Этические проблемы психологического консультирования

ВОПРОС № 1. Несколько соображений кажутся нам первостепенно важными в контексте профессиональной деятельности психолога-консультанта. Консультант, как и другие профессионалы, несет этическую ответственность и имеет обязательства. Преж­де всего, он ответственен перед клиентом. Однако клиент и консультант находятся не в вакууме, а в системе раз­нообразных отношений, поэтому консультант ответстве­нен и перед членами семьи клиента, перед организаци­ей, в которой работает, вообще перед общественностью и, наконец, перед своей профессией. Такая ответствен­ность и обусловливает особую важность этических прин­ципов в психологическом консультировании и психоте­рапии. Вот почему во всех странах создаются кодексы профессиональной этики, регламентирующие професси­ональную деятельность психотерапевта и консультанта-психолога.

Особенностью консультирования является то, что консультанту не так просто безусловно следовать правилам этики по достаточно объективным причинам. Во-первых, трудно соблюдать стандарты установленного поведения в огромном разнообразии ситуаций консультирования, ведь каждый консультативный контакт уникален. Далее, большинство консультантов практикуют в определен­ных учреждениях (клиниках, центрах, школах, частных службах и пр.). Целями таких организаций не являются цели психологического консультирования, работа консультанта скорее некоторое необязательное дополнение к основной работе, дань моде или вынужденная мера, связанная с недостаточностью и несовершенством самой организации (сколь часто школьным психологам во время консультирования приходится иметь дело с проблемами детей, порожденными самой школой!). Поэтому и ценностная ориентация организаций может не вполне совпадать с этическими требованиями к консультанту. В таких случаях консультант оказывается перед сложным выбором оставаться ли ему в первую очередь частью системы, либо соблюдать приоритет интересов клиента. Также, консультант нередко попадает в этически противоре­чивые ситуации, когда, придерживаясь требований одной нормы, он нарушает другую, поскольку мы знаем ограниченность существующих этических принципов, и тот факт, что они нередко противоречат друг другу.

Возьмем, к примеру, преамбулу этического кодекса (1991) Американской ассоциации психологов: «Психологи уважают и ценят достоинство личности и стремятся обеспечить и защитить основные права человека. Они обязаны накапливать сведения о поведении людей, понимании людьми друг друга, самопонимании и приме­нять эти сведения для обеспечения благосостояния обще­ства». Если мы сталкиваемся с клиентом, имеющим суицидальные намерения, трудно полностью придерживаться данных принципов. Если стараться обеспечить безопасность клиента, то почти невозможно не нарушить его автономию, право на свободное самоопределение, следовательно, не посягнуть на его личностное достоинство и ценности. С другой стороны, если ничего не делать и охранять автономию клиента, возникнет угроза его благополучию и даже жизни. В приве­денном примере принципу благодеяния отдается предпочте­ние перед принципом автономии личности.

Противоречивость этических проблем вынуждает перио­дически изменять этические кодексы. Американская ассоци­ация психологов, в которой подход к этическим вопросам, пожалуй, наиболее структурирован, за последние тридцать лет трижды исправляла кодекс профессиональной этики. Поправки естественно отражают изменения в обществе, но все же, как правило, обусловлены трудностью соблюдения этических норм.

Первое требование к консультанту предъявляется уже в начале процесса консультирования. Решение клиента заклю­чить «консультативный контракт» должно быть вполне осознанным, поэтому консультант обязан во время первой встречи предоставить клиенту максимум информации об основных целях консультирования, своей квалификации, оплате за консультирование, приблизительной продолжительности консультиро­вания, его целесообразности, а также о риске временного ухудшения состояния в процессе консультирования. Этот перечень пунктов безусловно напоминает нам о правиле информированного согласия, обязательном не только в медицине. Консультант обязан правильно оценивать уровень и пределы своей профессиональной компетентности. Он не должен вселять в клиента надежду на помощь, которую не в силах оказать. В консультировании недопустимо при­менение недостаточно освоенных диагностических и тера­певтических процедур, равно недопустимо испытание каких-либо методов или техник консультирования (здесь сразу встает вопрос о том, как обучаться и, тем более, создавать новые методики). Если консультант в отдельных случаях чувствует, что недостаточно компетентен, он обязан консультироваться с более опытными коллегами и совершенствоваться под их руко­водством.

