Техника подглазничной проводниковой анестезии

(место укола и направление иглы)

Подглазничное отверстие открывается вперед, вниз и внутрь. Направление подглазничного канала таково, что продолжения осей обоих подглазничных каналов перекрещиваются ниже перед­ней носовой ости (рис. 86).

Мы настаиваем на том, что, ввиду отхождения передних и средних верхнелуночковых нервов от подглазничного нерва в самом подглазничном канале и одноименной бороздке, для по­лучения полного обезболивания от этой проводниковой инъекции недостаточно довести конец иглы только до устья подглазничного отверстия и там выпустить раствор, а нужно иглою войти в самый подглазничный канал на 8—10 мм.

Другие авторы находят, что при введении обезболивающей жидкости только вблизи подглазничного отверстия можно так­же получить эффективную анестезию. Они предлагают для про­талкивания жидкости в канал массировать снаружи мягкие ткани в области подглазничного отверстия. '

Мы начали получать очень хорошие результаты от подглаз­ничной проводниковой анестезии лишь тогда, когда стали вво­дить иглу в самый подглазничный канал, и, начиная с 1925 г., подглазничную проводниковую анестезию проводим всегда толь­ко внутриканально. Ибо только при этом способе анестезии мы можем добиться обезболивания не только при обычном удале­нии зуба, что можно часто получить, как указывалось выше, и с помощью правильно проведенной десневой инфильтрацион-ной анестезии (так называемой плексуальной), но и при слож­ном удалении зуба (как например, выдалбливание) и при дру­гих хирургических вмешательствах на переднем участке верх­ней челюсти. Внутриканальная методика подглазничной провод­никовой анестезии имеет преимущество перед внеканальной

' О наших исследованиях других вариантов подглазничного отверстия см. ниже, ,

186

в том, что обезболивающий эффект при ней не только более вы­ражен, но и более длителен, к тому же наступает быстрее, а также в том, что при ней вводят всего 0,4—0,5 мл обезболива­ющего раствора. Для получения же обезболивающего эффекта от внеканальной методики не только в области инъицируемой слизистой оболочки, но и в кости, даже только с целью обезбо­ливания обычного удаления зуба, следует вводить 4—5 мл рас­твора, так как лишь в результате обильного пропитывания наружных мягких тканей часть раствора слегка просачивается в кость. При внутрика-нальном пути подглазничной проводни­ковой анестезии обезболиваются в ее зоне не только слизистая оболочка, надкостница, наружная стенка альвео­лярного отростка, зубы, соответствую­щий участок слизистой оболочки гай­моровой полости, но отчасти и небная стенка альвеолярного отростка.

Нужно еще отметить, что полноцен­ной подглазничной проводниковой ане­стезией, т. е. анестезией, проведенной внутриканально, часто, если немного глубже продвинуть иглу и ввести обезболивающий раствор в подглазничный канал, мы можем обезболить и значительный участок заднего отрезка верх­ней челюсти. В этих случаях обезболивающий раствор, введен­ный глубоко и под определенным давлением в канал, просачи­вается вдоль подглазничного нерва в подглазничном канале и од­ноименной бороздке по направлению назад, обезболивая также задний отрезок этого нерва. Это обстоятельство важно, когда по той или другой причине нельзя производить ни бугорную, ни крыло-небную обезболивающую инъекцию, а оперировать надо не только в зоне подглазничной проводниковой анестезии, но и значительно проксимальнее.

Однако, если необходимо делать подглазничную проводнико­вую анестезию внутриканально, то это еще не означает, что допустимо ранить анестезируемые нервы продвигающейся вплот­ную возле них иглой. Нужно научиться так работать и так сле­дить за продвиганием инъекционной иглы в глубь подглазнич­ного канала, чтобы и в случае необходимости отступления от правила периневрального выполнения обезболивающей инъек­ции все же не вызывать осложнений. Необходимо, чтобы конец иглы был не слишком длинным и не слишком плоско скошенным и, что особенно важно, при этой проводниковой инъекции во все время продвигания иглы выпускать небольшими порциями обезболивающий раствор, который увлажняет весь путь иглы и отодвигает в сторону сосуды и нервы, находящиеся в подглаз-

ничном канале. Продвигать иглу в канале нужно очень мед­ленно.

