F52.2. Недостаточность генитальной реакции

У мужчин основная проблема заключается в рас­стройстве (дисфункции) эрекции, т. е. затруднениях в на­ступлении или поддержании эрекции, достаточной для проведения удовлетворительного полового акта. Если в некоторых случаях эрекция возникает нормально, на­пример, при мастурбации, во время сна или с другим партнером, то причина нарушения скорее всего является психогенной. В других случаях правильная диагностика расстройства (дисфункции) эрекции неорганической при­роды зависит от специальных исследований или реакции на психотерапию.

Диагностические критерии.

У мужчин при попытке сексуального контакта не воз­никает достаточная для совершения полового акта эрек­ция, причем нарушение эрекционной функции происходит в одном из следующих вариантов:

а) эрекция возникает на ранних стадиях сексуального контакта, исчезая частично или полностью при по­пытке совершения полового акта (до наступления эякуляции);

б) эрекция возникает лишь вне ситуации полового акта;

в) возникающая эрекция неполная (частичная) и недо­статочная для проведения коитуса;

г) эрекция отсутствует полностью.

Включается:

- психогенная импотенция.

Исключается (к данной рубрике не относится):

- импотенция органического происхождения (N48.4).

У женщин основная проблема заключается в сухости влагалища или отсутствии его увлажнения (любрикации). Причина может быть психогенной или органической (на­пример, инфекционной), либо речь идет об эстрогенной дифицитарности (например, после наступления менопаузы). Женщины редко жалуются на первичную вагинальную су­хость, если только она не выступает как симптом эстроген­ной недостаточности в постменопаузе.

Диагностические критерии;

- нарушение генитальных реакций (отсутствие физио­логических признаков полового возбуждения) про­является в одном из следующих вариантов:

а) любрикация отсутствует во всех соответствующих ситуациях;

б) любрикация может появиться вначале, оказываясь недостаточной для обеспечения субъективно при­ятных введения полового члена и/ или фрикций;

в) любрикация происходит нормально лишь в некото­рых ситуациях (например, с определенным партне­ром, при мастурбации, вне полового акта).

Включается:

- расстройство полового возбуждения у женщин.

К. Имелинский (1986) относит данный вид нарушений к расстройствам комплекса сексуальной готовности, т. е. физиологического обеспечения готовности женщины к коитусу. При этом недостаточное увлажнение влагалища и расслабление его мышц затрудняют интроитус и весь ход полового акта. Чаще всего расстройства комплекса сексуальной готовности возникают как следствие «не­приятия» партнера и отсутствия желания близости с ним либо недостаточного сексуального возбуждения в случа­ях неадекватной или слишком кратковременной стимуля-

ции со стороны партнера, генерализованного снижения (отсутствия) либидо, а также при неблагоприятной си­туации, вызывающей у женщины различные опасения.

Расстройства комплекса сексуальной готовности в период проведения полового акта проявляются обычно прекращением выделения вагинального секрета, что экви­валентно утрате эрекции у мужчины во время коитальных фрикций до эякуляции. Появляющаяся при этом сухость слизистой оболочки влагалища затрудняет фрикционные движения, которые сопровождаются сильным трением и вызывают болезненные ощущения как у женщины, так и. у мужчины. Это расстройство связано с преобладанием процессов торможения над сексуальным возбуждением. Оно наблюдается в ситуациях, связанных с переживанием страха перед нежелательной беременностью; при затянув­шемся коитусе, во время которого женщина, несмотря на свое стремление, так и не достигла оргазма; при неадек­ватной сексуальной стимуляции со стороны партнера во время полового акта; иногда после произошедшего у жен­щины оргазма, если мужчина продолжает половое сно­шение. Частота расстройства генитальной реакции у жен­щин обычно недооценивается. По данным опроса NHSLS (1994), 19 % женщин отметили у себя проблемы с увлажне­нием влагалища.

