Глава 1. этические основы психотерапии и психологического консультирования

Психотерапия: Теория и практика

Учебное пособие

Редактор Г. С. Прокопенко. Технический редактор Е. Ф. Коржуева. Компьютерная верстка: И. М. Чиркин. Корректоры Л. В.Доценко, Л. В. Орловская

Изд. № 102102552. Подписано в печать 21.07.2006. Формат 60*90/16. Гарнитура «Тайме». Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 23,0. Тираж 2000 экз. Заказ № 17583. Издательский центр «Академия», www.academia-moscow.ru

Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.004796.07.04 от 20.07.2004. 117342, Москва, ул. Бутлерова, 17-Б, к. 360. Тел./факс: (495)330-1092, 334-8337. Отпечатано в ОАО «Саратовский полиграфический комбинат». 410004, г. Саратов, ул. Чернышевского, 59.

© Соколова Е.Т., 2002

© Соколова Е.Т., 2006, с исправлениями

® Образовательно-издательский центр «Академия», 2002

1SBN 5-7695-3171-1© Оформление. Издательский центр «Академия», 2006

Оглавление

Предисловие................................................................................................................ 4

Глава 1, Этические основы психотерапии и психологического

консультирования.................................................................................................... 11

Конфиденциальность........................................................................ ...................... 14

Соблюдение профессиональных рамок или границ.................................... ........ 15

Профессиональные установки................................................................................ 16

Злоупотребления в психотерапии.......................................................................... 16

Глава 2. Психоаналитическая психотерапия......................................................... 19

Классический психоанализ: теория влечений

и стадии психосексуального развития................................................................ ....21

Стадии психосексуального развития...................................................................... 26

Учение о защитных механизмах

и модель психопатологии........................................................................................ 42

Топографическая и структурная модель личности............................................... 45

Организация психоаналитического процесса

(сеттинг) и основные аналитические процедуры................................................. 50

Психотерапевтические взаимоотношения.............................. .............................. 63

Эффективность психоаналитической терапии.................................... ................. 69

Современные модификации психоаналитической

психотерапии............................................................................................................. 77

Упражнения и вопросы............................................................................................ 81

Глава 3. Современный вариант психоаналитической терапии:

теория объектных отношений...................................... ........................................... 84

Эго-психология: концепция адаптации

к реальности и теория Я........................................................................................... 85

Варианты теории объектных отношений............................................................... 89

Модель развития Я и объектных отношений

Мелани Кляйн....................................................................... .................................... 91

Концепция сепарации-индивидуации Маргарет Малер....................................... 97

Хайнц Кохут и его вклад в психологию нарциссизма....................................... 105

Отто Кернберг и его вклад в теорию нарциссической

и пограничной патологии Я.................................................................................. 109

Концепция пограничной и нарциссической патологии

Джеймса Мастерсона............................................................................ ................117

Психотерапия, сфокусированная на проективной идентифика­ции (интегративная модель на основе теории объектныхотношений).............................................. ,...................................... 120

Контрперенос - главный метод понимания

метакоммуникативного требования, передаваемогопосредством проективной идентификации 131

Упражнения и вопросы..................................... .................. ....................138

Глава 4. Когнитивно-ориентированная психотерапия...... ..........................140

Модели когнитивной терапии А. Бека и А.Эллиса................................ 143

Содержание терапевтического процесса:

стратегия и методы............................................................................ ,....... 154

Модель рационально-эмотивной терапии А.Эллиса.............................. 168

Структурная когнитивная терапия: структура

индивидуального знания........................................................................... 177

Концепция психопатологии в структурной

когнитивной модели.................................................................................. 184

Содержание и стратегия психотерапии................................................... 193

Исследования эффективности когнитивной терапии............................ 194

Упражнения и вопросы.............................................................................. 196

Глава 5. Гештальт-терапия - теория и практика личностного роста..... 199

Теория личности и личностного роста..................................................... 201

Генез и виды психопатологии................................................................... 204