Чтобы войти иглой в подглазничный канал, шприц нужно на­править назад, вверх и наружу. Такое направление иглы может быть достигнуто при внеротовом методе этой проводни­ковой обезболивающей инъекции (когда место укола находится вне полости рта).

М. Ф. Даценко обнаружил при препаровке трупов удвоенное подглазничное и удвоенное подбородочное отверстия.

Автор обследовал черепа, находящиеся в анатомическом му­зее Московского стоматологического института, и из 78 чере­пов обнаружил удвоенное подглазничное отверстие в одном

случае.

С целью выявления частоты аномалии числа подглазничного отверстия, а также анатомических особенностей этого отвер­стия в указанных случаях мы совместно с нашим сотрудником доц. С. И. Бух-Чечик в 1952 г. обследовали часть черепов, хра­нящихся в анатомическом музее кафедры нормальной анатомии Киевского медицинского института. В результате обследования 250 черепов ' нами получены следующие данные.

Аномалия числа подглазничного отверстия была отмечена на 20 черепах. У 5 черепов удвоенное подглазничное отверстие на­ходилось с обеих сторон (на обеих верхних челюстях). На двух черепах обнаружено утроенное подглазничное отверстие: в од­ном случае — с правой стороны, а в другом —с левой. На остальных 13 черепах удвоенное подглазничное отверстие на­блюдалось с одной стороны: 8 раз — слева и 5 раз — справа.

Даценко на основании обнаруженной им аномалии числа подглазничного отверстия возражает против целесообразности внутриканальной методики подглазничной проводниковой ане­стезии ввиду якобы затрудненности проведения ее при указан­ной аномалии.

С этим возражением мы не можем согласиться по следую­щим мотивам.

Удвоенное, а тем более утроенное, подглазничное отверстие встречается нечасто. Кроме того, и это является главным моти­вом, как мы убедились в наших обследованиях указанных чере­пов, при наличии удвоенного или утроенного подглазничного отверстия одно из них, так называемое основное отверстие, всегда имеет обычное положение и обычную величину, а доба­вочное отверстие, как правило, бывает весьма малых размеров и занимает необычное место, чаще всего латерально от основ­ного отверстия. Таким образом, при аномалии числа подглазнич-

¹ Правильнее говорить об обследовании нами 500 отдельных отверстий ввиду того, что положение подглазничного отверстия и его число, а также направление устья подглазничного канала во многих случаях неодинаковы на обеих сторонах черепа.

ного отверстия затруднений для внутриканальной методики под­глазничной проводниковой анестезии нет.

Внутриротовой метод. При внутриротовом методе подглаз­ничной проводниковой анестезии беспрепятственному попаданию иглы в самый подглазничный канал мешают границы преддверия рта, vestibulum oris. Входное (для иглы) отверстие канала лежит на вертикальной линии, проведенной через второй премоляр. Раньше укол производился в этой области (т. е. над верхним вторым премоля-ром). Но при этом направ­ление иглы очень расходит­ся с направлением канала:

игла продвигается вверх и назад, а канал идет вверх, назад и наружу (латераль­но). Чтобы по возможности устранить это расхождение, а также избежать крутых переходов, предлагается сле­дующее:'

1) место укола должно быть между верхними цент­ральным и боковым резцами соответствующей стороны;

2) губу нужно поднять побольше;

3) укол нужно делать по­выше — у свода преддверия, förnix vestibuli, и не слиш­ком близко к альвеолярно­му отростку, а подальше от

него — в мягких частях губы

(около одного сантиметра от передней поверхности альвеолярно­го отростка).

Этим достигается то, что игла, направленная к подглазнично­му отверстию, пойдет умеренно круто вверх и назад и в то же время наружу. При таком направлении иглы сравнительно легко удается войти в канал на 8—10 мм (рис. 87).

Другие авторы делают укол над клыком. Но они, как уже было сказано, не стремятся проникнуть иглою в самый канал, так как для их целей достаточно, чтобы конец иглы подошел только близко к подглазничному отверстию, а это им удавалось

без труда и при таком месте укола.

Мы много лет проводим внутриротовую подглазничную про­водниковую анестезию с уколом на уровне верхушек зубов ме­жду центральным и боковым резцами, и нам почти всегда удается входить на желательное расстояние в канал. До 1925 г.

мы делали укол над премолярами, но желательного успеха не •достигли. Мы часто замечали, что при более медиальном месте укола получаются лучшие результаты, так как при этом дости­гается, вероятно, более тесное соприкосновение с подглазнич­ным отверстием.

