Аппликационный метод обезболивания тканей зубов (неинъекционная, поверхностная, анестезия тканей зубов)

Обнаженный дентин, вследствие большой концентрации на его поверхности болевых рецепторов, более чувствителен, чем слизи­стая оболочка и даже, чем кожа. Особенно сильна чувствитель­ность дентина на эмалево-дентинной границе, где число болевых

точек весьма велико (около 75 тысяч на 1 мм²).

Вследствие этого у многих людей, в частности у страдающих повышенной, так называемой патологической, чувствительностью дентина, самое легкое механическое раздражение обнаженного дентина, даже простое прикосновение к нему инструментом, осо­бенно при поверхностном кариесе, а также при кариесе, близко доходящем до пульпы, вызывает весьма неприятные ощущения, переходящие в невыносимую боль. В этих случаях иногда прием пищи, особенно, если ее температура ниже или выше темпера­туры тела, или даже вдыхание холодного воздуха вызывают очень болезненные ощущения. Естественно, что у многих таких больных препаровка кариозной полости, особенно поверхностной (близость эмалево-дентинной границы), или при ее локализации на шейке зуба (близость пульпы), а также обточка твердых тка­ней зуба в целях обработки его для протезирования чрезвычайно

болезненны для больного.

Для обезболивания твердых тканей зуба путем аппликации

применялись многие средства (кокаин, формалин, содовая ка­шица, азотнокислое серебро, хлористый цинк, хлористый натрий, сернокислая магнезия, фенол и многие др.), но они оказались

недостаточно эффективными.

В 1936 г. для обезболивания дентина Л. Гартман (L. Hart-

man) предложил насыщенный раствор тимола, эфира и спирта (2,5 части тимола, 2 части винного спирта и 4 части эфира) — так называемую жидкость Гартмана. Тимол взят автором как

¹ Как будет указано ниже (см. «Внеротовой (внутриносовой) метод рез­цовой анестезии»), при аппликационном методе анестезии слизистой оболочки дна носа часто обезболивается и область верхних резцов вместе с этими

зубами.

обезболивающее средство, а эфир и спирт как обезвоживающие (высушивающие) и обезжиривающие. По концепции Гартмана, эфир и спирт, устраняя жир из поверхностного слоя обнаженного дентина, способствуют прониканию тимола в ткань дентина (осо­бенно в дентинные канальцы, где находится основная масса жи­ра) и воздействию на болевые рецепторы. Жидкость Гартмана, вызвавшая у испытавших ее вначале врачей большое удовлетво­рение, оказалась в массовой клинической практике недостаточно эффективной (процент неудач доходил до 30). Липоидная гипо­теза болевой чувствительности Гартмана отвергается советскими авторами.

Основным недостатком указанных средств для обезболивания дентина, помимо значительного процента случаев их безуспеш­ности, является частая возможность вредного их влияния на пульпу, тем более при обезболивании слоя дентина, близкорасположенного к пульпе, а также при повторных применениях этих препаратов (во многих случаях безболезненность вмеша­тельства достигается только при повторном использовании этих средств).

Общим для перечисленных средств является, как указывает И. Г. Лукомский, блокада рецепторов дентина путем прямого воздействия на органические элементы дентинных канальцев, т. е. на протоплазматические отростки одонтобластов.

Советские авторы предложили новые, более эффективные ве­щества для обезболивания твердых тканей зубов, которые не оказывают вредного влияния на пульпу даже при воздействии на слой дентина, сравнительно близко расположенный к ней, и даже при повторном применении препарата.

И. Г. Лукомский, впервые предложивший в 1936 г. флюоро-зацию (воздействие на твердые ткани зуба фтористым натрием) как противокариозное средство, в поисках новых веществ для обезболивания эмали и дентина в 1937 г. установил обезболи­вающее действие фтористого натрия на эти ткани.

Лукомский предлагает для обезболивания дентина пользо­ваться пастой, содержащей 75% фтористого натрия и 25% глице­рина (нафэстезин 75%).

Сущность метода обезболивания фтористым натрием, по Лу-комскому, состоит в том, что в результате химического измене­ния солевого состава дентина уплотняется его «пространственная решетка», вследствие чего болевой рецептор блокируется, изоли­руется от раздражителя. При флюоризации, как указывает ав­тор, кроме временной химической блокады рецептора, которая, возможно, и происходит, физически закрывается доступ к боле­вому рецептору, возникает, следовательно, непрямая стойкая блокада рецепторов. Блокада рецепторов в этих случаях осуще­ствляется не столько химическим воздействием на органическое вещество дентинных канальцев, сколько влиянием на неоргани­ческий состав дентина в результате поглощения фтористого нат-

рия стенками канальцев и отложением фтористых соединений, т. е. путем изоляции болевых рецепторов.

