Инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее
Проводивших расследование данного происшествия)
Мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________
________________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _______________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ______________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов
_________________________________________________________________________
Семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
По профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.
_________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__"___________________ 200_ г. по
"__"__________ 200_ г. __________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай __________________________
(число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных
_________________________________________________________________________
И (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
_________________________________________________________________________
Содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к травме: __________________
_________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда _____________________*;
Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
___________________*;
Обстоятельства несчастного случая
_________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
Последовательное изложение событий и действий пострадавшего
_________________________________________________________________________
(пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер
_________________________________________________________________________
И степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений
_________________________________________________________________________
С указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
_________________________________________________________________________
Опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные
_________________________________________________________________________
В ходе расследования)
Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что
данный несчастный случай подлежит квалификации как ______________________
(связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом ______________________________________;
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации _____________________________________________________
(наименование организации или фамилия и инициалы
_________________________________________________________________________
работодателя - физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
_________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
_________________________________________________________________________
на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
_________________________________________________________________________
актов, локальных нормативных актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных
И иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие
к несчастному случаю, являются:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований
_________________________________________________________________________
Законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
Предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
_________________________________________________________________________
Несчастного случая, указанными в настоящем заключении)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата,
_________________________________________________________________________
Печать/именной штамп)
* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по усло-
виям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась",
Пункт 3.2 не заполняется
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма 6
Протокол
Опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
_____________________________ "__"_________ 200_ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в _____ час.__ мин.
Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного
случая, образованной приказом ___________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического
_________________________________ от "_____"_______________200_ г. N ___,