Важно заранее согласовать с клиентом возможность аудио- и видеозаписи консультативных бе­сед и наблюдения третьим лицом через зеркало односто­роннего видения. Недопустимо использование таких про­цедур без согласия клиента. Эти процедуры могут быть важны для консультанта в педагогических и исследова­тельских целях, а также полезны клиенту для оценки ди­намики его проблем и эффективности консультирования. Иногда контролирующая квалификацию и работу консультанта инстанция требует представить подробную информацию о конкретном случае. Здесь важно учитывать цели такого запроса. Если речь идет об оценке работы и квалификации консультанта, то такая объективная оценка обязательна время от времени, поэтому сопротивление некоторых неуверен­ных в себе консультантов процедурам наблюдения или за­писи бесед якобы из стремления сохранить конфиденци­альность и оградить клиента на самом деле выражает их собственную тревожность и дискомфорт. Однако основной источ­ник этических дилемм в консультировании - вопрос конфиденциальности.

ВОПРОС № 2. Консультирование невозможно, если клиент не бу­дет доверять консультанту. Если же консультант знает, что его организация может запрашивать информацию о клиенте и работе с ним, то вопрос конфиденциальности и ее ограничений следует обсудить во время первой встречи с клиентом.

При этом выделяют два типа или уровня конфиденциальности. Первый уровень относится к пределу про­фессионального использования сведений о клиенте. Обя­занность каждого консультанта - использовать информа­цию о клиенте только в профессиональных целях. Кон­сультант не вправе распространять сведения о клиенте с другими намерениями. Сведения о клиентах (записи консультанта, индивидуальные карточки клиентов) должны храниться в недоступных для посторонних местах.

Второй уровень конфиденциальности относится к условиям, при которых может быть использована полученная в процессе консультирования информация. Клиент вправе надеяться, что такого рода информация будет служить исклю­чительно для его блага. Когда необходимо поделиться полученными от клиента сведениями с его родителями, учителя­ми, супругом, неизбежна дилемма. О своих намерениях консультант обязан поставить клиента в известность. Если клиент не возражает, вопрос конфиденциальности из этического превращается в сугубо профессиональный.

Вопрос конфиденциальности полученных при работе сведений о клиенте и понимание невозможности абсолютной конфиденциальности, но только лишь ее границ, стали результатом многочисленных дискуссий после знаменитого случая Татьяны Тарасовой. В августе 1969 г. клиент Центра психического здоровья П. рассказал консультирующему его психологу, что собирается убить свою подругу Татьяну. Психолог сообщил об этом в полицию по телефону и дополнительно изложил обстоятельства дела в официальном письме на­чальнику полиции. Он указал на необходимость установить за клиентом наблюдение и госпитализировать его как социально опасное лицо. Полиция задержала П. для допроса, но вскоре отпустила в связи с недостаточностью улик. Некоторое время спустя эксперт, контролирующий квалификацию упомянутого психолога, выразил недо­вольство в связи с нарушением правила конфиденциальности и интересов клиента и потребовал, чтобы ему возвратили письмо, направленное в полицию. Письмо было уничтожено. Старший коллега потребовал от консультировавшего психолога не предпринимать больше никаких действий по отношению к этому клиенту. Родители потенциальной жертвы не были поставлены в известность о нависшей угрозе. Через два ме­сяца П. убил девушку. Ее родители возбудили уголов­ное дело против служащих университета за то, что их не предупредили о возможном несчастье. Хотя нижняя инстан­ция суда иск отклонила, Верховный суд Калифорнии в 1976 г. вынес сотрудникам Центра обвинительный приговор за безответственность.

Как утверждают известные специалисты по биоэтике Бичамп и Чилдресс, приоритет конфиденциальности кончается там, где кому-то угро­жает опасность. Чему отдать предпочтение при возникновении дилеммы: соблюдать конфиденциальность, согласно кодексу этики, или следовать правовым нормам? После описанного случая, изрядно повлиявшего на определе­ние пределов конфиденциальности, предпочтение отдается последнему варианту.