Однако Лукомский, как указывалось выше, не исключает возможности и непосредственного обезболивания путем химиче­ского воздействия фтористого натрия на болевые рецепторы ден­тина. При этом методе сохраняется чувствительность пульпы, а также тех участков зуба, которые не подвергались обработке фто­ристым натрием. Болевая, температурная и тактильная чувстви­тельность выключается лишь в тех участках, которые подверг­лись обработке фтористым натрием.

Паста Лукомского оказалась более эффективным средством для обезболивания дентина, чем средства, применявшиеся ранее.

В дальнейшем другими советскими авторами были предложе­ны иные средства для обезболивания эмали и дентина, как, на­пример, паста с хлористым стронцием (И. А. Мейсахович, 1946), сульфидиновая паста¹ (И. М. Старобинский и Я. И. Гут-нер, 1947), мономер метилметакрилата (И. М. Оксман, 1950), акриловая паста (С. И. Вайс, 1950), паста из аспирина (И. О. Ярас), паста из аспирина с фенацетином (Л. Л, Шаба-

даш и А. И. Дойников) и др.

Сульфидиновая паста Старобинского и Гутнера, названная ими сульфанальгезином, состоит из 25 весовых частей глицерина и 75 частей сульфидина. Обезболивающее действие этой пасты авторы объясняют способностью твердых тканей зуба весьма ин­тенсивно поглощать сульфидин.

Авторы предполагают, что сульфидин, подобно фтору, всту­пает в соединение с кальцием дентина, в результате чего обра-зуется стойкое депо кальциевой соли сульфидина, действующей обезболивающим образом на рецепторы болевых раздражений.

Паста с хлористым стронцием содержит 75% хлористого стронция и 25% глицерина. По Мейсаховичу, при воздействии на твердые ткани зуба хлористым стронцием происходит погло­щение (адсорбция) этого вещества биоколлоидами твердых тка­ней зуба и образование в них устойчивого соединения с ним. Мейсахович эффективность местнообезболиваюшего действия предложенного им препарата связывает не с одними физико-хи­мическими процессами, но и с биологической активностью зуб­ных тканей и общим состоянием организма. Мейсахович отри­цает возможность химической связи солей стронция с неоргани­ческой субстанцией зуба, так как такая связь, по мнению автора, могла бы только помешать дальнейшей адсорбции стронция в глу­бокие слои твердых тканей зуба и биологическому действию пре­парата.

И. М. Оксман для обезболивания эмали и дентина при препа-

ровке зуба для несъемного протезирования в 1950 г. предложил

¹ Сульфидин в настоящее время больше не производится, вместо него применяется норсульфазол,

мономер метилметакрилата. Автор пользовался этим препаратом для указанных целей с 1946 г.

Мономер метилметакрилата представляет собою бесцветную прозрачную жидкость с резким неприятным запахом, быстро ис­паряющуюся на воздухе. Он является растворителем жиров и сам хорошо растворяется в ацетоне, хлороформе и других арома­тических углеводородах. Метилметакрилат обладает способностью к полимеризации. При этом он переходит из жидкого состояния в твердое с резким изменением физико-химических свойств.

Касаясь механизма обезболивающего действия препарата, ав­тор высказывает предположение, что мономер, проникая в ден-тинные канальцы, подвергается в дальнейшем полимеризации;

таким образом, вследствие образования барьерной пленки в ден-тинных канальцах, понижается проницаемость твердых тканей зуба. Это предположение автор подтвердил своими опытами. Автор допускает объяснение понижения чувствительности зуба и результатом непосредственного действия мономера на нервные элементы.

С. И. Вайс (1950) обнаружил, что свойством обезболивания, чувствительного дентина обладает метиловый эфир метакриловой кислоты и его полимер. Ввиду неприятного запаха и некоторого прижигающего действия мономера автор рекомендует пользо­ваться полиметилметакрилатом (полимером), который растирают в тончайший порошок и замешивают с чистым глицерином до консистенции мягкой пасты. Эта паста названа автором акрило-вой. Для ее приготовления пользуются АКР-7.

Автор указывает, что при глубоком кариесе акриловая паста не вызывает анестезии дентина.