Теория терапевтического процесса

и терапевтические процедуры................................................................... 207

Содержание и стратегии терапевтического процесса............................ 216

Эффективность гештальт-терапии............................................................ 226

Экспериэнтальная терапия - вариант

модифицированной гештальт-терапии.................................................... 229

Упражнения и вопросы.................................................................... ......... 232

Глава б. Карл Роджерс: от терапии, центрированной на клиенте, к терапии, центрированной на человеке 234

Феноменологическая концепция личности:

базовые понятия.................................................................... ..................... 236

Развитие самости и ее искажения: потребность в безусловном положительном отношениии условия ценности 241

От терапии, центрированной на клиенте, к теории

и практике становления человека............................................................. 245

Упражнения и вопросы........................................................ ..................... 257

Глава 7. Системная семейная терапия....................................................... 259

Системно-коммуникативная модель семьи.............................................. 259

Системная коммуникативная терапия...................................................... 263

Модель структурной семейной терапии С.Минухина.................. ......... 279

Модель системной семейной терапии Меррея Боуэна............................ 290

Эффективность семейной терапии........................................... ................ 300

Упражнения и вопросы............................................................................... 305

Глава 8. Психотерапия как предмет теоретического и эмпирического

исследования.......................... ................................................. ................... 307

Проблема исследования эффективности

психотерапии личностных расстройств.................................................... 307

Установки пациента и терапевта

и их влияние на успешность психотерапии .................. 314
Уважаемый читатель!

Вы открыли одну из замечательных книг, изданных в серии «Классический университетский учебник», посвященной 250-летию Московского университета. Серия включает свыше 150 учебников и учебных пособий, рекомендованных к изданию Учеными сове­тами факультетов, редакционным советом серии и издаваемых к юбилею по решению Ученого совета МГУ.

Московский университет всегда славился своими профессора­ми и преподавателями, воспитавшими не одно поколение студен­тов, впоследствии внесших заметный вклад в развитие нашей стра­ны, составивших гордость отечественной и мировой науки, культуры и образования.

Высокий уровень образования, которое дает Московский уни­верситет, в первую очередь обеспечивается высоким уровнем на­писанных выдающимися учеными и педагогами учебников и учеб­ных пособий, в которых сочетаются как глубина, так и доступность излагаемого материала. В этих книгах аккумулируется бесценный опыт методики и методологии преподавания, который становится достоянием не только Московского университета, но и других уни­верситетов России и всего мира.

Издание серии «Классический университетский учебник» на­глядно демонстрирует вклад, который вносит Московский универ­ситет в классическое университетское образование в нашей стра­не, и, несомненно, служит его развитию.

Решение этой благородной задачи было бы невозможным без активной помощи со стороны издательств, принявших участие в издании книг серии «Классический университетский учебник». Мы расцениваем это как поддержку ими позиции, которую занимает Московский университет в вопросах науки и образования. Это служит также свидетельством того, что 250-летний юбилей Мос­ковского университета — выдающееся событие в жизни всей на­шей страны, мирового образовательного сообществ

Ректор Московского университета академик РАН, профессор В. А. Садовничий

Предисловие

Что знаем мы о жизни муравья, И разве говорили мы с пчелою? Отсюда мы уразумели Трою, Но слепы в Одиссее Бытия.

К. Бальмонт

Современное «психотерапевтическое пространство» включает профессиональных терапевтов самых разных «школьных» ориен­тации, а «психотерапевтический рынок» характеризуется небыва­лым изобилием и разнообразием предлагаемых и широко реклами­руемых психологических услуг. Как на Западе, так и в нашей стране огромной популярностью пользуются не только психотерапевты, но и целители, астрологи, шаманы, а также создатели «абсолютно но­вых» систем, обеспечивающих, согласно рекламе, избавление по­чти от всех телесных и душевных недугов с абсолютной гарантией. Все это порождает растерянность и недоумение как у пациентов, так и у тех, кто хотел бы обучиться профессии психотерапевта. Из мно­жества теорий и систем, каждая из которых заявляет о своей эффек­тивности и уникальности, какую выбрать для обучения, лечения, преподавания?

