Зрительные дисфункции у детей школьного возраста

По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения, 1999), во всем мире насчитывается более 35 млн незрячих, в России — 260 тыс. Слепота бывает врожденной и приобретенной. Врожденная слепота — нарушение развития некоторых отделов головного мозга, зрительных нервов, сетчатки глаза. Приобретенная слепота развива­ется после перенесенных глазных заболеваний: глаукомы, трахомы, кератита, поражения зрительного нерва, а также после травм глазно­го яблока, повреждений глазницы и черепно-мозговых травм.

Ребенок с нарушением зрения — термин, касающийся как не­зрячих, так и слабовидящих. Незрячих делят на тотально слепых (Vis — 0) и детей с остаточным зрением (Vis от 0 до 0, 04 с опти­ческой коррекцией стеклами на лучшем глазу). Слабовидящие дети по состоянию зрительных функций разнообразны. Это обусловлено прежде всего клиническими формами и степенью их глазной пато­логии. Слабовидящими считают людей, имеющих остроту зрения от 0,2 до 0,6 (с оптической коррекцией стеклами на лучшем глазу). К данной категории относятся дети со следующими заболеваниями: близорукость, дальнозоркость, косоглазие, астигматизм, альбинизм, ам-блиопия, нистагм, микрофтальм, дети с монокулярным зрением, а так­же с нарушениями центрального и периферического зрения и др.

Анализ специальной литературы позволяет нарушения зрения условно разделить на глубокие и неглубокие. Г.В. Никулина (2002) предлагает следующую классификацию: к глубоким относятся нару­шения зрения, связанные со значительным снижением таких важней­ших функций, как острота зрения и (или) поле зрения, имеющие ярко выраженную органическую зрительную депривацию. В зависимости от глубины и степени нарушений перечисленных функций может на­ступить слепота или слабовидение. К неглубоким зрительным на­рушениям относятся нарушения глазодвигательных функций (косо­глазие, нистагм); нарушения цветоразличения (дальтонизм, дихромазия); нарушения характера зрения (нарушения бинокулярного зрения); на­рушения остроты зрения, связанные с расстройствами оптических механизмов зрения (миопия, гиперметропия, астигматизм, амблиопия). Остановимся на наиболее характерных нарушениях зрения у детей школьного возраста.

БЛИЗОРУКОСТЬ (миопия) характеризуется недостатком пре­ломляющей силы глаза, в результате которого дети плохо видят отдаленные предметы, действия, а также то, что написано на класс­ной доске. При чтении учащиеся приближают книгу к глазам, силь­но склоняют голову во время письма, прищуривают глаза при рас­сматривании предметов — это первые признаки развития миопии. Зрительные возможности детей с миопией при работе вблизи отно­сительно велики. Однако непрерывная длительная зрительная нагрузка на близком расстоянии должна быть не более 15—20 мин. Различа­ют три степени миопии: слабая степень — до 3 D; средняя — от 3 до 6 D; высокая степень — свыше 6 D. При высокой степени мио­пии наблюдается отслойка сетчатой оболочки глаза. Часто причиной отслойки сетчатки является травма, чрезмерная физическая нагрузка, сотрясение тела и пр.

С. И. Шкарлова, В. Е. Романовский (2000) выделяют две груп­пы факторов, способствующих возникновению и прогрессированию миопии.

1-я группа — факторы, характеризующие общее состояние орга­низма; перенесенные заболевания; хронические интоксикации; на­следственность.

2-я группа — факторы, объединяющие неблагоприятные условия зрительной работы на близком расстоянии: недостаточное освеще­ние; неправильная посадка во время письма и чтения; нерациональ­ная мебель в школе и дома; неправильный режим дня и другие гигиенические факторы.

Э. С. Аветисов, Ю. И. Курпан, Е. И. Ливадо (1980) отмечают, что близорукость встречается в 4 раза чаще в тех семьях, где она прослеживалась в ряде поколений. Одним из факторов развития близорукости является ослабленная склера — внутриглазное давле­ние. Оно может возникнуть в результате общих заболеваний орга­низма и эндокринных нарушений.