В отношении механизма обезболивающего действия полиме-тилметакрилата на дентин автор полагает, что твердые ткани зуба прочно адсорбируют этот препарат.

На основании своих многочисленных наблюдений автор реко­мендует акриловую пасту в качестве средства для обезболива­ния чувствительности дентина как при кариесе, так и при повы­шенной чувствительности зубов или их стертости, а также при подготовке зубов к несъемному протезированию.

И. И. Ярас, установив местнообезболивающее действие аспи­рина, в 1951 г. предложил для обезболивания дентина и пульпы аппликационным методом пасту из этого препарата. Паста сред­ней густоты, приготовленная из аспирина и глицерина или из ас­пирина и воды, успешно применялась автором при необходимости успокоить пульпитные боли, при гиперестезии дентина, особенно у шеек зубов, для обезболивания препаровки кариозной полости перед пломбированием ее. Паста рекомендуется также для без­болезненного вскрытия пульповой камеры и при чувствительности корневой пульпы после ампутации.

При обточке «живых» зубов для несъемного протезирования, по наблюдениям автора", оказывает слабое действие на неповре-

жденную эмаль и дает очень хороший обезболивающий эффект, когда эмалевый слой уже снят. Паста оказывает обезболивающее действие в тех случаях, когда после обточки зуб становится силь­но чувствительным к колебаниям температуры. Автор рекомен­дует для предупреждения этого осложнения все зубы после об­точки обрабатывать этой пастой.

Имеется положительный опыт применения 1 % водного раство­ра фтористого натрия для обезболивания твердых тканей зубов посредством воздействия постоянного электрического тока (ионо-гальванизация, ионофорез—И. О. Новик).

В 1953 г. опубликована статья А. И. Дойникова и Р. А. Рож­ковой «Обезболивание зубов при подготовке их для несъемного протезирования». Авторы рекомендуют для обезболивания живых зубов при их обточке под коронки предложенную проф. А. Л. Ша-бадашем и доц. А. И. Дойниковым пасту, состоящую из аспирина с фенацетином на глицерине по прописи: аспирин и фенацетин по 0,3, глицерин 3,0—4,0 (хорошо растирать до получения гу­стой пасты).

Авторы статьи отмечают, что при проверке на ряде больных в клинике ортопедической стоматологии Московского медицин­ского стоматологического института обезболивающего действия ряда указанных препаратов для обточки живых зубов под корон­ки лучший эффект был получен при пользовании пастой из аспи­рина и фенацетина.

На специальных кафедрах Киевского государственного меди­цинского стоматологического института на протяжении ряда по­следних лет проводилась проверка нового анестезирующего пре­парата — прополиса, предложенного Ф. Т. Романовым для обез­боливания в стоматологии.

В 1956 г. Н. Н. Прокопович и сотрудники кафедры терапевти­ческой стоматологии (зав. проф. И. О. Новик) опубликовали статью, освещающую сущность прополиса, его фармакодинамиче-ское действие и результаты применения этого препарата в кли­нике терапевтической стоматологии указанного института.

Прополис ¹, или пчелиный клей, вырабатывается пчелами, ко­торые заклеивают им щели в стенках улья, замуровывают попав­ших в улей ужаленных и погибших от этого ящериц, мышей и других животных.

Свежий прополис имеет сиропообразную консистенцию; он желтого или красного цвета, липкий, горького вкуса, обладает сильным ароматом. Старый прополис более темный, густой и ме­нее клейкий. Прополис в воде не растворяется, но хорошо рас­творяется в спирте и эфире. В его состав входит около 55% смол

¹ Прополис — происходит от двух греческих слов: pro — впереди и polis — город. Это название связано с тем, что в естественном состоянии пчелы прополисом уменьшали вход в свой пчелиный город для непрошен­ных гостей (цит. по Н. П. Иойришу).

и бальзамов, около 10% душистых эфирных масел, около 30% воска и 5% твердых веществ (пыльца, ульевой сор и пр.).

Как указывает Н. П. Иойриш, в годы Великой Отечественной •войны, по предложению кандидата химических наук Л. М. Ханд-роса, прополис был с хорошим результатом испытан в двух хи­рургических клиниках Свердловска при лечении раненых. В. П. Кивалкина (1948) в своих опытах доказала бактерицидное действие препарата в отношении стрептококка, белого и золоти­стого стафилококка, синегнойной, кишечной, брюшнотифозной палочек и других микроорганизмов.