Для отечественной психотерапии, долгие годы развивавшейся без полноценных контактов с мировым профессиональным сооб­ществом, вхождение в психотерапевтическую культуру и приобще­ние к ней сопряжено с дополнительными проблемами и трудностя­ми. Одна из них, долгое время считавшаяся величайшим завоева­нием отечественной науки, заключается в стойкой приверженности единой и единственно верной материалистической естественно-на­учной парадигме, из чего следует, в частности, определение психо­терапии «как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного», поэтому психотерапия традици­онно трактовалась как область медицины. Естественно-научная мо­дель терапии фактически признавалась единственной, что значи­тельно сужало терапевтическое пространство, делая многие совре­менные терапевтические системы идеологически неприемлемыми, так же как на практике считалось недопустимым участие в психоте­рапевтической работе специалистов, не имеющих базового меди­цинского образования и диплома. Оборотной стороной этой пози­ции, которая, впрочем, имеет некоторое вполне разумное обоснование, стала нетерпимость к психологическим немедицинским мо­делям психотерапии и консультирования, в целом гуманистически, личностно-ориентированным, при чисто внешне декларируемом признании интердисциплинарности предмета психотерапии как науки. Результатом подобного методологического пуризма стало своего рода отсечение от психотерапии двух ее базовых ориента­ции -психоаналитической, которую попеременно обвиняли то в иде­ализме, то в панбиологизме, и гуманистической - за ее очевидный идеализм, антипсихиатризм и пр. Только поведенческая (условно-рефлекторная) и рационально-дидактическая терапии признавались научными системами. Одиноким островом в этом искусственном океане «чистой рациональности» была и остается теория отноше­ний В.Н.Мясищева.

Подобное положение сохранялось практически без изменений до 1980-х гг., когда, наконец, краткий критический анализ запад­ных теорий, как правило, носивший тенденциозный характер и не учитывавший исторического развития этих направлений, по сути, уже прочно вошедших в общую копилку теоретических знаний и практических навыков серьезно работающих психотерапевтов, сме­нился частичным принятием гуманистической ориентации, преиму­щественно в варианте недирективной групповой терапии как наи­более соответствующей отечественной идеологии коллективизма.

В это же время, вопреки полуофициальному запрету на занятие психотерапией, психотерапевтической практикой де-факто стали заниматься университетские специалисты-психологи, по большей части выпускники факультетов психологии МГУ и ЛГУ, начавшие активно осваивать и внедрять консультирование и психотерапию, по преимуществу гуманистической ориентации. Постепенно меня­лась и система обучения, подстраиваясь к нуждам практики. Так, с конца 1970-х гг. на факультете психологии МГУ им. М. В. Ломоно­сова, в том числе и мной, начали разрабатываться и читаться пер­вые курсы по теории и практике психологического консультиро­вания, а затем и психотерапии; открылась первая в Москве семей­ная психологическая консультация; в Ленинграде, в Институте им. В.М.Бехтерева, в Москве, на базе Клиники неврозов, стали ак­тивно внедряться групповые методы работы с больными неврозом. Преодоление комплекса неполноценности и своеобразной «местеч-ковости» отечественной психологической психотерапии породило колоссальный энтузиазм и восприимчивость к обучению, немало поразившие западных коллег, с середины 1980-х гг. прорвавших «же­лезный занавес» и открывших дорогу прямому профессионально­му общению. Побывав в Москве, Ленинграде, Вильнюсе, Тбилиси, К.Роджерс, В.Сатир, Дж.Рейнуотер и В.Франкл вынуждены были признать, что имеют дело с реально работающей и довольно мно­гочисленной группой специалистов, обнаруживающих порой вопи­ющую наивность и безграмотность, но нередко удивляющих маститых специалистов своей эрудицией, начитанностью и широтой подхода.

