Заявка на участие в конкурсе 2016 г
| Сведения об авторе (ах): | |
| 1. Название авторского коллектива (при условии участия более одного автора) | |
| 2. Руководитель работы (при наличии) | |
| 3. Фамилия, имя, отчество (полностью) | |
| 4. Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
| 5. Номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе | |
| 6. Домашний адрес (индекс, республика / край / область, город / село / н.п., улица, № дома / квартиры) | |
| 7. Полное юридическое название места учебы/работы | |
| 8. Курс / специальность | |
| 9. Телефон домашний (федеральный код – номер абонента) | |
| 10. Телефон мобильный (федеральный код – номер абонента) | |
| 11. E-mail | |
| Сведения о конкурсной работе: | |
| 1. Название конкурсной работы | |
| 2. Номинация | |
| 3. Тема | |
| Пояснение (аннотация) к работе (о смысле, обстоятельствах создания, о выборе темы и концепции работы) до 7 предложений |
С условиями Конкурса ознакомлен(ы) и согласен(ны). Как автор(ы), безвозмездно предоставляю(ем) Организатору Конкурса и привлеченным им третьим лицам право размещения конкурсной работы в сети Интернет, опубликования её в теле- и радиопередачах, размещения на наружных информационных носителях на территории Российской Федерации, а также публикаций в средствах массовой информации, в том числе посвященных Конкурсу, в некоммерческих целях, для чего обязуюсь(емся) предоставить Организатору Конкурса свою конкурсную работу без логотипа Конкурса и без указания автора (соавторов)
В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» даю(ем) согласие МОФ «Мир Молодежи» в течение 15 лет хранить, обрабатывать и использовать мои (наши) вышеперечисленные персональные данные для составления списков участников Конкурса, опубликования списков на сайте, создания и отправки наградных документов Конкурса, рассылки конкурсных материалов, использования в печатных презентационных/методических материалах Конкурса, предоставления в государственные органы власти, для расчета статистики участия в Конкурсе, организации участия в выставках и социальных рекламных кампаниях.
| ________________________ /Ф.И.О./ подпись |
Дата подачи заявки «____» ____________2016 г.
ВНИМАНИЕ! ЗАЯВКУ ЗАПОЛНЯТЬ РАЗБОРЧИВЫМ ПОЧЕРКОМ.
НА КАЖДУЮ РАБОТУ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ОТДЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА. РАБОТА ДОЛЖНА БЫТЬ ЗАПИСАНА НА ОТДЕЛЬНЫЙ НОСИТЕЛЬ.
ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПОДПИСАН (АВТОР, НАЗВАНИЕ РАБОТЫ, НОМИНАЦИЯ, ТЕМА, ГОД).
КАЖДЫЙ РОЛИК ИЛИ ПЛАКАТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ЗАПИСАН ОТДЕЛЬНЫМ ФАЙЛОМ, БЛОКИ НЕ ПРИНИМАЮТСЯ.
Приложение №2
