Отечественные методы нейропсихологического обследования детей

//-- 19.2.1. Общие положения --//
Нейропсихологическое исследование нарушений психических функций, изменения их развития в результате различных повреждений мозга, в силу своей уникальности и специфики, дает богатый материал для понимания как структурного состава психических функций, динамики их изменений в разные возрастные периоды, так и связи этих функций с отдельными зонами мозга и интегративной работой мозга.
Л. С. Выготский, рассматривая разные варианты диагностики, выделяет основные ее виды.

1. Нормативная возрастная диагностика – выяснение с помощью возрастных норм данного состояния развития, характеризуемого как со стороны созревшего, так и несозревшего процесса.
2. Клиническая диагностика – диагностика, стремящаяся к определению внутреннего состояния развития, обнаруживающегося во внешних признаках.
3. Симптоматическая диагностика – изучение симптомокомплексов детского развития как внешних признаков.

Он полагает, что наиболее адекватной для работы с детьми является научная диагностика, основной принцип которой заключается в переходе от симптоматической к клинической (Выготский Л. С., 1984).
Последнему принципу полностью удовлетворяет нейропсихологическая диагностика, разработанная в рамках теории системной динамической локализации высших психических функций А. Р. Лурия, в ходе которой устанавливается взаимосвязь симптомокомплексов с порождающей их причиной.
Можно выделить два варианта интерпретации данных нейропсихологической диагностики при тестировании детей – прямой, связанный с проведением синдромного анализа получаемых в обследовании результатов, и сравнительный, связанный с сопоставлением полученных результатов и возрастных нормативов выполнения заданий.
Первый из них предполагает проведение общего нейропсихологического обследования детей и выявление характера конкретных нарушений психических функций при определенной локализации мозгового поражения. Выпадение того или иного звена психической функции, в этом случае, дает представление о том, какие психические процессы обусловлены работой пораженного участка мозга в соответствующем возрасте. Этот вариант диагностики направлен в первую очередь на описание нейропсихологических синдромов, симптомокомплексов, характерных для повреждения или дисфункции тех или иных участков мозга в разные возрастные периоды, на поиск нейропсихологического фактора, характеризующего наличие конкретного повреждения мозга и первичное расстройство того или иного психического процесса.
Такой методологический подход был многократно апробирован на взрослых и позволил получить огромное количество экспериментальных фактов о связи работы отдельных участков мозга с теми или иными психическими процессами, об интегративном принципе работы ряда мозговых структур при обеспечении целостных форм психической активности – психической деятельности, поведения.
В то же время результаты различных исследований показали, что одинаковые по локализации поражения у взрослого и ребенка часто сопровождаются несходными по внешнему проявлению нарушениями, а одинаковые по проявлению нарушения могут возникать при поражении разных участков мозга у взрослого и ребенка.
Однако накопление клинического материала и использование нейропсихологического подхода позволили, с одной стороны, раскрыть особенности нарушения психических процессов при поражении различных мозговых структур не только у взрослых, но и у детей и, с другой – приблизиться к пониманию механизмов, лежащих в основе неодинакового проявления этих изменений на разных этапах онтогенеза (Симерницкая Э. Г., 1985).
Стало понятно, что особое значение для интерпретации результатов обследования и понимания механизмов, лежащих в основе психических процессов у детей, приобретает сравнительный метод анализа данных нейропсихологического тестирования. Он предполагает сравнение результатов обследования:

а) конкретного ребенка и соответствующей возрастной группы;
б) полученных у детей разных возрастных групп;
в) ребенка и взрослого человека.