Подобные оценки и впечатления западных коллег известны ав­тору не понаслышке, а как непосредственному участнику многих учебных семинаров и воркшопов 1980- 1990-х гг., имевшей возмож­ность наблюдать работу, учиться и показывать собственные прак­тические умения в тренингах этих замечательных людей и блестя­щих профессионалов. И действительно, не имея возможности осва­ивать профессию цивилизованно, многие мои коллеги (и я сама) поневоле вынуждены были занять позицию прагматичного эклек­тика: не будучи «ангажированы» ни одной из школ, мы с вооду­шевлением на собственном опыте открывали сходство и различие терапевтических направлений, что, естественно, формировало го­раздо большую, чем у наших иностранных коллег, толерантность психотерапевтического мышления.

Теперь, спустя почти 20 лет, эйфория все больше сменяется скеп­тицизмом, и то, что раньше представлялось достоинством, сегодня видится скорее как недостаток систематического образования, осо­бенно остро сказывающийся на практике обучения современных молодых психотерапевтов и консультантов, чье ученичество порой ограничивается 2-3 годами, а то и 9 месяцами. Нынешний книж­ный бум, когда читателю, наконец, доступны произведения видней­ших западных теоретиков и практиков в области психотерапии, не снимает, а, напротив, делает еще более актуальной задачу система­тизации и интеграции фундаментальных знаний. «Входящему в мир» всегда трудно увидеть предмет в историческом контексте и разви­тии, а между тем сегодня, пожалуй, все базовые направления в пси­хотерапии переживают этап обновления. Психоаналитическое, би-хевиориально-когнитивное и гуманистическое направления и их модификации составляют методический и теоретический фундамент психотерапии как науки. Хотя, учитывая тенденцию к взаимовлия­нию и концептуальному взаимообогащению, следует добавить, что наряду со сторонниками «чистоты жанра» есть немало привержен­цев так называемых интегративных, или эклектических, схем. Под­тверждением этому могут служить, в частности, данные американ­ских исследователей, обратившихся с просьбой к 818 психологам, психиатрам, социальным работникам и консультантам определить теоретическую ориентацию своей психотерапевтической практики (Дж.Норкросси Дж.Прохаска, 1986).

Из приведенных данных видно, что большинство американских специалистов, занятых в системе психологической помощи, скло­няются к интегративным моделям. Они не зависят от своего базо­вого образования, а также глубины и длительности предполагае­мого разными системами психологического вмешательства.

Любопытно посмотреть на эту картину с точки зрения характе­ристики «совокупного» профессионального самосознания отечественного психотерапевта, чья самоидентичность в силу очерчен­ных обстоятельств развития скорее размыта, чем четко определе­на, а потребность в сближении преобладает над стремлением к се­парации и индивидуации. Как мне представляется, известная доля «всеядности» присуща психотерапевтам моего поколения, так ска­зать, по необходимости: мы были вынуждены утолять информаци­онный голод, активно добывая статьи и монографии «на языках», благодаря немногочисленным энтузиастам, попадавшим в наши библиотеки или закрытые фонды. Как ни странно, но именно бла­годаря многочисленным ограничениям старое поколение сумело приобрести довольно широкие фундаментальные знания в области психоаналитической теории и психодиагностики, гуманистической психологии, системной семейной психотерапии, что заложило проч­ную базу для их практического применения.

Таблица 1

Число американских психологов с различной терапевтической ориентацией (%)

Ориентация	Психологи	Консуль­танты	Психи­атры	Социаль­ные работники	Общее число (818 человек опрошено)
Адлерианекая терапия
Бихевиориальная
Когнитивная
Эклектически-интегративная
Экзистенциально-гуманистическая
Гештальт
Интерперсональная
Психоаналитическая
Психодинамич еска я
Личностно-ориентированная, роджерианская
Системная
Прочие

Высказанные соображения, равно как и желание поделиться соб­ственным опытом преподавания, научных исследований и практи­ческой работы, побудили автора взяться за создание учебного пособия, где теория психотерапевтической практики была бы пред­ставлена достаточно развернуто, причем в сравнении с разными теоретическими системами. Мы придерживаемся той точки зрения, согласно которой нет никакого смысла в поиске одной истинной и верной теории в противовес всем остальным, «ложным», так как все теории дополняют и умножают наши знания о человеке, о возмож­ностях и путях его развития. Именно по этой причине, излагая со­держание той или иной системы, мы позволяли себе «комментарии от первого лица», ссылки на собственные исследования и работы коллег по психотерапевтическому цеху.

