Техника бугорной проводниковой анестезии

(место укола и направление иглы)

Внутриротовой метод. При полузакрытом рте больного щеку отодвигают ротовым зеркалом, шпателем или тупым крючком. (Плотно сомкнутые челюсти вызывают значительное напряжение прилежащих мышц, препятствующее правильному проведению обезболивания этим путем). Затем нащупывают скуло-альвеоляр-

ный гребень, crista zygomaticoalveolans, и позади него, над вто­рым моляром (ближе к третьему), немного ниже переходной Складки (место перехода слизистой оболочки десны в слизистую оболочку щеки), вкалывают иглу диаметром в 0,75—0,8 мм и длиною 4'/г—5 см. При этом направляют шприц насколько поз­воляетщека поперечно к кости, поворачивая его так, чтобы игла шла по направлению вверх, назад и внутрь, все время вплотную у кости.Встречая препятствие, делают легкие повороты. Таким

образом, держась у кости, продвигают иглу на 2 Уз см от места укола и там вводят 1,5—2 мл обезболивающего раствора, после чего 10—12 минут ждут наступления полной анестезии (рис. 81 и 82).

Внутриротовой метод проводниковой анестезии у бугра верх­ней челюсти мы считаем не совсем удовлетворительным по сле­дующим соображениям.

1. Место укола при внутриротовом методе весьма неблагопри­ятно в смысле возможности внесения инфекции,так как укол при Внутриротовой бугорной проводни­ковой анестезии делается в уча­сток слизистой оболочки за crista zygomaticoalveolaris. Этот участок образует складку со слизистой оболочкой щеки вблизи стенонова протока, откуда стекающая слюна препятствует соблюдению сухости операционного поля и также смы­вает йод с места укола, так что он отчасти теряет свое дезинфици­рующее действие.

2. При внутриротовом методе надо перейти с боковой поверх­ности верхней челюсти на зад­нюю, чему мешает щека; поэтому конец иглы при своем движении по задней поверхности верхней челюсти не может иметь тесного контакта с челюстной костью, осо­бенно в месте целевого пункта этой анестезии. Из-за несоблюде­ния, таким образом, одного из важнейших правил проводнико­вой анестезии возможно ранение проходящих здесь в мягких тка­нях сосудов и нервов, что может привести к возникновению гема­том, упорных невралгий, парезов и параличей.

3. Нередко внутриротовая бугорная проводниковая инъекция не дает полного обезболивающего эффекта. Это объясняется тем, что конец иглы всегда (при внутриротовом методе этой анесте­зии) оказывается на известном расстоянии от целевого пункта — foramina alveolaria superiora posteriora, и обезболивающий рас­твор часто не доходит до этих отверстий.

4. Попадание инфекции при бугорной проводниковой обезбо­ливающей инъекции в подвисочную яму весьма опасно. При этой инъекции, ввиду возможности ранения позадичелюстных сосудов,

нередко образуются в подвисочной яме гематомы, которые при наличии инфекции легко могут нагнаиваться и вызывать различ­ные осложнения.

Нередко в результате иьфицирования гематомы, возникшей при внутриротовой бугорной проводниковой анестезии в подви­сочной яме, наступает неврит подглазничного нерва.

В случаях отсутствия гнойно-воспалительных процессов и при наличии незначительных патологических очагов мы, взамен вну­триротовой бугорной (туберальной) проводниковой анестезии, применяли плексуальную анестезию '(анестезию верхнего зубного сплетения) (см. выше).

При гнойно-воспалительных или обширных патологических процессах верхней челюсти мы охотнее прибегали к анестезии всего верхнечелюстного ствола у круглого отверстия (см. ниже).

Но бугорная проводниковая анестезия все же имеет свои по­казания. Известно, что в области верхнего первого моляра вести­булярная стенка альвеолярного отростка сильно утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня, вследствие чего здесь трудно получить полное обезболивание с помощью инфильтрационной анестезии.

При более развитом альвеолярном отростке и значительной толщине его костных стенок инфильтрационная анестезия не дает должного обезболивающего эффекта.

Следует указать, что в области моляров, особенно первого и второго, почти полностью отсутствуют костные канальцы, кото­рыми богато снабжена верхняя челюсть в других своих участках. Этим и объясняется недостаточный обезболивающий эффект, получаемый от инфильтрационной анестезии в этой области.

Кроме того, инфильтрационная анестезия недостаточно обезбо­ливает слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в зоне бу­горной проводниковой обезболивающей инъекции.

Во избежание указанных осложнений внутриротовой бугорной проводниковой анестезии некоторые авторы рекомендуют продви­гать при ней иглу из указанного места ' укола вместо 1,5—2 см только на 0,5—1 см. Но при таком продвигании инъекционной иглы получается собственно плексуальная анестезия (анестезия зубного сплетения), далеко не полно обезболивающая задний от­резок верхней челюсти.

В связи с изложенным мы, начиная с 1928 г., стали преиму­щественно применять внеротовой метод анестезии у бугра верхней челюсти, значительно более свободный от перечисленных ослож­нений, встречающихся при внутриротовом методе этой анестезии.

Внеротовой метод. При внеротовом методе проводниковой ане­стезии у бугра верхней челюсти место укола можно хорошо де­зинфицировать, иглу можно направить сразу на кость и во все время продвижения держать ее в соприкосновении с костью, так как щека не мешает поворачивать шприц в нужном для этого направлении.

Техника. При проведении внеротовой бугорной проводнико-

!80

вой анестезии с правой стороны поворачиваем голову больного влево, а при оперировании с левой стороны — вправо. Операцион­ное поле как с правой, так и с левой стороны ощупываем левой рукой, а проводим инъекцию всегда правой рукой.

