Раздел IV. Форма протокола оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте

ПРОТОКОЛ

оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте

№ ____

(идентификационный номер протокола)

1. Дата проведения оценки:_______

2. Основание для выдачи работнику средств индивидуальной защиты (СИЗ): ________________

(наименование Типовых норм бесплатной выдачи специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, вид нормативного правового акта, наименование федерального органа исполнительной власти, его принявшего, дата и номер)

3. Результаты оценки обеспеченности работников СИЗ:

№ п/п	Перечень СИЗ, положенных работнику согласно действующим требованиям	Наличие СИЗ у работника (есть, нет)	Наличие сертификата или декларации соответствия (номер и срок действия)

4. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета СИЗ: ____

^{(да, нет)}

5. Результаты оценки защищенности работника СИЗ:

Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса	Наименование имеющегося СИЗ, обеспечивающего защиту

6. Результаты оценки эффективности выданных работнику СИЗ:

________

^{(положительная, отрицательная)}

7. Итоговая оценка:

а) по обеспеченности работника СИЗ:

________

^{(рабочее место соответствует, не соответствует требованиям обеспеченности работника СИЗ)}

б) по защищенности работника СИЗ: ___

^{(рабочее место защищено, не защищено СИЗ)}

в) по оценке эффективности выданных работнику СИЗ: __

^{(на рабочем месте эффективно, не эффективно используются СИЗ)}

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

_______________	___________	__________________	____________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

__________________	__________________	__________________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)
__________________	__________________	__________________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Эксперт (-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:

__________________	__________________	__________________	__________
(№ в реестре экспертов)	(подпись)	(ФИО)	(дата)
__________________	__________________	__________________	__________
(№ в реестре экспертов)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Раздел V. Форма сводной ведомости результатов проведения специальной оценки условий труда

Сводная ведомость результатов проведения специальной оценки условий труда

Таблица 1

Наименование	Количество рабочих мест и численность работников, занятых на этих рабочих местах	Количество рабочих мест и численность занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)
класс 1	класс 2	класс 3	класс 4
всего	в том числе на которых проведена специальная оценка условий труда	3.1	3.2	3.3	3.4.
Рабочие места (ед.)
Работники, занятые на рабочих местах (чел.)
из них женщин
из них лиц в возрасте до 18 лет
из них инвалидов

Таблица 2

Индивидуальный номер рабочего места

Профессия / должность / специальность работника

Классы (подклассы) условий труда

Итоговый класс (подкласс) условий труда

Итоговый класс (подкласс) условий труда с учетом эффективного применения СИЗ

Повышенный размер оплаты труда (да,нет)

Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск (да/нет)

Сокращенная продолжительность рабочего времени (да/нет)

Молоко или другие равноценные пищевые продукты (да/нет)

Лечебно-профилактическое питание (да/нет)

Льготное пенсионное обеспечение (да/нет)

химический

биологический

аэрозоли преимущественно фиброгенного действия

шум

инфразвук

ультразвук воздушный

вибрация общая

вибрация локальная

неионизирующие излучения

ионизирующие излучения

параметры микроклимата

параметры световой среды

тяжесть трудового процесса

напряженность трудового процесса

Дата составления:

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

_______________	___________	__________________	____________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

__________________	__________________	__________________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)
__________________	__________________	__________________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Эксперт (-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:

__________________	__________________	__________________	__________
(№ в реестре экспертов)	(подпись)	(ФИО)	(дата)
__________________	__________________	__________________	__________
(№ в реестре экспертов)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Раздел VI. Форма перечня рекомендуемых мероприятий по улучшению условий труда

Перечень рекомендуемых мероприятий по улучшению условий труда

Наименование структурного подразделения, рабочего места	Наименование мероприятия	Цель мероприятия	Срок выполнения	Структурные подразделения, привлекаемые для выполнения мероприятия	Отметка о выполнении

Дата составления:

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

_______________	___________	__________________	____________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

__________________	__________________	__________________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)
__________________	__________________	__________________	__________
(должность)	(подпись)	(ФИО)	(дата)

Эксперт (-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:

__________________	__________________	__________________	__________
(№ в реестре экспертов)	(подпись)	(ФИО)	(дата)
__________________	__________________	__________________	__________
(№ в реестре экспертов)	(подпись)	(ФИО)	(дата)