Поэтому консультант, обеспечивая секретность, должен ознакомить клиента с обстоятельствами, при которых профессиональная тайна не соблюдается. Конфиденциальность, как будет указано ниже, нельзя возвести в абсолютный прин­цип, чаще всего приходится говорить о ее границах. Среди наиболее часто указываемых обстоятельств, при которых действие правил конфиденциальности в консуль­тировании может быть ограничено, заслуживают упомина­ния следующие:

1. Повышенный риск для жизни клиента или других людей.

2. Преступные действия (насилие, развращение, инцест и др.), совершаемые над несовершеннолетними.

3. Необходимость госпитализации клиента.

4. Участие клиента и других лиц в распространении нар­котиков и прочих преступных действиях.

Выяснив во время консультирования, что клиент пред­ставляет для кого-то серьезную угрозу, консультант обязан принять меры для защиты потенциальной жертвы (или жертв) и проинформировать об опасности ее саму (их), ро­дителей, близких, правоохранительные органы. Консультант также должен сообщить клиенту о своих намерениях.

Другой важный этический принцип, который обсужда­ется столь же часто, как и конфиденциальность, - запрет на двойные отношения. Нецелесообразно консультирование родственников, друзей, сотрудников, обучающих­ся у консультанта студентов; недопустимы сексуальные контакты с клиентами. Такой запрет вполне понятен, поскольку консультирование дает специалисту преимуще­ственное положение и возникает угроза, что при личных отношениях это преимущество может использоваться в це­лях эксплуатации. Сексуальные отношения консультантов с клиентами не­приемлемы ни этически, ни профессионально, потому что представляют прямое злоупотребление ролью консультанта. Клиент намного более уязвим, чем консультант, так как в специфической атмосфере консультирования «обнажает» себя - раскрывает свой чувства, фантазии, тайны, жела­ния, в том числе и сексуального характера. Иногда клиент сильно идеализирует консультанта, ему хочется близких отношений с таким идеальным, глубоко понимающим его человеком. Тем не менее, при превращении консультативно­го контакта в сексуальную связь у клиентов развивается крайняя зависимость, а консультант теряет объективность. На этом и заканчивается любое профессиональное кон­сультирование и психотерапия.

И еще несколько пунктов следует отметить как порождающих сложные этические проблемы. Если мы консультируем семью или нескольких ее членов, и интересы их не совпадают, требования по отношению друг к другу невыполнимы и не сочетаемы (например, потребность выросшей дочери в автономии и невротические реакции у матери, ожидающей ухода дочери из семьи и всячески старающейся этого не допустить). Для консультанта необходимо осмыслить потребности и психическое состояние каждого отдельно­го участника беседы и потенциального клиента. Далее встают другие вопросы: кто из затронутых лиц страдает? кто страдает больше всех? кого, собственно, следует считать клиентом или пациентом? кто претендует, или даже имеет привилегию, на эмпатию, помощь, в том числе и терапевтическую? Кроме того, поднимаются вопросы, которые психотерапевт или консультант задает самому себе: могу ли я работать с этой проблематикой или соответственно с тем или другим индивидом? компетентен ли я для принятия необходимых решений или мероприятий? Предварительные решения по поводу диагностики, методов или той обстановки, в которой будет осуществляться лечение, уже имеют этическую подоплеку. Они касаются модели болезни, представлений о причинах страдания и связанной со всем этим атрибуции ответственности; в этих решениях оцениваются также психические и моральные предпосылки, которые необходимы клиенту для активного участия в терапии, и многое другое.

Важно также помнить, что имеет место негласный, основанный на Конвенции ООН о правах детей, допол­нительный этический принцип, а именно, что интересы детей и подростков в целом должны пользоваться защитой и приоритетом по отношению к таковым взрос­лых. Можно было бы ввести и еще один принцип - потребно­сти именно того, кто является объектом сексуального злоупотребления - будь то ре­бенок или взрослый, - должны учитываться с безусловным преимуществом по сравнению с интересами тех, кто осуществляет это злоупотребление.