При инъекции с правой стороны кладем указательный и боль­шой пальцы левой руки сверху вниз на ткани, покрывающие ску-ло-альвеолярный гребень так, что указательный палец прощупы­вает переднюю поверхность названного гребня, а большой — угол, образуемый нижним краем скуловой кости и скуло-альвео-лярным гребнем, и заднюю поверхность гребня (рис. 83). Этими

же пальцами стараемся оттягивать вниз мягкие ткани и фиксиро­вать их (особенно большим пальцем) насколько возможно к по­верхности верхней челюсти, позади скуло-альвеолярного гребня. Иглу берем крепкую, диаметром в 0,75 мм и длиной 4—5 см. Укол делаем у названного угла сразу до кости (задняя поверх­ность гребня). Выпускаем тут же немного обезболивающего рас­твора и отсюда направляем иглу в глубь тканей не слишком косо вверх, внутрь и назад на 2—2,5 см.

При инъекции с левой стороны кладем большой палец на пе­реднюю поверхность скуло-альвеолярного гребня и указатель­ный — на «скуло-альвеолярный» угол и заднюю поверхность греб­ня (рис. 84). Этими пальцами мягкие ткани щеки оттягиваем вниз и придавливаем на этот раз (главным образом, указатель­ным пальцем) к поверхности челюсти позади гребня. Дальше все идет так же, как и при анестезии с правой стороны.

Осложнения. Следует иметь в виду, что при бугорной провод­никовой анестезии может быть ранена задняя верхнелуночковая артерия (ветвь внутренней челюстной артерии), или подглазнич­ная артерия. Чтобы предотвратить это осложнение, нужно, как уже было указано, по возможности держаться непосредственно у кости и не погружать иглу больше чем на 2,5 см. Лучшим

средством для избежания ранения сосудов при всякой проводни­ковой анестезии, и этих сосудов в частности, является непрерыв­ное выпускание обезболивающего раствора на протяжении всего времени продвигания иглы в глубь ткани по направлению к це­левому пункту анестезии.

Кровотечение из места укола легко останавливается надавли­ванием на кровоточащее место стерильной салфеткой.

При бугорной проводниковой анестезии, как и при других разбираемых ниже периферических проводниковых анестезиях, уже в начале инъекции может появиться участок побледнения кожи лица (рис. 85).

Это явление обычно связано со спазмом находящегося в зоне обезболивающей инъекции сосуда в результате мельчайшего по­вреждения его стенки инъекционной иглой и даже одного только Йрикосновения иглы к сосуду. О значении этого явления см. раз­дел «Анестезия у большого небного отверстия».

Побледнение участков кожи лица, естественно, возникает и вследствие ранения сосуда и поступления в него обезболиваю­щего раствора, содержащего адреналин, а также в результате омывания сосуда таким раствором (о ранении сосуда говорится подробно в главе «Осложнения»).

Зона анестезии. Обыкновенно зона бугорной проводниковой анестезии достигает спереди промежутка между верхним вторым премоляром и верхним первым моляром, сзади свободного кон­ца альвеолярного отростка, включая часть бугра верхней челю­сти и щечную слизистую оболочку в области верхних первого, второго и третьего моляров.

Изучая метод, мы при помощи зубоврачебного зонда испыты­вали после каждой бугорной проводниковой обезболивающей инъекции чувствительность (собственно, болезненность, так как даже после наступления анальгезии осязательные и температур­ные ощущения часто остаются) всей данной области. Нами от­мечено несколько случаев, когда безболезненность распростра­

нялась до середины второго и даже первого премоляров, хотя в подавляющем большинстве случаев границей зоны анестезии спереди была середина верхнего первого моляра.

Чем же все-таки объяснить случаи (хотя очень редкие) рас­пространения анестезии вперед до верхних премоляров, когда, как известно, за счет задних верхнелуночковых нервов иннерви-руютоя только три верхних моляра, а верхние премоляры снаб­жаются средними верхнелуночковыми нервами.

Авторы, изучавшие это явление, объясняют его существова­нием анастомозов между смежными нервами. Однако этим мож­но объяснить наступление некоторой анестезии лишь в части второго верхнего премоляра, но не распространение обезболива­ния до верхнего первого премоляра включительно.

Это явление мы объясняем следующим образом. Известно, что средние верхнелуночковые нервы начинаются от подглазнич^ ного нерва в средней или задней части подглазничной бороздки Бывают, однако, случаи, когда эти нервы (средние верхнелуноч­ковые) начинаются, подобно задним верхнелуночковым нервам в крыло-небной ямке перед вступлением подглазничного нер-' ва в одноименную бороздку Тогда они вступают в челюсть через отверстия, которые также находятся на задней поверхности верхней челюсти. Таким образом, во время выпускания обезболи­вающей жидкости в целевом пункте этой анестезии, на бугре верхней челюсти, для прерывания проводимости задних верхне-луночковых нервов при подобной аномалии подглазничного нер­ва может быть прервана проводимость также и средних верхне-луночковых нервов (обезболивающий раствор в этом случае по­падает немного выше) '

Слизистая оболочка и надкостница со стороны неба при бу-горной проводниковой обезболивающей инъекции не обезболи­ваются, и для получения полной анестезии всех тканей верхней челюсти в области трех моляров нужно к бугорной проводнико­вой анестезии добавить анестезию переднего небного неова у большого небного отверстия—небную (палатинальную) про­водниковую анестезию.