Осознавая дидактические цели учебного пособия, я старалась, там где считала возможным, придерживаться некоторого единооб­разия изложения и структурации теоретического и методического материала, обеспечивая этим возможность сравнения разных точек зрения. В каждой главе имеются следующие основные рубрики:

краткие биографические данные о создателе системы;

теория личности;

теория психопатологии;

теория психотерапевтического процесса;

теория терапевтических отношений;

практические приемы, или как «делается» психотерапия;

эффективность психотерапии;

упражнения и вопросы;

список рекомендуемой литературы.

Конечно, удельный вес описываемых пунктов в каждой теории различен, но именно их конфигурация, включая пробелы, задает «формат» той или иной главы пособия. Кроме этого, следуя за вы­деленными пунктами при изложении материала, удается избежать заранее обреченной на неудачу необходимости определения психо­терапии до изложения терапевтических систем - ведь любое опре­деление психотерапии (обобщенное или специфицированное) неиз­бежно станет в этом случае колоссальным упрощением. Очевидно, что в зависимости от теоретической ориентации психотерапия оп­ределяется по-своему; и не существует единого определения, спо­собного отразить все многообразие ее форм и методов. Читателю предлагается участвовать в своеобразном мысленном эксперимен­те-путешествии, последовательно перемещая себя внутрь каждой системы как особого пространства знания, страны со своим осо­бым внутренним устройством, языком, традициями, преданиями, мифами, борьбой подспудных течений и компромиссов. В ходе по­добного путешествия ему предстоит реконструировать не только внешние по отношению к его собственному Я пространства дру­гих, отличных от него самого, людей, но и свой собственный внут­ренний мир в терминах этой системы, с тем чтобы, определив «свой дом», продолжить путь самостоятельно, осваивая и открывая все новые территории на бесконечном пути познания. Подобный опыт сути психотерапевтической практики с ее идиосинкразическим принципом понимания душевного мира каждого человека, исходя из его уникального языка, мировоззрения, ценностей. В избранной нами манере изложения дидактического материала определение и «образ» терапии будут возникать в сознании читателя по мере осво­ения им понятийного аппарата и методов каждой теории, благо-дабря чему смогут утвердиться, как мы надеемся, обоснованность и правомерность гуманистического плюралистического взгляда на человека.

Автор вполне отдает себе отчет в том, что предлагаемый путь разделит с ним не всякий. Признание равноправного сосуществования различных психотерапевтических теорий и практик дается с большим трудом, нередко порождая ощущение фрагментарности и противоречивости, полярности и несопоставимости терапевтиче­ского опыта.

Заканчивая вступительную главу, обозначим цели и основное содержание данного учебного пособия. По замыслу автора, учеб­ное пособие должно представлять собой введение в фундаменталь­ные основы психотерапии и, следовательно, по возможности связно и систематизированно излагать суть основных теорий и практик современной психологически ориентированной терапии. Не претен­дуя на экспансию в область традиционной клинической психотера­пии (эта область вне компетенции психотерапевта-психолога), пред­лагаем читателю обратиться к иной, немедицинской модели тера­пии и ознакомиться с фундаментальными теориями, а также прин­ципами и методами основных терапевтических школ (психоанали­тической, когнитивной и гуманистической) и их современными ва­риантами. Обзор современных исследований, выполненных в рам­ках основных терапевтических направлений, посвященных изуче­нию терапевтического процесса, факторам его эффективности, по возможности будет представлен в конце каждой главы. Один из раз­делов книги посвящен обсуждению специфических проблем, воз­никающих при терапевтической работе с пациентами с погра­ничными и нарциссическими расстройствами личности, разработ­ке особых тактических приемов, предотвращающих преждевремен­ное прерывание ими терапии.