Внутриротовой метод подглазничной проводниковой анесте­зии проводится различным образом.

Зихер (Sicher) и другие авторы рекомендуют фиксировать место целевого пункта анестезии — подглазничное отверстие — и оттяги­вать верхнюю губу вверх и вперед с правой стороны пальцами -левой руки, а с левой — пальцами правой руки, инъекцию же слева проводить левой рукой. При этом методе конец указательного пальца плотно лежит на подглазничном отверстии, а боль­шим пальцем оттягивается верхняя губа вверх и вперед (рис. 88).

Мы рекомендуем и при этой ане­стезии, как и при всех других про­водниковых анестезиях в челюстно-лицевой области, фиксацию места целевого пункта (а при данной ане­стезии также оттягивание верхней губы производить пальцами левой руки как с правой, так и с левой стороны больного, а инъекцию про­водить с обеих сторон правой рукой.

При этом не указательный, а средний палец левой руки кладется на кожу лица в проекции подглаз­ничного отверстия, верхняя губа со­ответствующей ' стороны оттягивает­ся вверх и вперед указательным и большим пальцами левой руки, а инъекция и'справа и слева проводит­ся правой рукой (рис. 89). Длинную

(4'/z—5 см) иглу вкалывают в ткани на уровне между корнями верхних центрального и бокового резцов в переходную складку так, чтобы укол приходился в мягких тканях почти на 1 см вдали от кости. Затем поворачивают иглу по направлению к подглаз­ничному отверстию, продвигают ее медленно до костного участ­ка, на котором держат фиксирующий место целевого пункта тре­тий палец, и там выпускают (под контролем пальца) небольшое количество обезболивающего раствора (около 0,5 мл), чтобы иметь возможность проводить дальнейшие манипуляции безбо­лезненно. Концом иглы при постоянном ощупывании обезболен-

ного костного пространства медленно скользят по направлению к целевому пункту и попадают в подглазничное отверстие. Про­никновение иглы в подглазничное отверстие и канал явственно ощущается как врачом, так и больным ввиду того, что при этом игла приходит в соприкосновение со стволом подглазничного нерва. Продолжая выпускать понемногу обезболивающую жид­

кость, продвигают иглу на 8—10 мм в глубь канала и тогда вво­дят 0,5 мл раствора. По истечении 2—3 минут (часто момен­тально) наступает анестезия.

При имеющихся в области верхних резцов воспалительных очагах производят подглазничную проводниковую анестезию внеротовым путем.

Внеротовой метод. Операционное поле ощупываем и фиксиру­ем левой рукой при инъекции как с правой, так и с левой сторо­ны и инъицируем всегда правой рукой. Рекомендуемая нами ме­тодика исключает перекрещивание рук.

При инъекции с правой стороны кладем указательный палец на нижнеглазничный край (на его латеральную часть) так, чтобы кончик пальца приходился на середину названного края и чтобы лучевой край пальца отмечал местонахождение подглазничного отверстия. Большой палец кладем на щеку больного так, чтобы он одновременно и натягивал мягкие ткани, что облегчает их про-

калывание, и фиксировал место укола, которое должно находить­ся немного медиальнее и ниже подглазничного отверстия (рис. 90).

Так как подглазничное отверстие открыто вперед, вниз и внутрь и подглазничный канал имеет такое же направление, мы должны дать игле направление спереди назад, снизу вверх и из­нутри наружу

Иглу вкалываем сразу до кости Часто при этом месте укола и таком направлении иглы мы сразу попадаем в подглазничный

канал. Это узнается по тому, что беспрепятственно можно про­вести иглу вглубь на 8—10 мм. Если игла'попадает не в отвер­стие, а на кость, мы тут же выпускаем немного обезболивающе­го раствора, так как по увлажненному и обезболенному кост­ному участку легче скользить и попасть в отверстие.

При инъекции с левой стороны кладем указательный палец левой руки гакже на нижнеглазничный край, но здесь — на ме­диальную его половину. Большой палец кладем на боковую стенку крыла носа. Конец указательного пальца и здесь фикси­рует местонахождение подглазничного отверстия, а конец боль­шого—место укола (рис. 91). Дальше поступаем так же, как и при инъекции с правой стороны.