Завершить данную тему хочется замечанием в связи с тем, что имеется по крайней мере несколько показательных работ, где приведены данные, полученные с использованием известного в социальной психологии теста М.Рокича («ценностных ориентации»). Выявлено, что консультанты психологической и психосоциальной ориентации, психотерапевты и специалисты по семейной терапии обнаруживали некий общий ценностный паттерн, который больше всего был похож на таковой у хиппи. В этом наборе установок много хорошего, поскольку присутствуют гуманистические ценности, внимание к эмоциональности, достаточная толерантность, альтруистичность, тенденция к партнерству, однако мало ориентации на систему, регламентацию, жесткие профессиональные рамки. Рефлексирующий специалист (а психолог без исключений должен быть таковым) должен хорошо понимать некоторое своеобразие как его профессии и положения в обществе, так и своего мировоззрения, осознавать границы влияния его ценностных систем на таковые у пациента, впрочем, вопрос о границах изменения личности мы рассмотрим ниже.

ВОПРОС № 3. Проведение беседы предъявляет к психологу определенные морально-этические требования, без следования которым беседа не может быть успешной. Профессиональная этика психолога сводится к следующим положениям.

Этические принципы проведения беседы: 1) добровольность участия испытуемого в беседе; 2) активность его в принятии решения; 3) конфиденциальность диагностической информации; 4) многовариантность выбора.

Заключительный принцип работы психолога - принцип постоянного профессионального самосовершенствования. Это означает высокий уровень контроля и анализа собственного поведения во время беседы, признание и исправление совершенных ошибок, понимание пределов собственной компетентности. В случаях нехватки профессиональных знаний и опыта психологу следует переадресовать испытуемого более опытному специалисту, либо организовать психологический консилиум.

В любой деятельности существуют свои профессиональные правила, реализация которых является обязательной для специалистов и во многом обуславливает эффективность их деятельности. Ниже сформулированы базовые правила ведения диагностической беседы, знание и понимание которых сможет во многом помочь психологам. Эти правила взаимодействия "исследователь - испытуемый" основаны на традициях гуманистической психотерапии. Следование им не только обеспечивает этичность профессиональной деятельности, но и является залогом успешности психического воздействия. Остановимся на некоторых из них.

1. Доброжелательное и безоценочное отношение к собеседнику. Психолог создает условия, чтобы испытуемый чувствовал себя спокойно и комфортно во время беседы. Доброжелательное отношение подразумевает не просто следование общепринятым нормам поведения, но и умение внимательно слушать, оказывать необходимую психологическую поддержку, не осуждать, а стараться понять и помочь каждому, кто обращается за помощью. Необходимо принимать людей такими, какие они есть.

2. Ориентация на нормы и ценности испытуемого. Она подразумевает, что психолог во время беседы должен ориентироваться не на социально принятые нормы и правила, а на те жизненные принципы и идеалы, носителем которых является испытуемый.

Эффективное воздействие возможно лишь при опоре на систему ценностей самого испытуемого, критическое же отношение психолога может привести к тому, что пришедший на беседу человек замкнется, не сможет быть искренним и открытым, и, следовательно, возможности психологического воздействия окажутся практически нереализуемыми.

3. Разграничение личных и профессиональных отношений. Не рекомендуется переходить с испытуемым на дружеские отношения или пытаться оказывать психологическую помощь своим друзьям и ближайшим родственникам.

Установление тесных личных отношений между психологом и испытуемым приводит к тому, что они, как близкие люди, начинают удовлетворять те или иные потребности и желания друг друга, и психолог уже не может сохранить объективную позицию, необходимую для эффективного разрешения проблем испытуемого.

В зарубежной практической психологии активно обсуждались и анализировались различные последствия вступления психолога и испытуемого в личные отношения, а также возможное влияние этого фактора на процесс и результат беседы. Различных точек зрения было множество. Но общий вывод, к которому привели эти дискуссии, один: по возможности личных отношений лучше избегать, а если что-то подобное все же случилось, следует быть максимально осторожным, пытаться вступить с ним в активный контакт, предлагать и обещать свою помощь. Ситуация начала беседы для человека, пришедшего к психологу впервые, полна дискомфорта, ему необходимо дать время оглядеться, прийти в себя. Хорошо, если психолог не слишком многословен; непосредственно перед тем, как начать беседу, лучше сделать паузу (не слишком большую - 45 - 60 секунд, иначе у собеседника может возникнуть состояние напряженности и растерянности, но достаточную для того, чтобы он успел собраться с мыслями и оглядеться).