В конце глав предлагается небольшой набор упражнений, иные из которых мы обычно включаем в диалог со слушателями. Более чем двадцатилетний опыт преподавания основ психотерапии и кон­сультирования студентам и будущим практическим психологам убеждает в том, что кроме получения научной информации слуша­тели остро нуждаются в более глубоком понимании собственных личностных проблем. Учитывая эту бессознательную «клиентскую» мотивацию, мы привыкли строить лекции как совместное путеше­ствие во внутренний мир человека по дорогам, которые предлагает нам каждая терапевтическая система. На своем опыте слушатели постигают, как важно для будущего профессионала быть откры­тым самоисследованию, сколько мужества требуется для этой ра­боты, а такое понимание, естественно, учит бережному отношению к другому. К сожалению, свободная манера лекционной подачи материала с трудом воспроизводима в строгой письменной речи, и тем не менее я старалась излагать материал так, чтобы читатель разделил со мной необыкновенную увлекательность научного по­иска, ощутил благодарность ко всем пациентам, в немалой степени способствующих нашему углублению понимания человека. Каждая глава книги дополнена системой домашних заданий, выполняя ко­торые можно не только способствовать развитию самосознания и расширению опыта переживаний, но и осваивать некоторые психо­терапевтические методы и процедуры. Каждая глава также сопро­вождается минимальным списком рекомендуемой литературы (с уче­том ограниченных возможностей чтения студентами материалов на иностранных языках).

Пройдя достаточно длинный путь собственного профессиональ­ного развития и продолжая его по сей день, я хочу с благодарно­стью вспомнить опыт, полученный в совместном общении, обуче­нии, работе и дискуссиях со своими учителями, коллегами, учени­ками, а также моими друзьями и близкими.

Память о двух замечательных людях, об их необыкновенном жизнелюбии, мужестве и мудрости сопровождает и поддерживает меня. Им, моей матери Генриетте Захаровне Касавиной и моему учителю Блюме Вульфовне Зейгарник, я хотела бы посвятить эту книгу.

Е. Т. Соколова

11 сентября 2001 г

Глава 1. ЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Сегодня в нашей стране достаточно непросто обсуждать про­блемы этической регуляции профессиональной деятельности, не имеющей ясного профессионального статуса. Рассматриваемая в контексте медицины психотерапия обязана в качестве лечебной дея­тельности врача руководствоваться принципом Гиппократа «Са­мое главное - не навредить!». Учитывая современный «погранич­ный» статус психотерапии как междисциплинарной области зна­ния, где наряду с естественно-научными принципами медицинской модели все больший вес начинают набирать принципы гуманитар­ных наук, содержание гиппократовской максимы раскрывается как требование заботы о «благополучии» пациента, «принесении помо­щи без нанесения вреда или боли» (К. Поуп и М. Васкез, 1991).

Между тем очевидна неполнота и относительность подобного определения, поскольку никакое лечение, во-первых, не обходит­ся без «неприятных процедур», прежде чем выздоровление или об­легчение будет иметь место. Ведь даже чтобы избавить пациента от запора, порой не обойтись без клизмы, а чтобы снизить темпе­ратуру, приходится пить горькие лекарства. Конечно, не стоит вульгаризировать проблему, ведь речь идет об этике психотера­пии, т.е. о внутренних нравственных установках терапевта, кото­рыми тот руководствуется по отношению к пациенту, в свете ко­торых только и может оцениваться его конкретное действие, от­дельная сессия или частный «эффект».