Начиная с 1928 г., мы проводим подглазничную проводнико­вую анестезию преимущественно внеротовым методом.

Внеротовой метод подглазничной проводниковой обезболива­ющей инъекции предпочтителен, потому что он технически легче и внеротовые уколы более стерильны.

Осложнения. 1. Ранение сосудов, находящихся в области про-двигания иглы. При этой обезболивающей инъекции можно ра­нить, во-первых, угловую артерию, наружную челюстную арте­рию и переднюю лицевую вену, art. angularis, art. maxillaris ex-terna et vena facialis anterior (эти сосуды пересекаются ходом иглы). Но мы знаем, что сосуды смещаются в сторону при при­

ближении к ним иглы (это и создает трудности при внутривен­ных инъекциях), в особенности, когда беспрерывно выпускают обезболивающий раствор. Во-вторых, здесь можно поранить подглазничную артерию и сопровождающие ее вены. Ранение указанных сосудов происходит, по данным некоторых авторов, в 2—3% случаев. В нашей практике ранение сосудов при этой обезболивающей инъекции — более редкое явление

О профилактике ранения сосудов и возможных при нем дру­гих осложнений речь будет идти ниже.

2. Попадание иглы в глазницу. Во избежание это­го осложнения не следует продвигать иглу в глубь подглазнич­ного канала на расстояние больше 8—10 мм Если же и случит­ся, что конец иглы попадает через подглазничный канал в глаз­ницу, например, при более глубоком продвигании иглы в канал или же при незначительной длине его, то могут только насту-

13 874 , 193

пить скоропреходящее двоение зрения и некоторая отечность окружающих глаз мягких тканей; более тяжелых последствий не бывает. Лишь при чрезвычайно грубом и глубоком продви-гании иглы через подглазничный канал в глазницу может быть поранено глазное яблоко.

3. Парез мышечных нервов глаза (чаще всего га-mi inferiores nervi oculomotorii). Это осложнение бывает при по­падании в глазницу обезболивающего раствора. Оно сопрово­ждается скоропреходящим двоением зрения. Но, как мы \же говорили, попадание иглы в глазницу через верхнюю стенку подглазничного канала при вхождении в канал не больше чем на 10 мм почти совершенно исключается.

4. Попадание раствора в глазницу через нижне­глазничный край выявляется отечностью нижнего века. Серьез­ных последствий от этого не бывает.

б.Побледнение участка кожи лица в начале инъекции может иметь место и при этой анестезии, но здесь это явление неудивительно, так как впрыскивание производится вблизи сосудов, непосредственно кровоснабжающих кожу лица (см. рис. 85).

Зона распространения анестезии. Обыкновенно после подглазничной проводниковой анестезии обезболивается область от середины верхнего центрального резца до середины верхнего второго премоляра с губо-щечной стороны, включая соответствующий участок верхней челюсти и зубы. Медиальнее и латеральное этой области анестезия не наступает вследствие анастомозов со стороны передних верхнелуночковых нервов про­тивоположной стороны (медиально) и со стороны задних верх­нелуночковых нервов этой же стороны (латерально).

Иногда (хотя очень редко) обезболиваются зубы только до клыка (оба резца и клык). Это можно объяснить тем, что рас­твор не попал на нерв позади подглазничного канала, где почти всегда отделяются средние верхнелуночковые нервы, играющие главную роль в нервоснабжении верхних премоляров, что обыч­но бывает при внеканальном проведении подглазничной провод­никовой анестезии, или тем, что средние верхнелуночковые нер­вы отходят вне подглазничного канала и одноименной бороздки (перед вступлением подглазничного нерва в глазницу через нижнюю глазничную щель), или, наконец, тем, что верхние пре-моляры в данном случае иннервируются ответвлениями от зад­них верхнелуночковых нервов. В слизистой оболочке на небной стороне анестезия не наступает, так как здесь расположена область, иннервируемая носо-небным и передним небным нер­вами.

Необходимо прибавить, что, кроме обезболивания верхней челюсти в пределах упомянутых границ, мы при подглазничной проводниковой анестезии достигаем также обезболивания ниж­него века (за исключением латеральной части), боковой стороны

носа (за исключением спинки и кончика), половины верхней губы и передней части щеки. Это объясняется тем. что после инъекции в подглаздичный канал обезболивается не только область разветвления передних и средних верхнелуночковых нер­вов, но также и область разветвления подглазничного нерва, выступающего через подглазничное отверстие на переднюю по­верхность верхней челюсти (малая гусиная лапка).

