Достоинства проводниковой анестезии при операциях на челюстях и зубах

1. При проводниковой анестезии обходятся небольшим коли­чеством уколов, чаще всего ограничиваются одним уколом. При инфильтрационной же анестезии, даже при удалении одного зуба, необходимо делать не меньше двух уколов (по одному с небной, или язычной, и с губо-щечной стороны). Когда пред­стоит сложная операция удаления зуба либо удаления сразу нескольких зубов (корней) или другие оперативные вмешатель­ства на челюсти (резекция верхушки корня, удаление кисты, операции по поводу гайморитов, остеомиелитов, новообразова­ний и др.), то при применении инфильтрационной анестезии необходимо инфильтрировать большое пространство и сделать для этого много уколов. Даже в том случае, когда одного про­водникового обезболивания недостаточно для вполне безболез­ненного и удобного оперирования (операционное поле очень бо­гато сосудами или иннервируется несколькими нервами, или имеет место и то и другое), все же проводниковое обезболивание значительно сокращает количество уколов, необходимых для до­полнительной инфильтрационной анестезии.

Стоматологам достаточно хорошо известно, насколько инфи­цирована полость рта, как трудно ее обеззараживать, с какой осторожностью поэтому надо относиться к каждому уколу в этой области и как важно свести количество внутриротовых уколов к возможному минимуму. Особенно нежелательны повторные уколы, так как игла уже при первом соприкосновении со слизи­стой оболочкой рта и покрывающим ее секретом инфицируется. Лишний укол нежелателен и ввиду причиняемой им дополни­тельной боли.

Инъицировать большое количество обезболивающего раствора одним уколом, как это делается при операциях в других областях, в области альвеолярного отростка не всегда возможно. Во-пер­вых, мы имеем дело с двумя поверхностями (небная и губо-щеч-ная или язычная и губо-шечная), разделенными зубными рядами» и поэтому невозможно перевести впрыскиваемый раствор из од­ной стороны в другую. Во-вторых, ткань, покрывающая альвео­лярные отростки челюстей (в некоторых местах и тело послед­них), не рыхла и местами плотно сращена с костью; в такой ткани распространение инъицируемого раствора из одного уча­стка в другие сильно затруднено.

2. В результате проводниковой анестезии хирургические вме­шательства на челюстях обезболиваются более полно, чем по­сле инфильтрационной анестезии.

Полное выключение болевых ощущений у оперируемого боль­ного позволяет хирургу радикально и успешно оперировать. Как уже указывалось, только наступившее после введения в ткани анестезирующего раствора полное обезболивание способно вы-

ключить всю систему периферических рецепторов и является наи­более щадящим для нервной системы.

3. При проводниковой анестезии можно удалить безболезнен­но сразу несколько зубов (или корней). Пользование в этих случаях наркозом нежелательно не только потому, что наркоз, хотя и очень редко, может дать смертельный исход, но и потому, что производить операцию в ротовой полости больного, находя­щегося под наркозом, очень трудно. Кровь и выделения (слизь, слюна) затекают в зев и затрудняют дыхание. Невозможно при­дать голове больного желательное для оператора положение. Не исключена возможность попадания удаленного зуба (или корня), крови, выделений рта в гортань ввиду отсутствия при наркозе реакции со стороны гортани.

4. Особенно показана проводниковая анестезия при воспа­лительных, главным образом, гнойно-воспалительных процессах на челюстях. Инфильтрационная анестезия при гнойных воспа­лительных процессах на челюстях мало применима из-за резкой инфильтрации слизистой оболочки и слабого развития рыхлой соединительной ткани. Поэтому инфильтрационная анестезия весьма болезненна. Кроме того, инъекция сравнительно больших количеств обезболивающего раствора в эту область, в связи с не­податливостью покрывающих альвеолярные отростки мягких тка­ней, может привести к тромбозу сосудов со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вот почему инфильтрационная анестезия, широко применяемая, по совету А. В. Вишневского, в других областях человеческого тела и при воспалительных процессах, мало пригодна при острых воспалительных заболеваниях че­люстей.

Следует еще отметить, что в этих случаях при внутриротовой инфильтрационной анестезии не исключена возможность внесения ротовой инфекции, обычно весьма вирулентной при воспалитель­ном процессе во рту.