Правда, давление со стороны «рыночной политики» ощущается и в области психологии практики. В этом смысле поучителен при­мер современной медицины и психофармакологии, которые, идя на поводу требований своего потребителя, стремясь завоевать «свое­го» больного (клиента), все более стараются «подсластить пилю­лю», обертывая горькие лекарства в сладкие оболочки и предлагая разборчивому пациенту все более совершенные и технически изощ­ренные средства «усовершенствования» собственного здоровья. По аналогии с медициной у психотерапии есть несколько выборов; один шанс стать «сладкой», выбрав в качестве прообраза старца Луку из горьковского «На дне», цитировавшего известные строки: «Если к правде святой 1 Мир дороги найти не сумеет, | Честь Безумцу, | Ко­торый навеет | Человечеству сон золотой!»

Другой путь состоит в адаптации психотерапии к модели высо­котехнологичной «службы сервиса», причем на сегодняшний день «почва» для подобного выбора «пропахана» и сдобрена вдруг вы­росшими, как опята после ливня, многочисленными психологиче­скими консультациями. Что же, реалистично оценивая различные пространства отношений, «пациент-терапевт», «клиент-консуль­тант», «клиент-целитель» и проч., по-видимому, следует всерьез задуматься о собственном профессиональном самоопределении, учитывая в том числе многообразие уже реально сформировавшихся клиентских ожиданий и разнообразие «психологических услуг», раз­личие ценностных установок и тех и других.

Существует достаточно прагматичная «рыночно-товарная» точ­ка зрения, согласно которой терапевт в той мере хорош и эффекти­вен, в какой он приносит пациенту облегчение его страданий. За­ключая терапевтический договор, терапевт, по мнению X. Страппа (1975), берется выполнить три основные функции по отношению к клиенту: 1) облегчить его эмоциональное состояние путем понима­ния, поддержки и возвращения уверенности в себе; 2) обучение его, включая содействие его продвижению, росту, инсайту и зрелости; 3) обеспечение его «техническим инструментарием» изменения соб­ственного поведения. Что же можно добавить? С точки зрения про­дажи психотерапии в качестве научной технологии, кажется, дого­вор составлен вполне грамотно, во всяком случае, до циничности ясно. Видимо, развивая именно это понимание отношений между пациентом и терапевтом, Страпп добавляет: клиент имеет право знать, что он приобретает в ходе данной сделки, а терапевт как про­изводитель или продавец услуг отвечает перед покупателем (кли­ентом) и имеет определенные обязательства перед ним.

Подобный подход (наряду с иными), похоже, стихийно склады­вается и в нашей стране сейчас, но отвергать его «с порога» я бы не стала хотя бы по той причине, что у него имеются сторонники и с той и с другой стороны; к тому же определенное рациональное зер­но в нем содержится. Действительно, пациент имеет право на ква­лифицированную профессиональную терапевтическую помощь. Бесспорно, принимая пациента и заключая терапевтический кон­тракт, пациент и терапевт должны сформулировать понятные па­циенту и разделяемые им цели. Не вызывает сомнения требование от терапевта эффективности и ответственности за благополучие па­циента. Вызывает протест (и известную долю брезгливости) попытка полного отождествления терапевтической практики с моделью «пси­хологического сервиса» со всеми вытекающими требованиями к терапевту, понятными каждому работающему и рефлексирующему свою деятельность терапевту или консультанту.

