- искаженное горе – крайнее чувство злобы или вины, в то время как другие чувства подавлены;

- затянувшееся или хроническое горе – острое страдание, затянувшееся на многие недели, месяцы, годы. Возможно отрицание реальности утраты. Например, королева Виктория после смерти своего супруга принца Альберта в течение 10 лет ежедневно ставила по утрам бритвенный прибор, приготавливала одежду для него. Она перестала участвовать в общественной жизни, не позволяла упоминать о нем как об умершем.

Выделим другие факторы, которые должны привлечь внимание к тому, что процесс горевания идет не так, как должно идти:

- отказывается выбросить личные вещи умершего;

- говорит об утрате, как будто это произошло вчера;

- обнаруживает физические симптомы, подобные тем, которые были у умершего человека;

- находится в депрессии, сопряженной с острым чувством вины и низкой самооценкой;

- перенимает черты характера умершего;

- реагирует сильным горем в ответ на чью-то утрату;

- предпринимает радикальные изменения сразу после смерти близкого человека.

Факторы, влияющие на процесс горя:

Характер смерти: внезапность или неожиданность (например, смерть в результате катастрофы или сердечного приступа).

Неестественная смерть: в результате насилия или преждевременная смерть.

Неуверенность в смерти: отсутствие тела умершего не позволяет воспринимать смерть как утрату.

Возможность предотвращения смерти: переживающий считает, что мог бы ее предотвратить.

Продолжительность: крайне долгий или исключительно короткий период болезни ведет к плохому исходу для горюющего.

Остановимся на такой характеристике смерти как ее внезапность. Внезапную смерть вызывают сердечный приступ, различные катастрофы, стихийные бедствия, суицид и пр. Внезапность всегда является причиной шока и вопросов: «почему это произошло», «как это случилось». Первые мысли: «этого не может быть», «я не могу в это поверить». Если они сохраняются спустя неделю после происшествия, это значит, что шок очень сильный.

Человек, столкнувшийся с внезапной смертью, может испытывать следующие чувства:

вины: «если бы я сделал что-то (или не сделал что-то), этого бы не произошло;

беспомощности: контроль и порядок жизни ставятся под сомнение;

гнева: потребность на кого-то возложить вину за смерть, желание воздаяния и мести, чувство незаконченности, потребность в понимании, почему это случилось (стремление вернуть контроль над ситуацией).

В случае внезапной смерти известны следующие виды помощи:

- оказание помощи на месте происшествия;

- настойчивое предложение помощи;

- возможность обеспечения доступа к телу. Многие думают, что если тело изуродовано, его не следует показывать родственникам. Однако, даже если это и так, то вид тела помогает начаться процессу переживания горя. Другими словами, родственникам нужно помочь сфокусироваться на факте смерти, а не на обстоятельствах смерти;

- использование слов «смерть», «умирание»;

- неограниченное общение.

Другие факторы, которые четко связаны с плохим исходом для горюющего:

- двойственность по отношению к утерянным связям. Часто смешанные чувства к умершему могут привести к чувствам вины, злобы, самообвинения;

- крайняя зависимость от умершего;

- тесная эмоциональная связь, что может привести к чувству потери себя, своей личности;

- дальнейшие утраты, следующие за первичной утратой умершего;

- незаконченные дела между умершим и потерявшим его;

- психологические или психические проблемы перед утратой, которые могут подорвать и без того слабую способность человека справиться со стрессом;

- заданность определенной роли в семье (например, «папа сильный, он не плачет») может перейти в конфликт между чувствами человека и ожиданиями других;

- многочисленные утраты.

Если человек тоскует по умершему спустя четыре недели после его смерти, испытывает сильное желание умереть, относится к низкому социально-экономическому классу, имеет высокий уровень злобы или самообвинения – эти факты должны обратить на себя внимание близких или специалистов. Кроме того, следует учитывать индивидуальное развитие человека, уровень его зрелости, интеллигентности.

При установлении отношений с теми, кто переживает горе, следует учитывать некоторые условия. Люди, переживающие горе, становятся уязвимы в результате утраты, и их нужно оберегать от дальнейших потерь, стараясь облегчить боль. Многие чувствуют себя неловко при виде чужого горя. При этом горюющие нуждаются во внимании и сочувствии дружелюбного человека. Неспособные контролировать проявления своего горя на публике, они иногда могут чувствовать себя униженными и нуждаются в терпеливом принятии.

Цели консультации тяжелой утраты сложны, начиная с утешения и поддержки и заканчивая постановкой человека лицом к лицу со сложными и болезненными проблемами, если он хочет их разрешить.