При внеротовых хирургических вмешательствах по поводу гнойно-воспалительных процессов, где кожа в противоположность слизистой оболочке альвеолярного отростка хорошо дезинфици­руется, с успехом может быть применена инфильтрационная ане­стезия.

При проводниковом обезболивании имеется возможность де­лать укол вне воспалительного очага; когда очаг настолько велик, что в полости рта нет здорового участка для укола, можно поль­зоваться внеротовым способом. В случаях же, когда воспали­тельный процесс занимает настолько большой участок, что труд­но найти здоровое место как для внутри-, так и для внеротовой периферической проводниковой обезболивающей инъекции, мож­но прибегнуть к центральной, стволовой, проводниковой ане­стезии.

Таким образом, при помощи проводникового обезболива­ния можно безболезненно удалять зубы и производить другие

операции в полости рта даже при наличии воспалительных оча­гов на операционном участке.

Вопрос о допустимости проведения инфильтрационной анесте­зии в воспаленной ткани челюстно-лицевой области после бога­того опыта проф. А. В. Вишневского, доказавшего безвредность и даже полезность подобной обезболивающей инъекции, многие склонны были разрешить в положительном смысле. Но следует учесть, что здесь, при операциях во рту, нет аналогии с теми слу­чаями, в которых А. В. Вишневский рекомендует применять при воспалительном процессе инфильтрационные обезболивающие инъекции. ^/

А. В. Вишневский утверждал, что при операциях под инфиль­трационной анестезией в воспаленных тканях (например, в брюш­ной области) активизация инфекции не происходит, и рекомен­довал свободно, без опасения, инфильтрировать обезболивающим раствором эти воспаленные ткани. Он отрицает вредное влияние растворов новокаина на воспаленную ткань и считает, что рас­твор при инъекционной анестезии стимулирует воспаленную ткань, повышает ее сопротивляемость.

А. В. Вишневский пишет: «Широко применяя местное хирур­гическое обезболивание, мы на опыте убеждались в ошибочно­сти взгляда о возможном якобы распространении инфекции из очага воспаления при инфильтрации пораженных тканей. В те­чение многих лет мы применяли местную инфильтрационную ане­стезию при лечении воспалительных процессов и не замечали при этом никаких осложнений. Наоборот, применение этого метода анестезии давало дополнительный лечебный эффект».

Однако в ротовой полости мы не рекомендуем производить обезболивающие инъекции в области гнойно-воспалительного очага, особенно внутриротовым способом, но не из опасения рас­пространения или активизации уже имеющейся в воспаленной ткани инфекции, а потому, что в ротовой полости при возникно­вении на каком-либо ее участке островоспалительного процесса резко инфицирована слизистая оболочка (главным образом, в области воспалительного очага) вследствие нарушения или отсутствия самоочищения рта, а также большого развития ро­товой микрофлоры и значительного повышения ее вирулент­ности. В данном случае нужно опасаться, следовательно, не эндогенной инфекции, а экзогенной, так как трудно, вернее не­возможно, привести сильно инфицированную слизистую оболоч­ку полости рта в более или менее обеззараженное состояние.

Внеротовые обезболивающие инъекции мы часто делаем и в области воспаленных тканей, так как поверхность кожи никогда не бывает так инфицирована при прочих равных условиях, как ротовая слизистая оболочка, а главное, кожу можно основа­тельнее дезинфицировать, и мы, следовательно, не опасаемся внесения инфекции извне.

Надо все же подчеркнуть, что обезболивающий эффект при

впрыскивании раствора в воспаленные ткани, особенно в острой стадии воспаления, как правило, более низкий, чем при введении его в оперируемые ткани, свободные от воспалительных явлений. Само впрыскивание раствора в воспаленные ткани сопровождает­ся значительно большей болезненностью, чем при инфильтриро-

вании им невоспаленных тканей.

При большой инфицированноети и загрязненности ротовой по­лости, когда к внутриротовым обезболивающим инъекциям надо относиться с особой осторожностью, инфильтрационные инъекции как для самостоятельного обезболивания, так и с целью выклю­чения анастомозов или для обескровливания операционного поля после соответствующей предварительной внеротовой про­водниковой анестезии следует проводить также внеротовым

путем.