Подойдем к обсуждаемой проблеме теперь с другой стороны, а именно, как понимать «благополучие» пациента и эффективность терапевта в его «обеспечении»? Предположим, пациенту стало луч­ше в результате использования плацебо-эффекта (хорошей рекла­мы, уютного помещения, мягкой манеры общения и т.д.), тем луч­ше, этический принцип не нарушен, хотя терапевт мог даже и не начать собственно работать. Возникает вопрос: терапевт действи­тельно сделал все, что в его профессиональных силах для пациента или грамотно «поймал клиента на крючок», что вполне в духе идео­логии социального манипулирования? Но имеет ли это отношение к психотерапевтической этике, а говоря точнее, не противоречит ли ей? Однако если пациент жалуется на ухудшение состояния в процессе психотерапии, то, следуя буквально принципу «не при­носи вреда», терапевт обязан признать терапевтическое вмеша­тельство неэффективным, либо пересмотреть и изменить лечение, либо проконсультировать пациента у более опытного специали­ста, либо порекомендовать альтернативное лечение. Кажется, все верно, но только по своей чисто внешней видимости. Всем извест­но, что психотерапия никогда не может быть уподоблена «хай-вэю» к абсолютному, мгновенному и вечному благополучию, а те­рапевтический процесс полон порой весьма драматических эпи­зодов во взаимоотношениях трансфера и контртрансфера; состоя­ние пациента то улучшается, то ухудшается не только автохтон-но, но и под воздействием динамики терапевтических отношений. Наконец, к психотерапевту обращается немалое количество «труд­ных пациентов» с расстройствами личности и сопутствующими психопатологическими синдромами, вообще проблематичных в отношении любого лечения. Безусловно, психотерапевт обязан использовать все средства контроля и проверки своей деятель­ности, в том числе и перечисленные выше; но культура общества, в том числе и профессионального сообщества, должна предостав­лять терапевту известный «кредит доверия», предполагающий право личной ответственности за возможные риски и инциденты, включая и терапевтические неудачи. Примеры подобных преце­дентов известны, вспомним хотя бы широко освещавшийся и дис­кутируемый «случай Эллен Вест», опубликованный, кстати, на русском языке в Московском психотерапевтическом журнале в 1993 году. Понятно, что обнародование неудачных случаев воз­можно только при достижении профессиональным сообществом довольно высокого уровня зрелости и открытости, пока еще не достигнутого у нас, но этическая и дидактическая ценность по­добных публикаций, несомненно, очень высока, ведь, как извест­но, на ошибках учатся, а на своих учатся и учат еще лучше. Одна­ко повторюсь: супервизия может достигнуть подобного уровня без нанесения вреда самому терапевту только параллельно с процес­сом реальной гуманизации и толерантности общества. Возможно было бы у нас (например, как это сделала очень известный амери­канский терапевт, сотрудничающая с самим О. Кернбергом, Мар­ша Линехан) опубликовать развернутое описание случая, закон­чившегося суицидом, и остаться в живых терапевту? Не думаю, так же как мне не известна ни одна публикация в нашей профессио­нальной печати по поводу пресловутых интимных отношений те­рапевта и пациента, хотя с потерпевшими от них мне как терапев­ту приходилось иметь дело.

Таким образом, проблема этических основ психотерапевтиче­ской деятельности на сегодняшний день существует, составляет предмет исследований и дискуссий во всем мире, а не только в на­шей стране, где подобная профессия (не медицинского психотера­певта) только-только начинает формироваться, и поэтому мы по­зволим себе далее выделить и кратко обсудить несколько, на наш взгляд, основополагающих принципов, далеко не исчерпывающих всей сложности данной проблемы.

Конфиденциальность

Принцип соблюдения конфиденциальности, т.е. буквально сек­ретности, предполагает сохранение в тайне, неразглашение инфор­мации, сообщаемой пациентом, а также анонимность его посеще­ния терапевта для «третьих лиц». Терапевт (консультант), обсуж­дая с пациентом условия терапии, обязуется зашифровать истин­ное имя пациента в своих записях и протоколах, а также без согла­сия самого пациента не использовать траискрипты, аудио- и видео­записи терапевтических сессий в научных публикациях или иссле­довательских целях.

Правило конфиденциальности призвано, таким образом, ограж­дать и защищать личное пространство пациента, его право на част­ную жизнь, автономию и уважение. Вот почему гарантия конфи­денциальности сама по себе служит мощным терапевтическим сред­ством восстановления и укрепления разрушенных эмоциональных связей и отношений с людьми. Уверенность в соблюдении терапев­том принципа конфиденциальности возвращает пациенту доверие, позволяет становиться более открытым, способствует развитию по­зитивного переноса, а в качестве побочных следствий ведет к умень­шению избыточной тревожности, облегчает развитие рациональ­ного «рабочего альянса» с терапевтом.