Прокопович в результате экспериментальных исследований, проведенных им на кафедре фармакологии указанного института (зав. проф. П. В. Родионов) в 1954—1955 гг., нашел, что 0,25% раствор прополиса при вкапывании в глаз вызывает полную ане­стезию роговицы глаза кролика на протяжении часа. Анестези­рующая сила 0,25% раствора прополиса в этих случаях превос­ходит действие кокаина в три с половиной раза и в 52 раза — действие новокаина. В опытах этого автора с проводниковой ане­стезией на седалищном нерве лягушки установлено, что обезболи­вающее действие 1 % раствора прополиса в четыре раза сильнее, чем 1% раствора новокаина.

Прополис применялся в клинике терапевтической стоматоло­гии для неинъекционного обезболивания препаровки кариозной полости, а также при повышенной чувствительности шеек зубов у 132 больных. При этом полное обезболивание наблюдалось в 69,7%; частичное снижение чувствительности, позволяющее все же без особых неприятных ощущений проводить препаровку зубов, отмечалось в 30,3%, полное отсутствие обезболивания не отмечалось.

Следует указать на то, что по данным лечебных учреждений г. Киева, в частности клиник Киевского медицинского стомато­логического института, нафэстезин по Лукомскому, паста из хло­ристого стронция по Мейсаховичу, сульфанальгезин по Старобин-скому и Гутнеру, а также мономер АКР-7 по Оксману и полимер АКР-7 по Вайсу (действие пасты из аспирина, а также из аспи­рина и фенацетина нами не проверялось) во многих случаях бо­лее или менее значительно снижают чувствительность эмали и дентина. При этом более частое и более эффективное обезболи­вание, особенно при гиперестезии дентина, наблюдалось при поль­зовании нафэстезином.

Однако, по указаниям некоторых авторов, иногда (весьма ред­ко) нафэстезин не оказывает достаточного обезболивающего дей­ствия, а другие из указанных паст в этих случаях вызывают обез­боливание более или менее значительное. Наиболее эффективно действуют все указанные средства при обнаженном дентине и значительно слабее при неповрежденной эмали. Встречаются случаи, правда редкие, когда ни одно из этих средств не дает сколько-нибудь выраженное обезболивающее действие.

средств, предложенных советскими авторами для обезболивания вмешательств на твердых тканях зубов аппликационным спо­собом.

Прежде всего надо отметить, что все они, за исключением мономера, когда им пользуются без порошка, применяются в виде пасты и не просто прикладываются к обезболиваемому месту, а втираются в него.

Нафэстезин 75% по Лукомскому при обезболивании препа-ровки кариозной полости не только вводится в полость, но с по­мощью штопфера или экскаватора (его тыльной стороной) вти­рается в болезненное место. При пользовании этой пастой для обезболивания обточки зуба в протезной работе она также вти­рается в поверхности зуба шпателем (костяным или металли­ческим) .

Изоляция зуба ватными валиками при пользовании нафэсте-зином необходима не только во избежание попадания слюны на обезболиваемый зуб и вредного действия препарата на десну, но также для устранения возможности проглатывания остатков пре­парата. При необходимости повторного применения препарата следует после снятия валиков дать больному хорошо прополоскать рот и положить свежие валики для изоляции обезболиваемого зуба и снова перед втиранием препарата хорошо высушить ме­сто, подлежащее обезболиванию.

Втирание хлористого стронция по Мейсаховичу вызывает не­которую болезненность, длящуюся 1—2 минуты. Болевая реакция от втирания препарата (она, впрочем, возникает и при пользо­вании другими препаратами) значительно снижается и даже пол­ностью устраняется, если пасту слегка подогреть.

Приготовляя сульфидиновую пасту (сульфанальгезин) по Ста-робинскому и Гутнеру ex tempore следует пользоваться, как ука­зывают эти авторы, не сульфидиновыми таблетками или суль­фидином с какими-либо примесями, а только чистым препаратом в порошке. При слишком жидкой консистенции сульфидиновой пасты надо прибавить к ней порошок сульфидина и тщательно растереть пасту до требуемой консистенции. Высушивание обра­батываемого сульфанальгезином участка и изоляция зуба от вла­ги должны быть возможно более тщательными, причем, как указывают авторы, зуб следует высушивать не спиртом, а лучше всего пустером. Нельзя обрабатывать зуб препаратом после при­менения фенола и других коагулирующих белки антисептиков. При циркулярно обнаженном дентине шеек зубов необходимо для получения полного обезболивающего эффекта втирать препарат вокруг всей шейки зуба, применяя на апроксимальных поверх­ностях для этой цели целлулоидные и металлические пластинки или ватные турунды с пастой на миллеровской игле.