5. При проводниковой анестезии на нижней челюсти значи­тельно лучше достигается обезболивание для удаления трех нижних моляров и их корней, чем при инфильтрационной. Стенки луночек этих зубов толстые, компактные и почти не име­ют канальцев, вследствие чего обезболивающая жидкость не может проникнуть в луночки, поэтому достигнуть сколько-нибудь значительного обезболивания при инфильтрационной анестезии здесь невозможно. Между тем опыт показывает, что самое боль­шое количество удалений зубов падает на долю нижних моляров

и их корней.

6. Можно ограничиться меньшим количеством обезболиваю­щего вещества и адреналина.

7. Действие проводниковой анестезии более продолжительно, чем действие анестезии инфильтрационной. Это обстоятельство очень важно при затяжных операциях, когда приходится доволь­но долго оперировать, а успех зависит, главным образом, от сте­пени обезболивания. Проводниковая анестезия особенно показа­на при выдалбливании корня или задержанного зуба и для об­ширных операций на челюстях.

Следует отметить, что и обычное удаление зуба может вслед­ствие перелома его, тем более глубокого, продолжаться (даже в руках очень опытного врача-стоматолога) 30—40 минут и боль­ше, превращаясь иногда в трудную операцию.

8. Проводниковая анестезия показана при операциях на че­люстях. Известно, какое подчас большое количество раствора требуется впрыскивать в окружающие челюсть мягкие ткани для получения полного обезболивания при оперировании на кости под инфильтрационной анестезией. Это объясняется тем, что пер­вые порции раствора расходятся по поверхностным мягким тка­ням и не проникают в глубокие слои. Только последующие пор­ции, не имея возможности распространяться в уже пропитанных мягких тканях, слегка проникают в глубь кости.

Но следует учитывать, что, во-первых, применение новокаи­на и особенно адреналин-ядовитых веществ, а кроме того,

6 674 81

производство многочисленных уколов нежелательны, тем более

в полости рта, которую невозможно привести в асептическое

состояние.

На вредное действие больших количеств раствора, инъицируе-мого в воспаленные неподатливые ткани, мы уже указывали.

Особенно показана проводниковая анестезия при необходи­мости оперировать в естественных (по поводу гайморита) и пато­логических (по поводу кисты, остеомиелита, зубной гранулемы и других очагов) полостях, когда при инфильтрационной анесте­зии нельзя достигнуть полного обезболивания, а выскабливание

воспаленной слизистой оболочки и грануляций весьма бо­лезненно.

Можно категорически утверждать, что лишь после успешной разработки периферической и особенно центральной проводни­ковой анестезии в челюстно-лицевой области стало возможным совершенно безболезненное и безопасное оперирование на зубах и челюстях, независимо от тяжести и размера вмешательства.

Такие весьма травматичные и тяжелые операции на челюстях, как полная резекция верхней челюсти и вычленение нижней (по­ловины или всей), которые ранее, при производстве их под нар­козом, давали опасные осложнения во время операции (асфиксия, коллапс) и после нее (пневмония, гастриты с последующими пе­ритонитами, интоксикация организма и др.), приводившие к большому проценту смертности (15—20 и более), в настоящее время, при проводниковой анестезии, в частности центральной ¹, производятся совершенно безболезненно и не представляют опасности.

Браун по поводу применения местной анестезии, в частности

проводниковой, при резекции верхней челюсти говорит сле­дующее:

«Местная анестезия сделала резекцию верхней челюсти со­вершенно другой операцией: она не является больше операцией тяжелой, она совершенно лишилась присущих ей ужасов и труд­ностей; не нужны больше предварительные операции, как трахео­томия, перевязка сонной артерии или пероральный тубаж по Куну. Спокойно и уверенно, без всякой помехи можно довести до конца операцию, медленнее и чище, чем то можно было сде­лать прежде. После операции оперированные так же свежи, как и до нее, о коллапсе нет и речи».

Браун указывает, что из 10 резекций верхней челюсти ни одна не закончилась смертью больного, не было отмечено также осложнений со стороны легких.

