Шкала Ватерлоу для оценки стадии и риска развития пролежней

1. Телосложение: среднее - 0, выше среднего - 1, ожирение - 2, ниже среднего - 3.

2. Тип кожи, зоны визуального риска: здоровая - 0, «папиросная бумага», сухая - 1, отёчная - 2, липкая (повышена температура), изменён цвет, трещины, пятна - 3.

3. Пол: мужской - 1, женский - 2.

4. Возраст: 14-49 лет - 1, 50-64 года - 2, 65-74 года - 3, 75-81 год - 4, старше 81 года - 5.

5. Особые факторы: курение - 1, анемия - 2, сердечная недостаточность, болезни периферических сосудов - 5, терминальная кахексия - 8.

6. Недержание: полный контроль - 0, периодическое - 1, мочеотделение через катетер и недержание кала - 2, недержание мочи и кала - 3.

7. Подвижность: полная - 0, беспокойство, суетливость - 1, апатичность - 2, ограниченная подвижность - 3, инертность, инвалидное кресло - 4, прикованность к креслу - 5.

8. Аппетит: средний - 0, плохой - 1, питание зондовое либо только жидкое - 2, парентеральное - 3, анорексия - 4.

9. Неврологические расстройства: диабет, множественный склероз - 4, инсульт, моторные и сенсорные нарушения, параплегия - 6.

10. Оперативные вмешательства (ортопедические, травматологические, т.е. продолжительностью более 2 ч) - 5.

11. Лекарственная терапия: цитостатические препараты - 4, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства - 5.

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

1-9 баллов - риска возникновения пролежней нет.

10 баллов - риск есть.

15 баллов - высокая степень риска.

20 баллов - очень высокая степень риска.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов. Результаты оценки регистрируются в карте стационарного (амбулаторного) больного. Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

Проблемы пациента

Возможные проблемы (как существующие, так и потенциальные):

• риск развития или усугубление имеющихся пролежней;

• зависимость при осуществлении тех или иных видов повседневной жизнедеятельности (приём пищи, физиологические отправления, способность самостоятельно одеваться и раздеваться, поддерживать безопасной окружающую среду, общаться и т.д.);

• развитие тугоподвижности (анкилозов) суставов;

• состояние депрессии, обусловленное потерей независимости при осуществлении повседневной жизнедеятельности;

• неумение определить величину адекватной физической нагрузки;

• отсутствие мотивации к изменению физической нагрузки;

• несоблюдение режима двигательной активности и др.

Цели сестринского ухода

Обсуждая совместно с пациентом (если это возможно) план сестринского ухода в связи с нарушением двигательной активности, следует предусмотреть достижение одной или нескольких целей:

• пациент может передвигаться (с помощью специальных приспособлений, сестринского персонала и родственников либо самостоятельно);

• пациент может держать в руке предметы (ложку, зубную щётку и т.д.), осуществлять простые действия с их помощью;

• риск развития пролежней сведён к минимуму;

• пролежни исчезают (уменьшаются);

• пациент полностью независим в повседневной деятельности;

• пациент соблюдает режим двигательной активности;

• пациент готов обсуждать вопросы, связанные с изменением двигательной активности;

• пациент определяет адекватную физическую нагрузку и др.

Сестринский уход

Вмешательства, выполняемые сестрой самостоятельно, могут значительно изменить состояние пациента.

Меры по профилактике пролежней определены ОСТом «Протокол ведения больных. Пролежни», утверждённым Экспертным со-

ветом по стандартизации МЗ РФ. Этим ОСТом регламентируются также планы ухода при риске развития пролежней у лежачего и сидячего пациента.

План ухода при риске развития пролежней (у лежачего пациента)

Сестринские вмешательства.

1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.

2. Изменять положение пациента не менее 12 раз в течение суток каждые 2 ч:

• 8-10 ч - положение Фаулера;

• 10-12 ч - положение на левом боку;

• 12-14 ч - положение на правом боку;

• 14-16 ч - положение Фаулера;

• 16-18 ч - положение Симса;

• 18-20 ч - положение Фаулера;

• 20-22 ч - положение на правом боку;

• 22-24 ч - положение на левом боку;

• 0-2 ч - положение Симса;

• 2-4 ч - положение на правом боку;

• 4-6 ч - положение на левом боку;

• 6-8 ч - положение Симса.

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

3. Обмывать загрязнённые участки кожи ежедневно 1 раз.

4. Проверять состояние постели при перемене положения не менее 12 раз в сутки (каждые 2 ч).

5. Обучить родственников технике правильного перемещения больного (приподнимая его над постелью).

6. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) ежедневно не менее 4 раз.

7. В течение дня обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л в сутки: 9-13 ч - 700 мл; 13-18 ч - 500 мл; 18-22 ч -

300 мл.

8. По мере необходимости использовать поролоновые прокладки под участки тела, исключающие давление на кожу.

9. При недержании мочи менять памперсы каждые 4 ч. При недержании кала менять памперсы немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.

10. При усилении болей проконсультироваться у врача.

11. Поощрять пациента изменять положение в постели, обучить пользоваться перекладинами, поручнями и другими приспособлениями.