Подавляющее число случаев обращения за сексоло­гической помощью в связи с недостаточностью или от­сутствием генитальной реакции приходится на мужчин. Нарушения эрекции - наиболее распространенная муж­ская сексуальная дисфункция. Частота расстройств эрек­ции увеличивается с возрастом, составляя 5 - 8 % у моло­дых мужчин и достигая 75 - 80 % к 80 годам (У. Мастерс, В. Джонсон, 1966, 1979; И. Голдстейн, 1985; К. Штарке, В. Фридрих, 1991 и др.). При изучении старения мужчин в штате Массачусетс (MMAS) 1709 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет были подвергнуты мультидисциплинарному анкетированию. Из общего количества опрошенных 1290 человек полностью ответили на все вопросы, ка­сающиеся их половой жизни. Были получены следующие данные о распространенности эрекционных дисфункций в среднем и пожилом возрасте: минимальные нарушения эрекции - 17 %; умеренные нарушения - 25 % и полная

импотенция - 10 %. (N. Feldman, I. Goldstein, 1994). При­чины дисфункций эрекции весьма многочисленны и свя­заны с нарушениями различных систем, обеспечивающих генитальные реакции (психической сферы, нервной, эн­докринной, мочеполовой, сосудистой) или их сочетани­ем. Органические (биологические) факторы в этиологии эрекционных дисфункций, по различным оценкам, со­ставляют от 20-25 % до 50-60 %, причем их удельный вес заметно возрастает у мужчин старше 40 - 45 лет (И. Голдстейн, 1985; Э. Уэспес, 1989; Г. Каплан, Б. Сэдок, 1996).

I. Органические этиологические факторы эректильных дисфункций:

1. Сосудистая патология:

а) Артериальная (поражения в аорто-подвздошной зоне и в бассейне внутренних половых артерий):

- атеросклеротические поражения артерий;

- посттравматические повреждения артерий мало­го таза (как правило, возникают после перелома костей таза);

- ятрогенные повреждения артерий (при хирурги­ческих операциях на органах малого таза, бифур­кации аорты, последствия лучевой терапии рака простаты либо прямой кишки;

- врожденные аномалии артериального русла ге­ниталий (дисплазии артерий, артериовенозные фистулы).

б) Венозная:

- кавернозно-венозная идиопатическая недоста­точность;

- врожденные аномалии венозного оттока;

- приобретенные нетравматические аномалии веноз­ного оттока (например, при болезни Пейрони);

- посттравматическая венозная недостаточность (кавернозо-спонгиозные и артериовенозные фистулы).

в) Сочетанная артериовенозная патология.

2. Неврологическая патология:

а) Церебральные нарушения (повреждения лимбической системы и височной области в результате травмы, аневризмы или ангиомы):

- височная эпилепсия, болезнь Паркинсона;

- опухоли и сосудистые поражения головного мозга.

б) Спинномозговые нарушения (повреждения и травмы спинного мозга):

- поражения ствола мозга в результате БАС, сирингомиелии, рассеянного склероза, позднего нейросифилиса («спинной сухотки»), арахноиди­та, абсцесса спинного мозга, тромбоза спинальной артерии, грыжи межпозвоночного диска, миелита и опухолей спинного мозга.

в) Экстраспинальные нарушения (каудиты, плек­ситы, невриты, периферические нейропатии при сахарном диабете, опухолевые процессы, вызы­вающие повреждение нервов, участвующих в ме­ханизмах эрекции):

- травматические (при переломах костей таза) и ятро­генные (при урологических операциях и операциях на нижних отделах кишечника), повреждения пери­ферических нервных путей эрекционного рефлекса.

3. Эндокринная патология:

- гипоталамо-гипофизарная недостаточность в ре­зультате идиопатических нарушений, общесома­тических заболеваний (туберкулез, саркоидоз), травм и кист головного мозга;

- гормонально активные опухоли гипофиза (пролактинсекретирующая аденома);

- гиперэстрогения при эстроген-секретирующих опухолях или проведении противоопухолевой те­рапии, при алкогольном циррозе печени;

- врожденные тестикулярные нарушения (тестикулярная агенезия, билатеральный крипторхизм, синдром Клайнфелтера);

- приобретенные тестикулярные нарушения (по­следствия паротитного либо бактериального орхита, травмы яичек);

- возрастная инволюция - вызывает нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-тестикулы;

- опухоли надпочечников;

- общие эндокринопатии (сахарный диабет, акроме­галия, гипотиреоз, гипертиреоз, гиперкортицизм.

4. Патология мочеполовой системы:

- пороки развития, опухоли и травматические по­вреждения половых органов;

- заболевания мочеполовых органов (острый и хро­нический кавернит, болезнь Пейрони и др.);

- фиброз и склероз кавернозной ткани разной этиологии (травмы, ранения, перенесенные вос­паления, последствия частых и длительных интракавернозных инъекций);

- заболевания почек с симптомами хронической почечной недостаточности.

5. Токсические влияния:

- злоупотребление алкоголем и прием наркотиков (препараты конопли, опиаты); табакокурение;

- отравления свинцом, гербицидами и т. п.

6. Осложнения фармакотерапии.