При консультировании нужно обращать внимание на следующие ключевые моменты:

- слушать, принимая, а не осуждая. Человек горюет так, как он сам хочет. Нет правильного и неправильного способа переживания горя;

- сделать так, чтобы человеку стало ясно, что есть искреннее желание ему помочь выразить свое горе. Для этого используются навыки доброжелательного открытого слушания;

- принимать чувства и страхи человека серьезно;

- быть готовым к тому, что переживающий горе будет злиться на консультанта и не принимать злобу и агрессию на свой счет;

- дать надежду, ободрять тем, что, несмотря на болезненность испытания, люди все же оправляются от горя;

- соблюдать уместную дистанцию, не позволять запутывать себя в проблемах человека так, чтобы стало невозможным сохранять позицию помогающего.

Для того, чтобы горюющий мог выразить свои чувства, мысли и действия следует:

- побуждать его к разговору об умершем и выражению чувств, для этого следует упоминать его имя, расспрашивать об их совместной жизни, рассматривать фотографии;

- быть реалистичным: желание немедленно устранить боль – невозможно;

- вызывать человека на повторение истории о смерти; повторение и проговаривание являются естественными способами справиться с горем;

- дать информацию о том, что «нормально» в состоянии горя, например, соматические симптомы, нарушения сна, плохой аппетит и т.п.

Особую проблему представляет помощь ребенку, переживающему горе. Взрослые часто испытывают растерянность и замешательство, не зная, как и чем помочь ребенку в этой ситуации, как вести себя по отношению к ребенку, потерявшему кого-то из близких, каким образом и насколько остро ребенок переживает потерю.

Самое сложное для взрослого – это сообщить ребенку о смерти близкого. Лучше всего, если это сделает кто-то из родных. Если это невозможно, то сообщить должен тот взрослый, которого ребенок хорошо знает и которому он доверяет. В этот момент очень важно прикасаться к ребенку: взять его руки в свои, обнять, если возможно, взять его на руки. Это позволяет ребенку почувствовать, что его по-прежнему любят и что он не будет отвергнут.

Ребенок может демонстрировать вспышку гнева по отношению к взрослому, сообщившему печальное известие. Но в этот момент нельзя уговаривать ребенка взять себя в руки, так это может исказить процесс переживания горя.

Дети более старшего возраста предпочитают в этот момент одиночество. Это поведение является естественным и выступает своеобразной психотерапией.

Важно, чтобы ребенок мог выразить горе вместе со всеми, он должен быть включен в переживания всей семьи. Не следует делать вид, что ничего не случилось и жизнь идет своим чередом, ведь требуется время, чтобы привыкнуть жить без умершего человека. Это не уменьшает эмоционального потрясения и не гарантирует от неожиданных и трагических реакций, но позволяет предотвратить возникновение глубоких страхов, которые могут привести к тяжелым психологическим проблемам через много лет. В это время детям требуется поддержка, демонстрация любви и заботы (готовить еду, стелить пастель и т.п.). Не нужно в этот период взваливать на ребенка несвойственные ему взрослые обязанности («Ты теперь мужчина, не огорчай маму своими слезами»), в тоже время не следует его изолировать от семейных забот.

Период острого переживания горя у ребенка обычно короче, чем у взрослого (слезы часто сменяются смехом), но при столкновении с новыми жизненными ситуациями потеря становится наиболее острой: «В первый день в школе я увидел, что все пришли с мамами, и только я пришел с папой». Важно помнить, что ребенку нельзя как сдерживать слезы, так и заставлять его плакать, если он не хочет. Следует учитывать, что дети знают, что сразу после трагедии правомерно любое проявление чувств. По прошествии времени на смену могут прийти такие явления, как энурез, заикание, сонливость или бессонница, отказ от пищи, ребенок может начать грызть ногти и т.п.

Для того, чтобы снять агрессивное поведение маленьким детям можно давать различные коробки, ящики, баллоны, бумагу, которые разрешается мять, ломать, крушить. Детям постарше – поручать физическую работу, требующую значительных усилий, или длительные прогулки пешком или на велосипеде.

В качестве тревожных симптомов, которые свидетельствуют о затруднениях в переживании горя и должны насторожить взрослых, можно выделить:

- длительное неуправляемое поведение, острая чувствительность к разлуке, полное отсутствие каких-либо проявлений чувств;

- анорексия, бессонница и галлюцинации (чаще всего встречаются у подростков), депрессия (у подростков это может быть загнанным внутрь гневом);

- отсроченное переживание горя, слишком затянувшееся или необычное беспокойство, полное отсутствие переживаний.

Если ребенок не принимает помощь родителей или близких родственников или они в силах помочь, следует обращаться за помощью к психологу, психотерапевту.