Давая собеседнику возможность установить позицию на равных, психолог первым не представляется. Первым представляется собеседник. Психолог должен пояснить, кто он, чем занимается.

Бывает, что в начале беседы психолог сталкивается с ситуацией, когда собеседнику необходимо объяснить, что такое индивидуальная беседа, на что он может рассчитывать, обращаясь за помощью. Беседа может начинаться со вступления или вопроса психолога: "Слушаю Вас...", "Что привело Вас ко мне...?".

Создаются условия для разговора о проблеме. Собеседник на этой стадии индивидуальной беседы достигает определенного комфорта, эмоционального и когнитивного принятия ситуации беседы и личности психолога.

В конце этапа "уяснения проблемы" психолог может обсудить с собеседником различные формы работы, которые могли бы принести ему пользу, объясняя насколько эффективна каждая из этих форм. Хотя это может показаться излишним, но сам момент необходим для осознания и принятия собеседником своей личной ответственности за ход совместной работы по разрешению его проблем. Это мобилизует его и на подсознательном уровне.

Собеседник способен перенести многие трудности благодаря разъяснению того, что сотрудничество есть неотъемлемая часть индивидуальной беседы. Такое соглашение, установившееся между психологом и собеседником, можно назвать "контактом". Однако этот термин больше относится к определению задач психолога и не затрагивает наиболее важный аспект - совместную работу.

Вторая стадия индивидуальной беседы обычно начинается со сбора информации о контексте темы: происходит выделение проблемы, отношение к ней клиента.

Психолог ищет ответы на следующие вопросы: "Зачем собеседник пришел?", "Как видит свою проблему?", "Что может сделать сам собеседник для решения этой проблемы?".

При этом психолог задает необходимые вопросы о ходе событий, об участниках событий и их конкретных действиях, переживаниях собеседника. Вся информация направлена на осознание собеседником контекста проблемы и его роли в происхождении психологической ситуации.

Примерно 15-20 минут идет рассказ-исповедь собеседника.

Когда собеседник выражает неуверенность, о чем и как следует говорить, с чего начать, можно добавить: "Рассказывайте то, что считаете важным сами, а если что-то понадобится узнать мне, я сам спрошу, если вдруг в этом возникнет необходимость". Иногда собеседника можно специально успокоить: "Не торопитесь, времени у нас достаточно".

С самого начала беседы не стоит забывать о том, что психологическое воздействие - это прежде всего воздействие через слово: одна неточная формулировка или реплика - и собеседник надолго может быть выбит из колеи, может обидеться на психолога, замкнуться, почувствовать себя неуверено и одиноко. И тогда психологу придется потратить много времени на исправление ситуации и восстановление контакта.

К таким неудачным словам, которые иногда встречаются в речи, относится, например, слово "проблема". Употребление данного слова в начале беседы до того, как его по отношению к себе применил сам собеседник, может вызвать негативную реакцию. "Проблема" может прозвучать для человека как приговор или диагноз, в то время, как он может совершенно иначе оценивать свою ситуацию. Другая, часто встречающаяся ошибка начинающих психологов, - излишняя фиксация внимания собеседника на особенностях ситуации беседы репликами типа: "Не бойтесь", "Не напрягайтесь", "Даже если вам будет стыдно говорить о чем-то, Вы...". В какой бы форме они не прозвучали, из них следует, что здесь можно чего-то бояться, стыдиться, в связи с чем-то напрягаться и т. д.

В это время психолог сам пытается определить строение внутреннего мира собеседника, то, какими модальностями этого внутреннего мира он владеет. Модальность — особое качество, которое выражается в таких признаках, как: а) разрешение; б) акцентирование; в) обязывание; г) запрещение; д) одобрение; е) порицание и некоторых других.