12. Массировать кожу около участков риска ежедневно 4 раза.

13. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их в течение дня.

14. Наблюдать за влажностью кожи и поддерживать умеренную влажность.

15. Согласовать план ухода с лечащим врачом (ежедневно), получить его подпись.

Результаты деятельности сестринского персонала в соответствии с планом ухода записываются в лист регистрации противопролежневых мероприятий (приложение ? 2 к ОСТу) [28]. ОСТом «Протокол ведения больных. Пролежни» предусмотрено активное участие как пациента, так и его родственников в профилактике пролежней.

Сестринский персонал обучает пациента приёмам перемещения, дыхательным упражнениям, принципам питания. Важным компонентом планируемого ухода является обучение пациентов методам самостоятельного контроля состояния уязвимых участков тела и снятия давления через определённые промежутки времени. Для повышения самостоятельности пациента можно предпринять следующее:

• довести до сведения пациента и лиц, осуществляющих за ним уход, риск развития пролежней и указать пути предупреждения дальнейших поражений;

• максимально повысить возможности пациента двигаться самостоятельно, используя вспомогательные средства: перекладины над кроватью, поручни, чтобы пациент имел возможность приподнимать себя на кровати, стуле или перемещаться для снятия давления с участков риска через определённые промежутки времени;

• предоставить приспособления и устройства для снятия давления;

• проанализировать факторы окружающей среды, которые ограничивают способность пациента двигаться;

• проводить более эффективное лечение любых сопутствующих заболеваний, усугубляющих повреждение тканей, таких, как недержание мочи и кала.

Для того чтобы пациент осознанно участвовал в профилактике пролежней, он должен получить от врача и медицинской сестры полную информацию об объёме самопомощи и дать информированноесогласиенаучастие.

Объём материала для получения информированного согласия и дополнительная информация для пациента и членов его семьи приведены в ОСТе «Протокол ведения больных. Пролежни».

Пациент должен знать:

• факторы риска развития пролежней;

• цели всех профилактических мероприятий;

• о необходимости выполнения всей программы профилактики, в том числе манипуляций, осуществляемых пациентом или его близкими;

• о последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в том числе о снижении качества жизни.

Дополнительная информация для родственников:

• места возможного образования пролежней;

• техника перемещения;

• особенности размещения в различных положениях;

• диетический и питьевой режим;

• техника гигиенических процедур.

Близкие пациента также должны быть проинформированы о предполагаемом плане ухода.

Обучение будет эффективнее, если на руки пациенту после обсуждения с ним плана ухода выдается памятка, приведённая ниже.

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Профилактика - лучшее лечение. Для того чтобы помочь нам предупредить образование у Вас пролежней, Вам необходимо соблюдать следующие правила:

• употребляйте в пищу достаточное (не менее 1,5 л) количество жидкости (объём жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; такое количество белка нужно «набрать» из разных любимых вами продуктов как животного, так и растительного происхождения. Так, например, 10 г белка содержат: - 72,5 г жирного творога;

- 50,0 г нежирного творога;

- 143,0 г молока сгущённого без сахара стерилизованного; - 42,5 г сыра голландского;

- 37,5 г сыра костромского, пошехонского, ярославского;

- 68,5 г брынзы из овечьего молока;

- 56,0 г брынзы из коровьего молока;

- 78,5 г куриных яиц;

- 48,0 г баранины нежирной;

- 49,5 говядины нежирной;

- 48,5 г мяса кролика;

- 68,5 г свинины;

- 51,0 г телятины;

- 55,0 г курятины;

- 51,0 г индейки;

- 57,5 г печени говяжьей;

- 64,0 г камбалы;

- 54,0 г окуня речного;

- 53,0 г палтуса;

- 59,0 г салаки;

- 56,5 г сельди;

- 55,5 г скумбрии;

- 52,5 г судака;

- 57,5 г трески;

- 60,0 г хека;

- 53,0 г щуки.

Белок содержится и в продуктах растительного происхождения. Так, в 100 г продукта содержится различное количество белка: - хлеб пшеничный - 6,9 г; - макароны, лапша - 9,3 г; - крупа гречневая - 8,0 г; - крупа манная - 8,0 г; - рис - 6,5 г; - горох зелёный - 5,0 г.

• употребляйте не менее 500-1000 мг аскорбиновой кислоты (витамина С) в сутки;

• перемещайтесь в постели, в том числе из кровати в кресло, исключая трение; используйте вспомогательные средства;

• используйте противопролежневый матрац или подушку для кресла;

• попытайтесь находить в постели удобное положение, но не увеличивайтедавлениенауязвимыеучастки(костныевыступы);

• изменяйте положение в постели каждые 1-2 ч или чаще, если Вы можете сидеть;

• ходите, если можете; делайте упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги;

• делайте 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий медленный вдох через рот, выдох через нос;

• принимайте активное участие в уходе за Вами;

• если у Вас появились какие-то вопросы, задавайте их медсестре [28].

Родственников пациента обучают технике его перемещения, гигиенических процедур, уходу за кожей. Им выдают памятку.