На основании нашего опыта мы можем подтвердить выска-

¹ Как будет указано ниже, большие операции на челюстях, в частности полная резекция верхней челюсти и вычленение нижней челюсти, произво­дятся под комбинированной анестезией (проводниковой в сочетании с ин­фильтрационной).

зывание Брауна о хорошем самочувствии больных во время уда­ления верхней челюсти под местным обезболиванием и после

этой травматичной операции.

На 80 полных резекций верхней челюсти, произведенных под

комбинированной местной анестезией — проводниковой в соче­тании с инфильтрационной,— мы не наблюдали ни одного слу­чая смерти больного.

9. Проводниковая анестезия весьма эффективна для обезбо­ливания пульпы и твердых тканей зуба. Проводниковой анесте­зией можно с успехом пользоваться для безболезненной обра­ботки кариозной полости, особенно при повышенной чувстви­тельности дентина, а также для вскрытия пульповой камеры

и односеансового лечения пульпита.

В нашей практике еще в 1922—1924 гг. много раз прово­дилось лечение пульпитных зубов под проводниковой анесте­зией с хорошими результатами — пульпитный зуб излечивался

в один сеанс.

Широко пользовались односеансовым методом лечения пуль­пита под проводниковой анестезией также С. И. Вайс, М. О. Ко-варский, С. И. Крылов, Л. М. Линденбаум и многие другие. В последнее время проводниковая анестезия при лечении пуль­питных зубов получила широкое распространение. Под про­водниковой анестезией можно успешно применять не только экстирпационный, но и ампутационный метод лечения пуль­питов.

Проводниковая анестезия используется и при девитализации

пульпы мышьяковистой пастой для безболезненного вскрытия рога пульпы и устранения болевых ощущений, часто возникаю­щих после наложения мышьяка.

Проводниковая анестезия оказывает неоценимые услуги при обтачивании опорных зубов для мостовидных протезов, когда необходимо спилить более или менее значительные части твер­дых тканей живых зубов.

Во всех перечисленных случаях инфильтрационная анесте­зия уступает проводниковой. Во-первых, при инфильтрационной анестезии не всегда обезболивающая жидкость попадает в лу­ночку зуба, тем более в околоверхушечную область; во-вторых, воздействие обезболивающего раствора на воспаленный участок нерва менее значительно, чем на интактный, что отмечается при проводниковой анестезии; в-третьих, проводниковая анесте­зия выключает чувствительность пульпы и твердых тканей зуба на более длительное время; в-четвертых, проводниковая анесте­зия, в отличие от инфильтрационной, не нарушает жизнедея­тельности пульпы как зуба, на котором предстоит оперировать, что важно при необходимости ее сохранения, так и смежных

зубов.

Об особенностях иннервации пульпы и дентина, о причинах

высокой болевой чувствительности пульпы и дентина, а также 83

об особенностях проводниковой анестезии при лечении пульпи­тов см. гл. «Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба».

10. При инфильт рационной анестезии обезболивающая жид­кость изменяет взаимоположение тканей и деформирует их, при проводниковой анестезии анатомические отношения в операци­онном, поле остаются неизмененными, так как обезболивающая жидкость впрыскивается вдали от него.

11. Проводниковую анестезию можно применять и для уда­ления зубов при реплантациях. Как известно, в таких случаях не показана местная инфильтрационная анестезия, так как она нарушает нормальное кровообращение и может вредно ото­зваться на процессе приживления реплантированного зуба. Имеет значение и то, что при реплантации зуба необходима зна­чительная длительность обезболивания не только при удалении больного зуба, которое совершают медленно во избежание его перелома, но и при пересадке зуба обратно в лунку после его соответствующей обработки. Такое длительное обезболивание может быть достигнуто только соответствующей проводниковой анестезией.

12. Проводниковая анестезия оказывает неоценимые услуги при удалении больного зуба при тризме, связанном с острым остеомиелитом челюсти, когда местная инфильтрационная ане­стезия не может быть применена. После нижнечелюстной про­водниковой обезболивающей инъекции или (где это показано) инъекции у овального отверстия боль, вызывающая тризм, исче­зает, и больной может открыть рот настолько, чтобы получить возможность произвести ту или иную операцию (удаление больного зуба, вскрытие абсцесса и т. п.).