Негативно влияют на эректильную функцию:

а) психотропные препараты: аминазин, тизерцин, трифтазин, галоперидол, сульпирид, мелипрамин, амитриптилин, кломипрамин, элениум, реланиум, антелепсин, препараты лития и др.;

б) гипотензивные средства: клофелин, резерпин, анаприлин, атенолол, каптоприл, антагонисты кальция;

в) антиаритмические препараты: ритмодан, амиодарон, пульснорма;

г) антиандрогены: ципротерона ацетат, проскар;

д) диуретики: спиронолактон, гипотиазид;

е) ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин, диклофенак, бруфен;

ж) антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, супрастин;

з) блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов же­лудка: циметидин, гистак;

и) прочие препараты: фенобарбитал, метронидазол, дигоксин, противопаркинсонические сред­ства (артан, тремблекс), церукал, спазмо-литики (баралгин, спазмалгон, букошпаи), кортикостероиды, антибиотики в высоких дозировках при длительных курсах лечения.

II. Психогенные факторы.

1. Ситуационные факторы:

- неблагоприятные условия для проведения поло­вого акта;

- страх перед нежелательной беременностью женщины;

- боязнь заразиться венерическим заболеванием;

- угроза огласки половой связи при внебрачных половых контактах;

- психическое переутомление, алкогольное опья­нение.

2. Травмирующие переживания:

- болезненные воспоминания о предшествующих сексуальных неудачах;

- тревожные опасения по поводу своей способно­сти удовлетворить женщину;

- страх перед возможной неудачей при половой близости.

3. Партнерские проблемы:

- нарушения межличностных отношений с партнер­шей;

- нарастающие негативные эмоции и взаимное не­доверие партнеров;

- неадекватное поведение женщины, которая ведет себя агрессивно, насмехается над мужчиной либо всячески демонстрирует свою холодность и не­желание близости.

4. Личностные факторы:

- тревожно-мнительные черты характера;

- сниженная самооценка и повышенная склонность к самоанализу;

- чрезмерная ответственность за успешное осуще­ствление полового акта;

- ошибочные убеждения и установки в отношении половой жизни.

Наиболее постоянной формой невротических рас­стройств, приводящей к эректильным дисфункциям (недо­статочности или отсутствия генитальной реакции по МКБ-10) является синдром тревожного ожидания сексуальной не­удачи (CTOCH). Он содержит на первом этапе превраще­ние возникшей мысли о возможной неудаче при коитусе в действительности, т. е. своеобразную висцерализацию интеллектуальных, логических построений (формируется региональная вегетососудистая дистония, затрудняющая адекватное возрастание кровотока в кавернозных телах до

уровня необходимого для возникновения и/или поддержа­ния стабильной эрекции при половой близости). В интим­ной жизни тревожное ожидание новых срывов может воз­никнуть после одной или нескольких неудачных попыток коитуса у мужчины, который до этого был вполне здоров в сексуальном отношении, либо этот синдром отягощает структуру полового расстройства, обусловленного дру­гими причинами. Типичный стереотип развития данного расстройства выглядит следующим образом. Ситуационно обусловленные сексуальные неудачи вызывают у неуверен­ного и тревожного мужчины сомнения в своих силах, при­водя к гиперконтролю очередного интимного сближения. Он начинает выступать в роли наблюдателя за своими сек­суальными реакциями и действиями, а также поведением партнерши. В результате, мужчина все меньше включается в сексуальную активность, которая утрачивает спонтанность и естественность, необходимые для возникновения и под­держания полового возбуждения и эрекции. Это влечет за собой новые срывы и усиление навязчивых опасений потер­петь очередную неудачу, формируя классический «пороч­ный круг». Беспокойство мужчины по поводу возникших сексуальных затруднений является первичным (пусковым) психологическим фактором, определяющим развитие фи­зиологических проявлений (поведенческих, соматовегета-тивных) эмоционального стресса. Если основной симптом синдрома уревожного ожидания сексуальной неудачи - навязчивое опасение нового срыва - достигает степени уверенности в собственной неполноценности, формирует­ся коитофобия, резко ограничивающая либо исключающая половые контакты. При длительном течении коитофобии происходит вторичное снижение либидо, а интересы таких мужчин нередко смещаются на другие потребности: пере­едание, злоупотребление алкоголем, одержимость работой, уход в активную общественную деятельность, возникнове­ние нового хобби или гипертрофия прежних увлечений и т. п., что носит компенсаторный характер.