В первом случае применяемый сравнительный анализ позволяет сделать заключение о состоянии психических функций у конкретного ребенка в соответствии с возрастной нормой.
Во втором случае – сделать выводы о возрастной динамике изменений, как в структуре психических функций, так и в функциональных возможностях различных участков мозга.
В третьем случае анализ различий в продуктивности и качестве выполнения однотипных заданий между взрослым и ребенком позволяет выяснить вопрос о степени сформированности и специфике формирования тех или иных психических процессов.
При локальных поражениях мозга сравнение расстройств, возникающих при одной локализации мозгового поражения в разные возрастные периоды, дает возможность понять, вовлекается ли данный участок мозга в обеспечение психической функции в данный возрастной период, а если вовлекается, то в какой степени и в каком качестве.
В случае отсутствия локальных поражений сравнительный метод позволяет обнаружить тонкие отклонения в формировании психических функций и мозга ребенка, связанные, например, с минимальными дисфункциями.
С методологической точки зрения описанная выше картина нарушений психических функций в разные возрастные периоды и отличие этих нарушений от нарушений у взрослых людей связана со становлением нейрофизиологических и психических функциональных систем. Структура и функции этих систем различны у взрослого и ребенка. Динамика их развития у детей связана сначала с генерализованным, а затем все более дифференцированным, локальным вовлечением в работу различных участков мозга (нейрофизиологические системы).
Это, в свою очередь, отражается на содержании и продуктивности работы психических функциональных систем, динамика развития которых идет по пути все более усложняющегося синтеза отдельных психических свойств и качеств в целостные единицы. Происходит переход от развернутых форм осуществления психических функций к свернутым, от фиксации на частных характеристиках к использованию обобщенных свойств. Это, в свою очередь, предполагает разные типы организации функциональных систем, иной характер внутри– и межсистемных связей у взрослого и ребенка, у детей в разные периоды возрастного развития.
//-- 19.2.2. Клиническая диагностика --//
Следует выделить некоторые закономерности проявления нейропсихологических симптомов и синдромов при ранних очаговых органических поражениях головного мозга, которые необходимо учитывать при нейропсихологической диагностике.
Спецификой проявления опухолей мозга в детском возрасте является то, что они, по сравнению с размерами таких же опухолей у взрослого, характеризуются непропорционально большим размером по отношению к объему и весу мозга ребенка. Опухоль занимает большую территорию и может охватывать две или три смежные доли. В связи с этим оценку локализации приходится соотносить либо с исходным местом роста опухоли, либо с зоной ее преимущественной локализации.
Клинико-психологические проявления очаговых поражений головного мозга у детей младше 10 лет, особенно в дошкольном возрасте, слабо выражены, а нередко вообще могут отсутствовать. В раннем возрасте встречаются случаи, когда даже довольно обширные повреждения мозга не вызывают серьезной дезорганизации поведения и не сопровождаются выраженной неврологической симптоматикой.
Возникающие нарушения психической деятельности обычно в сравнительно короткие сроки подвергаются обратному развитию. В наибольшей мере это характерно для острых повреждений головного мозга, например, при черепно-мозговой травме. При хронической органической патологии мозга компенсаторные перестройки реализуются значительно слабее (например, при нейроинфекциях).
Локализация мозгового повреждения влияет на выраженность клинических проявлений у детей. При поражениях коры и левополушарных структур (у праворуких) она меньше, а при поражении субкортикальных и правополушарных структур значительно выше. В последних случаях симптоматика нарушений в значительной степени схожа с той, которая наблюдается у взрослых.
Различия в симптоматике, возникающие между детьми и взрослыми, меняются с возрастом и по-разному проявляются при поражениях левого и правого полушарий. В случае левого полушария с уменьшением возраста ребенка симптоматика становится менее выраженной и нетипичной. В случае правого полушария – симптоматика проявляется тем грубее, чем младше ребенок.
Наличие резидуальных проявлений повреждения головного мозга (в первую очередь наиболее поздно созревающих, ассоциативных отделов) у детей может приводить к отставленному эффекту в проявлении расстройств психических функций. Они возникают в полной мере в том возрасте, когда у здоровых детей эти зоны мозга начинают активно включаться в работу (обычно в школьном возрасте).
Перечисленные закономерности выпадения и восстановления церебральных функций в детском возрасте вносят определенную специфику в нейропсихологическую диагностику и трактовку полученных данных. При острых мозговых повреждениях (кровоизлияния, опухоли, травмы) вышеописанный атипизм выражен слабее и позволяет опираться на те принципы и закономерности, которые выявлены экспериментально на взрослых больных (Вассерман Л. И. и др., 1997; Семенович А. В., 2003; Симерницкая Э. Г., 1985).
//-- 19.2.3. Нейропсихологическая диагностика индивидуальных различий психического развития детей --//
Этот вид диагностики связан с выявлением индивидуальных особенностей психического развития детей, обусловленных индивидуальной спецификой их мозговой организации, и направлен на получение данных, позволяющих осуществлять индивидуальный подход к ребенку в процессе обучения.
В этом случае на первый план выступают такие методы обследования, которые ориентированы на выявление многофакторного состава синдромов (метасиндромов), характеризующих степень сформированности психических функций и степень зрелости их мозговой основы. Это позволяет оценить:

• степень сформированности психических функций ребенка и провести анализ вклада различных отделов мозга в текущее состояние психических функций;
• динамику формирования психических функций и провести анализ более активного или менее активного участия различных отделов мозга в обеспечении психических функций на конкретном этапе возрастного развития. nbsp; Модификации, как правило, были связаны с необходимостью учета детского возраста.
Существует ряд требований к методикам, используемым в работе с детьми. В частности:

• в них должна учитываться возрастная доступность процедуры тестирования. В каждом конкретном случае набор заданий, предъявляемых ребенку, должен соответствовать его «умственному возрасту», а их выполнение в минимальной степени зависеть от интеллектуальных возможностей ребенка;
• задания, включаемые в обследование, должны охватывать основные категории высших психических функций, но при этом продолжительность обследования должна быть краткой, доступной ребенку;
• необходимо наличие возрастных нормативов выполнения заданий.

А. Н. Корнев (1997) отмечает, что при подборе методик следует соблюдать следующее правило: нужно использовать такие задания, которые доступны для выполнения не менее чем 75 % детей предыдущей (по отношению к «умственному возрасту» обследуемого) возрастной группы. Например, если с заданием справляются 75 % детей 6 лет, то использовать его уместно применительно к детям 7 лет и старше.
Отечественные методики нейропсихологического обследования детей можно разделить на две основные группы:

1) методики общего нейропсихологического обследования;
2) методики экспресс-диагностики.

Методики общего нейропсихологического обследования включают задания, направленные на анализ состояния разных психических функций, и адаптированы к детскому возрасту.

Разные варианты таких методик, в том числе включающие альбомы со стимульным материалом, подготовили: Ахутина Т. В., Пылаева Н. М., 2003; Глозман Ж. М. и др., 2006; Корнев А. Н., 1997; Марковская И. Ф., 1993; Семенович А. В. и др., 1998; Цветковой Л. С., 1997; Фотекова Т. А., Ахутина Т. В., 2002; Шкловский В. М. и др., 2006, и др.
Методики экспресс-диагностики предполагают относительно кратковременную процедуру обследования той или иной психической функции. Чаще всего в них включаются задания, направленные на исследования памяти, которая рассматривается как интегративная функция, имеющая тесные межфункциональные связи с другими психическими функциями. Это позволяет при ее обследовании составить представление и о состоянии целого ряда других психических процессов.
К экспресс-методикам можно отнести методику «Лурия-90» (Симерницкая Э. Г., 1991), «Диакор» (Микадзе Ю. В., Корсакова Н. К., 1994).
Имеются также методики исследования уровня развития ребенка на ранних этапах онтогенеза с указанием возрастных нормативов (Скворцов И. А. и др., 2002).