Через анализ контекста рассказа-исповеди собеседника психолог может выяснить, что знает собеседник о:

возможностях своих действий;

своих целях;

своих мыслях;

своих чувствах.

Следует также решить вопрос о том, что надо знать собеседнику о содержании своего внутреннего мира, чтобы сделать его более гармоничным.

Задавая вопросы, психолог ориентируется на текст рассказа собеседника, где есть ключевые слова, отражающие содержание его проблемы; на невербальные сигналы. Как во всем тексте, произнесенном собеседником, так и в каждой его фразе есть эти ключевые слова. Ключевое слово в любом тексте может быть определено по следующему критерию: оно не может быть заменено синонимом. Если его заменить, то смысл всего текста или отдельной фразы в тексте нарушается.

На этой фазе беседы часто выясняется, что то, как интерпретирует свою ситуацию собеседник, в чем и как он видит причины своих проблем, далеко от действительности, противоречиво, негативно характеризует других людей, выставляя в положительном свете рассказчика. Но работать с этим материалом, не соглашаться с собеседником, указывая на его ошибки, на этом этапе не стоит. Обычно у психолога нет еще достаточной информации, опираясь на которую можно было бы скорректировать точку зрения человека, а возражения, выражения несогласия лишь активизируют сопротивление, разрушая пока лишь только формирующийся положительный контакт.

На этом этапе следует придерживаться принципа "принятия концепции собеседника". Не стоит бояться, что из-за того, что психолог в начале не выражал несогласия с тем, что говорит собеседник о себе и окружающих людях, высказывание впоследствии противоположного мнения на этапе коррекционного воздействия будет воспринято собеседником более негативно. Наоборот, часто уже в процессе рассказа точка зрения собеседника изменяется, он готовится к принятию нового взгляда на себя и окружающих, иной концепции происходящего.

О стимулировании собеседника на рассказ уже говорилось выше. К этому можно добавить, что к полезной для психолога информации следует отнести прежде всего следующее:

историю возникновения ситуации (когда и в связи с чем она появилась);

отношения собеседника со всеми действующими в его рассказах лицами, их отношение к ситуации;

представление о том, чем именно вызвана ситуация, с точки зрения самого человека и окружающих людей;

происходившие когда-либо ухудшения ситуации и с чем они могли быть связаны;

чем именно вызвано обращение к психологу, почему оно происходит именно сейчас, а не раньше или позже.

Обо всех упомянутых выше моментах следует специально попросить рассказать. Вопросы, которые можно сформулировать на основании указанных пунктов, должны быть достаточно широкими, и они обычно хорошо стимулируют собеседника на рассказ.

В ходе индивидуальной беседы психолог выдвигает несколько гипотез о внутреннем мире собеседника и проверяет их правильность ответами на свои вопросы.

Отвечая на вопросы психолога, собеседник тоже анализирует свое поведение и чувства, а также поведение и чувства других в этой ситуации и может быть осознает их.

Третья стадия индивидуальной беседы может быть обозначена как фаза осознания желаемого результата: "Чего Вы хотите добиться?". Психолог помогает собеседнику определить свой идеал, решить вопрос о том, что произойдет, когда желаемый результат будет достигнут, Некоторые собеседники начинают именно с этого этапа. Если психологу уже ясны цели собеседника, то рекомендации должны быть даны немедленно.

Четвертая стадия индивидуальной беседы представляет собой выработку альтернативных решений. Маркировка этой стадии - "Что еще мы можем сделать по этому поводу?". Психолог и собеседник работают с различными вариантами решения проблемы. Поиск альтернатив осуществляется с целью избежания ригидности и выбора среди альтернатив. Психолог исследует личностную динамику собеседника. Этот этап может быть длительным.

Пятая стадия индивидуальной беседы - обобщение предыдущих этапов, переход от обучения к действию. Маркировка этого этапа - "Вы будете делать это?". Психолог предпринимает усилия по изменению мыслей, действий и чувств собеседника в его повседневной жизни вне ситуации беседы. Из практики известно, что многие собеседники ничего не делают для изменения. Обобщение, которое делает психолог, учитывает индивидуальные и культурные особенности собеседника, выявленные на первых стадиях индивидуальной беседы.