Применению мономера метилметакрилата также должно пред­шествовать высушивание зуба пустером. В одних случаях поль­зуются жидкостью мономера, накладывая на поверхность зуба

смоченный метилметакрилатом ватный валик на 1—2 минуты. Иногда лучший эффект наблюдается от прикладывания к поверх­ности зуба жидкой кашицы, получаемой от смешения порошка полиметилметакрилата на жидкости мономера. При резкой гипе­рестезии эмали и дентина приходится, как и при использовании других обезболивающих веществ, накладывать препарат на поверхность зуба 2—3 раза и проводить препаровку зуба по­слойно.

Акриловая паста (полимер, замешанный на глицерине) при­меняется следующим образом. Сначала из кариозной полости удаляют по возможности весь размягченный дентин и зуб обкла­дывают ватными валиками. Затем полость тщательно высуши­вают ватными тампонами и заполняют акриловой пастой, кото­рую наносят гладилкой и втирают тугим ватным шариком в те­чение 3 минут.

Как указывает Вайс, в ряде случаев приходится оставлять пасту в полости на сутки под герметической повязкой, после чего удается закончить безболезненно обработку кариозной полости.

Аспириновую пасту по Ярасу изготовляют, смешивая шпате­лем на стеклянной пластинке или в ступке для амальгамы аспи­рин с глицерином. Не следует пользоваться металлическим шпа­телем во избежание разложения аспирина. Надо приготовить пасту из аспирина в порошке, но отнюдь не из таблеток, так как в них имеется примесь крахмала, снижающего действие ас­пирина.

Для устранения боли при гиперестезии шеек зубов на место, подлежащее обработке, после его высушивания наносят аспири-новую пасту, которую оставляют на 3—5 минут. Иногда прихо­дится процедуру повторить 2—3 раза.

При использовании пасты для неинъекционной анестезии ден­тина в кариозной полости с целью обезболивания препаровки по­лость зуба после удаления размягченного дентина наполняют пастой. Спустя 3—5 минут наступает обезболивание.

При глубоких кариозных полостях пасту приходится наклады­вать повторно (послойное обезболивание).

При необходимости вскрыть пульповую камеру для наложе­ния мышьяка пасту наносят на дно кариозной полости и остав­ляют там на 3—5 минут. При отсутствии достаточного обез­боливания пасту оставляют на более продолжительное время (10—15 минут), герметически закрыв ее искусственным ден­тином.

При обточке зубов с живой пульпой под коронку наносят на зуб после его высушивания пасту, которую оставляют на 3—5 минут.

По указаниям автора, паста оказывает очень слабое действие на неповрежденную эмаль и хорошо действует, когда эмалевый слой уже снят. Хорошо действует паста при необходимости вто­ричной обточки.

5* 67

При чувствительной корневой пульпе после ампутации и необ­ходимости удалить ее накладывают пасту на устье каналов на 5—6 минут.

Паста из аспирина и фенацетина, рекомендуемая А. А. Шаба-дашем и А. И. Донниковым, при обточке зубов для несъемного протезирования втирается шпателем во все поверхности зуба в течение 1 минуты повторно до трех раз (послойно).

Спиртовой раствор прополиса (4%) для обезболивания пре-паровки кариозной полости, подогретый до температуры тела, вносится на ватном шарике в полость на 3—4 минуты. Предва­рительно зуб обкладывают ватными валиками, полость и зуб вы­сушивают сухими ватными шариками. При повышенной чувстви­тельности шеек зубов прополис втирается в соответствующие поверхности зуба с помощью пропитанного препаратом ватного шарика в течение одной минуты. Как при препаровке кариеса, так и при лечении шеек зубов с повышенной чувствительностью нередко приходится прибегать к послойной обработке их" про­полисом.

Аппликационное обезболивание прополисом при обработке зуба под коронку испытывалось на кафедре ортопедической сто­матологии указанного института (зав. проф. А. И. Бетельман). 4% раствор препарата с помощью ватного шарика втирался в по­верхность зуба после его обкладывания ватными валиками и вы-сушивания. Эффективность обезболивающего действия прополиса в этих случаях не уступает другим препаратам, предложенным для этой цели советскими авторами.

Аппликационный метод обезболивания прополисом при уда­лении зубов оказался мало эффективным ввиду поверхностного действия препарата и отсутствия его глубокого проникания в пе-риодентальное пространство.

При аппликации раствора прополиса на десну иногда возни­кает ожог.