Наличие у пациента страха перед предстоящими сек­суальными контактами требует его обязательной нейтра­лизации (лучше всего психотерапевтическими методами), поскольку без этого трудно рассчитывать на устойчивое вос­становление нормальных сексуальных реакций мужчины.

Среди нарушений эрекции органического генеза у мужчин старше 45 лет доминируют васкулогенные эректилъные дисфункции.

Рассмотрим динамику развития половых расстройств у мужчин с атеросклеротическими поражениями сосудистого русла гениталий. Наиболее ранним клиническим признаком нарастающего ухудшения кровоснабжения кавернозных тел является постепенное, без видимых причин ослабле­ние и урежение адекватных и параллельно (либо несколько позднее) спонтанных утренних эрекций. На начальной ста­дии (компенсации) нарушений кровоснабжения гениталий достижение полноценной эрекции еще возможно, но тре­бует определенных усилий. Например, интенсификации и удлинения периода ласк, дополнительной тактильной и ви­зуальной стимуляции, особого психологического настроя. Нередко больные переносят интимные встречи на утренние часы, используя более качественные спонтанные эрекции, тогда как в привычное для них время потенция «оставляет желать лучшего» даже при наличии обоюдного стремления к близости. По мере дальнейшего ухудшения кровоснабже­ния кавернозных тел наступает стадия субкомпенсации, ко­гда полноценная эрекция уже не развивается ни при каких обстоятельствах, что все более затрудняет коитус. Поэтому, несмотря на сохранное либидо, половые акты удаются паци­ентам все реже, существенно укорачивается их продолжи­тельность. Некоторые больные жалуются на чувство похо­лодания в промежности и/или онемение головки полового члена. Весьма характерно резкое ослабление эрекции через 20 - 40 секунд после начала копулятивных фрикций, что свя­зано с неблагоприятным перераспределением кровотока в области малого таза при нагрузке на ягодичные и бедрен­ные мышцы во время фрикционных движений. В результате больные часто вынуждены прерывать коитус до эякуляции либо семяизвержение происходит в преддверие влагалища практически без эрекции. На стадии декомпенсации васку­логенные эректильные дисфункции носят столь выражен­ный характер, что вообще исключают возможность ваги­нального коитуса. Это вынуждает одних больных прибегать к вестибулярному половому акту (в предверьи влагалища), петтингу или мастурбации (без эрекции), а других - прак­тически полностью отказаться от любых форм сексуальной

активности. На этой стадии у многих больных отмечается вторичное снижение полового влечения (В.А. Доморацкий, 1993).

В ряде случаев уже при возникновении первых проявле­ний недостаточности кровоснабжения гениталий (торпидной, неполной эрекции, ее периодического ослабления во время коитуса и т. п.), упреки женщины и фиксация внимания на собственных сексуальных реакциях приводят к учащению у мужчины срывов из-за отказа эрекции по механизмам тре­вожного ожидания неудачи, что существенно облегчается дефицитарностью региональной гемодинамики. Присоеди­нение вторичной невротической симптоматики (навязчивых сомнений в своих сексуальных возможностях и опасений новых неудачных попыток, коитофобии), в свою очередь, способствует нарастанию нарушений сексуальных функций (еще большему ослаблению эрекций, укорочению длитель­ности коитуса, урежению ритма половой жизни, а в ряде случаев и снижению либидо) даже при отсутствии грубой патологии генитального кровотока. При более выраженных расстройствах кровоснабжения кавернозных тел, форми­рование психопатологических нарушений и невротического поведения во время интимной близости практически лишают пару возможностей для компенсации ослабления эрекций изменением привычного стереотипа сексуальных контактов, расширением и удлинением предварительных ласк, подбо­ром наиболее удачного времени и оптимальных позиций для проведения коитуса. В результате больные сводят к миниму­му попытки половых актов либо вовсе избегают сексуальных контактов, поскольку заведомо уверены в их отрицательном результате. Установлено, что даже эффективная коррекция генитального кровотока (с допплерографическим контро­лем, свидетельствующим об улучшении гем о динамических механизмов эрекции) у большинства этих пациентов не при­водит к нормализации половых контактов до тех пор, пока у них сохраняется страх потерпеть фиаско при коитусе. Опи­санный нами (В.А. Доморацкий, 1993, 2004) вариант течения васулогенных сексуальных дисфункций с присоединением вторичных невротических расстройств свидетельствует о не­обходимости коррекции имеющихся психопатологических нарушений у пациентов сексологического профиля, что сле­дует учитывать при выработке лечебной тактики.