Наркоз в этих случаях не показан: во-первых, потому, что большинство больных с тризмом на почве острых воспалитель­ных заболеваний в полости рта слишком ослаблены из-за инто­ксикации и измучены болью, голоданием и бессонницей; во-вто­рых, как показывает опыт, насильственное раскрывание рта при воспаленных мышцах очень вредно отзывается на последних, так как в результате разрыва воспаленной ткани наступают впо­следствии отечность и боль. В-третьих, наблюдаются случаи [Партш (Partsch)] тяжелого шока и смерти от насильственного раскрывания рта под наркозом при тризме, возникшем на почве островоспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Имеются указания, что периферические рецепторы оперируе­мой области даже во время глубокого наркоза приходят в со­стояние раздражения и в моменты особенно болезненных вме­шательств, как, например, насильственное раскрытие рта при тризме, это раздражение может дойти до коры головного мозга.

При внеротовой же нижнечелюстной (мандибулярной) про­водниковой анестезии или при анестезии у овального отверстия эта операция проходит вполне благополучно и безболезненно.

13. Проводниковая анестезия в пожилом и старческом воз­расте является методом выбора не только при операциях на нижней челюсти, но и на верхней. Просачивание обезболиваю­щего раствора сквозь стенки челюсти в старческом возрасте за­труднено даже в участках, где костные стенки альвеолярного отростка сравнительно тонки, так как существующие во многих местах верхней челюсти канальцы с возрастом суживаются, а в старческом возрасте почти полностью исчезают.

14. При проводниковой анестезии, даже внутриротовой, иглу вкалывают в более рыхлую ткань, чем при инфильтрационной анестезии в области десны. Ввиду этого болезненность в момент вкола и продвигания иглы меньше, игла продвигается без вся­кого усилия со стороны врача, разрывов тканей не происходит.

При местных инфильтрационных обезболивающих инъекциях в десне разрывы тканей случаются весьма часто и нередко слу­жат причиной послеинъекционных болей и замедленного зажив­ления операционных ран.

15. После проводниковой анестезии удобнее оперировать в полости рта, так как в этих случаях ротовые рефлексы значи­тельно ослабевают и больные ведут себя спокойнее.

16. После проводниковой анестезии слюноотделение умень­шается, что очень важно при операциях в полости рта. особенно на нижней челюсти. Проводниковые обезболивающие инъекции отражаются на слюноотделении, потому что нервы, подвергаю­щиеся при этом воздействию анестезии, либо отдают ветки к слюнным железам (n. lingualis), либо имеют анастомозы с нервами слюнных желез (п. maxillaris анастомозирует с п. petrosus superficialis, a n. mandibularis с ganglion oticum и chorda tympani).

17. Очень важным достоинством проводниковой анестезии является проводниковое обескровливание.

По-видимому, когда обезболивающий раствор влияет толь­ко на главный, более или менее значительный, приводящий со­суд, васкуляризирующий операционный костный участок, и зна­чительно суживает его (но не до полной непроходимости), а коллатерали остаются в норме, проводниковое обескровливание обеспечивает и сочность луночки, и отсутствие обильного, долго не останавливающегося кровотечения из костной раны после удаления зуба.

Проводниковое обезболивание обеспечивает более быстрое заживление раны после удаления зуба: при умеренном и замед­ленном кровотечении кровяной сгусток образуется и органи­зуется скорее, чем при сильном кровотечении, безболезненность вмешательства и отсутствие боли в течение некоторого времени после удаления зуба способствует более благоприятному зажив­лению операционной раны.

Обескровливающее влияние проводниковой анестезии объ­ясняется тем, что обезболивающий раствор, доведенный в месте

целевого пункта до того или другого нервного ствола, иннерви-рующего операционное поле, влияет не только на нерв, но и на сопутствующий ему сосуд, питающий этот же самый операци­онный участок кости, и обусловливает его обескровливание. Та­кое непрямое обескровливание в отличие от прямого, получае­мого с помощью инфильтрационной анестезии операционного поля, мы называем проводниковым.

