Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

Телосло­жение : масса тела относи­тельно роста	балл	Тип кожи	балл	Пол Возраст, лет	балл	Особые факторы риска	балл
Среднее		Здоровая		Мужской		Нарушение питания кожи,
Выше среднего		Папиросная бумага		Женский		например, терминальная кахексия
Ожирение				14 - 49
Ниже среднего		Сухая		50 - 64
		Отечная		65 - 74
		Липкая (повышенная температура )		75 - 81 более 81	4 5	Сердечная недостаточ­ность
		Изменение цвета				Болезни периферичес­ких сосудов
		Трещины, пятна				Анемия
						Курение
Недержа­ние	балл	Подвижность	балл	Аппетит	балл	Неврологичес­кие расстройства	балл
Полный контроль		Полная		Средний		например, диабет
/		Беспокойный		Плохой		множественный
через катетер		суетливый		Питатель­ный зонд/		склероз, инсульт	-
Периоди­ческое		Апатичный		только жидкости		моторные/ сенсорные, параплегия
Через катетер/		Ограничен­ная подвижность
недержа­ние кала		Инертный		Не через рот/аноре-ксия
Кала и		Прикованный
мочи		к креслу

	Обширное оперативное вмешательство /травма	Балл
	Ортопедическое - ниже пояса, позвоночник;
	Более 2 ч на столе
	Лекарственная терапия	балл
	Цитостатические препараты
	Высокие дозы стероидов
	Противовоспалительные

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

– нет риска – есть риск – высокая степень риска – очень высокая степень риска

– 1-9 баллов, – 10 баллов, – 15 баллов, – 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 - 9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение № 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

Места появления пролежней

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п.03) наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.

Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Клиническая картина и особенности диагностики

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных
покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть
жидкие выделения из раны.

4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные
образования.

Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (см. приложение № 2).