Внутриротовая методика подглазничной проводниковой ане­стезии менее удачна, чем внеротовая. Это связано не только с возможностью внесения при внутриротовой методике этой анестезии ротовой инфекции, особенно опасной при сильно ин­фицированной полости рта, но и с тем, что техника внутрирото­вой подглазничной проводниковой анестезии значительно слож­нее внеротовой. При внутриротовой подглазничной обезболива­ющей инъекции приходится отступать от важнейшего правила проведения проводниковой анестезии на челюстях, требующего, чтобы продвигаемая в глубь околочелюстных мягких тканей игла все время держалась вплотную у кости. Надо подчерк­нуть, что необходимость ввести иглу в самый подглазничный канал делает внутриротовую методику этой анестезии еще более сложной и уменьшает вероятность удачи.

Более легкой и, следовательно, более доступной является внеротовая методика подглазничной проводниковой анестезии.

Подглазничная проводниковая анестезия, как указывалось вначале, играет важную роль в обезболивании верхней челюсти. При внутриканальном ее проведении она полностью обезболива­ет почти две трети верхней челюсти. Она может и должна за­нять почетное место среди методов проводниковой анестезии зубочелюстной системы. Она может и должна играть почти та­кую же роль для обезболивания верхней челюсти, какую нижне­челюстная проводниковая анестезия играет для проводниково­го обезболивания нижней челюсти (о нижнечелюстной, манди-булярной, проводниковой анестезии см. ниже).

При неудаче, когда нам никак не удавалось попасть в под­глазничное отверстие и, следовательно, в подглазничный канал (это имело место в первое время разработки нами этой анесте­зии), мы выпускали обезболивающий раствор вне подглазнич­ного канала. Этого иногда было относительно достаточно для обезболивания небольших вмешательств (обычное удаление зу­ба и др.), а в случаях, когда предстояло значительное и силь­но болезненное вмешательство, мы пользовались центральной проводниковой анестезией у круглого отверстия (об анестезии у круглого отверстия и о путях ее проведения см. далее). Не­удачи, т. е. случаи непопадания в подглазничный канал, даже при внеротовой методике подглазничной проводниковой анесте­зии бывают сравнительно часто.

Желая уменьшить процент таких неудач и довести его до минимума даже у малоопытных врачей, мы поставили себе за-

13* 195

дачу модифицировать технику внеротовой подглазничной про­водниковой анестезии. Изучив с этой целью большое количество черепов и трупов, мы убедились в том, что не всегда подглаз­ничное отверстие открывается точно косо вниз и внутрь. В зна­чительном проценте случаев это отверстие направлено либо только внутрь, либо, чаще, почти полностью вниз.

Учитывая существование указанных вариантов направления подглазничного отверстия, мы рекомендуем следующую методи­ку проведения внеротовой подглазничной проводниковой ане­стезии.

С обычного места укола иглу направляют сперва косо, снизу и изнутри вверх и наружу. При непопадании в подглазничное отверстие этим путем переходят к направлению снизу вверх, для чего слегка выдвигают иглу и снова после передвигания мягких тканей в месте укола слегка продвигают ее наружу в указанном направлении (снизу вверх). В случае неудачи бе­рут направление изнутри кнаружи, для чего снова слегка вы­двигают иглу, приподнимают ткани в месте укола слегка вверх, затем направляют иглу изнутри наружу и попадают в подглаз­ничное отверстие.

Наши исследования, основанные на изучении для этой цели свыше ста черепов, установили следующие в отношении вариан­тов направления подглазничного отверстия. Приблизительно в 60% случаев устье отверстия направлено косо вниз и внутрь, в 25% — преимущественно вниз и только слегка внутрь, а у 15% —главным образом, внутрь.

В технике внеротовой подглазничной анестезии следует еще учитывать степень глубины собачьей ямки. При очень глубокой собачьей ямке застревание конца иглы в ней может препятст­вовать удачному попаданию в устье подглазничного отверстия. Во избежание этого укол начинают поближе к месту проекции подглазничного отверстия и, таким образом, получают возмож­ность попасть на участок кости, находящийся выше собачьей ямки. При таком месте укола можно почти всегда беспрепят­ственно попасть в подглазничное отверстие даже при очень глу­бокой собачьей ямке.