Механизм «проводникового» обескровливания с помощью проводниковой анестезии допускает и следующее объяснение. Как известно, во всех соматических нервах заложены симпати­ческие веточки. В ветвях тройничного нерва также заложены симпатические нервные волокна, являющиеся вазоконстрикто-рами для тех сосудов, которые васкуляризируют участки, соот­ветствующие зонам иннервации ветвей тройничного нерва.

Можно, следовательно, допустить, что содержащий адрена­лин обезболивающий раствор и без попадания на сопутствую­щий нерву сосуд, влияя только на пронизанный симпатическими веточками ствол тройничного нерва, также дает обескровливаю­щий эффект. При центральных же инъекциях, когда обезболи­вающий раствор доводится до круглого отверстия для обезбо­ливания всей верхней челюсти или до овального отверстия для обезболивания половины нижней челюсти, раствор влияет не только на 2-й или 3-й нервный стволы тройничного нерва у места выхода их из черепа, но и на находящиеся там симпатические узлы (крыло-небный — у круглого и ушной — у овального от­верстия), которые, надо полагать, также регулируют кровена­полнение соответствующих сосудов.

Обескровливающее влияние проводниковой анестезии оказы­вает нам услугу не только при сложных и несложных удалениях зубов в смысле лучшей ориентации в операционном поле и про­филактики инфекции экстракционной раны, но и при резекции верхней челюсти, и при резекции и экзартикуляции нижней челюсти. Часто без предварительной перевязки наружной сон­ной артерии мы в состоянии сделать такие большие операции на челюстях не только совершенно безболезненно, но, что очень ценно, и без обильного кровотечения.

На более чем 150 полных резекций верхней челюсти и вычле­нений нижней челюсти мы произвели предварительную пере­вязку наружной сонной артерии только у 10 больных.

Однако некоторые авторы и в настоящее время считают предварительную перевязку наружной сонной артерии показан­ной при предстоящих полной резекции верхней челюсти или вы­членении нижней челюсти по поводу злокачественных новооб­разований, особенно обширных с наличием увеличенных лимфа­тических узлов. Но это рекомендуется не столько для обескров­ливания операционного поля в процессе операции, сколько для улучшения воздействия послеоперационной лучевой терапии и особенно предоперационной, а также для предупреждения после-

операционного кровотечения, которое нередко наблюдается при удалении челюсти электрохирургическим методом.

18. Проводниковая анестезия весьма успешно применяется при челюстно-лицевых ранениях. С помощью проводниковой анестезии, в первую очередь центральной, устраняется весьма часто наблюдающаяся у раненных в лицо и челюсти невыноси­мая боль. При травме лица, особенно военной, рот у больных загрязнен, резко инфицирован и часто плохо раскрывается. В этих случаях инфильтрационная анестезия неприменима и больше всего подходит внеротовая проводниковая анестезия (см. гл. «Местная анестезия в военной челюстной травматоло­гии»).

Заканчивая рассмотрение вопроса о сравнительных достоин­ствах инфильтрационной и проводниковой анестезий приходится отметить следующее.

Не надо противопоставлять проводниковую анестезию ин­фильтрационной: каждая из них занимает почетное место в обез­боливании челюстно-лицевой области.

Проводниковая анестезия содержит элементы инфильтраци­онной, так как при ней нередко место укола предварительно обезболивается путем образования желвака и прокалываемые ткани по пути следования иглы к месту целевого пункта всегда инфильтрируются обезболивающим раствором '.

Инфильтрационная анестезия со своей стороны содержит, как уже указывалось выше, элементы проводниковой: при ней всегда учитываются локализация и направление подлежащих инфильтрированию раствором нервов, особенно при методе опрыскивания операционного поля.

Наиболее полная анестезия, особенно при обширных опера­циях на лице, в частности на челюстях, получается, как по­дробно будет изложено ниже, при сочетании инфильтрационной анестезии с предшествующей ей проводниковой.

Местная инъекционная анестезия имеет большое достоин­ство и в том, что она делает хирурга даже при обширных опе­рациях на лице независимым ни от сложной аппаратуры вну-тритрахеального наркоза, ни от наркотизатора.

' Фактически и смывание участка областного нерва, иннервирующего операционное поле, в месте целевого пункта проводниковой анестезии тоже происходит по принципу инфильтрационной анестезии с той только разницей, что оно производится вне оперируемой области.