В настоящее время близорукость имеет достаточно широкое рас­пространение и обусловлена повышенными зрительными нагрузками, социальными и географическими аспектами. Так, например, близору­кость отмечена у 60% выпускников школ Российской Федерации. В городах отмечено большее количество детей с миопией, чем в сельской местности. Среди детей, занимающихся спортом, близору­ких детей намного меньше. У детей, слабо развитых физически, бли­зорукость развивается чаще и быстрее прогрессирует.

В целях компенсации близорукости назначают очки. Для ее ле­чения применяются: очковая коррекция, контактные линзы, точеч­ный массаж, медикаментозное лечение, физиотерапевтическое лече­ние и др. Г.Г. Демирчоглян, Э.С. Аветисов, Е.И. Ливадо, американский офтальмолог У. Бейтс и др. предлагают для лечения и профилактики близорукости специальные упражнения для улучшения зрения.

Для профилактики близорукости и приостановления ее прогрес-сирования многие авторы (Олдос Хаксли, 1997; С.И. Шкарлова, В.Е. Романовский, 2000; и др.) рекомендуют следующий комплекс мероприятий:

— общее укрепление организма;

— активизацию функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем;

— укрепление мышечно-связочного аппарата глаза;

— улучшение деятельности мышц глаза, в частности аккомода­ционной мышцы;

— укрепление склеры и др.

ДАЛЬНОЗОРКОСТЬ (гиперметропия) характеризуется тем, что фокус параллельных лучей после их преломления в глазу оказывает­ся лежащим позади сетчатки. У новорожденных глаза, как правило, дальнозоркие. В результате роста глаза размер глазного яблока уве­личивается, и к 10 годам глаза становятся соразмерными, а если раз­витие глаза отстает, то он становится дальнозорким. При этом функ­циональные возможности зрительной системы при работе вблизи хуже, чем у близоруких. Дальнозорким детям приходится чрезмерно на­прягать свой аккомодационный аппарат, напряженная зрительная ра­бота вызывает у них зрительное утомление, которое проявляется в виде головной боли, тяжести в глазах, в области лба, а иногда в головокружении, буквы при чтении сливаются, становятся неясными. Все эти явления обусловлены переутомлением ресничной мышцы.

Различают три степени дальнозоркости: слабая степень — до 3 D; средняя — от 3 до 6; высокая — свыше 6 D. Острота зрения при слабой и средней степени в большинстве случаев бывает нормаль­ной. Но при высокой степени дальнозоркости у детей отмечается плохое зрение как вдаль, так и вблизи, зрачок сужен, размеры глаза уменьшены. При высокой степени дальнозоркости часто развивается сходящееся косоглазие.

Дальнозоркость корригируется оптическими линзами. Раннее выявление, очковая коррекция и специальные упражнения для сня­тия зрительного утомления могут предупредить возникновение ко­соглазия.

Поскольку дальнозоркость не сопровождается органическими поражениями глазного дна, страдающие дети не имеют противопока­заний к физическим нагрузкам.

КОСОГЛАЗИЕ характеризуется отклонением одного из глаз от общей точки фиксации. У этих детей наблюдается периферическое зрение, снижение остроты зрения косящего глаза, значительно сни­жена или нарушена восприимчивость предметов двумя глазами и способность сливать их изображения в единый зрительный образ. Причинами возникновения могут быть: наследственность, поражение центральной нервной системы, различные аномалии рефракции глаза, психическая травма (испуг), острые инфекционные заболевания, чрез­мерная зрительная нагрузка и т. д.

Принято различать содружественное и паралитическое косогла­зие. При содружественном косоглазии подвижность глазных яблок не ограничена. Этот вид косоглазия встречается значительно чаще, чем паралитическое. Оно может быть постоянным или периодичес­ким, сходящимся (глазное яблоко отклонено кнутри носа), расходя­щимся (глазное яблоко отклонено к виску), односторонним (моноку­лярным), перемежающимся (отклоняется попеременно то один, то другой глаз). Содружественное косоглазие появляется в большин­стве случаев в возрасте от двух до четырех лет.

Лечение следует начинать сразу же после выявления. Вначале назначают очки, проводят плеоптическое лечение (заклейка лучше видящего глаза), засветы с помощью специальных приборов, упраж­нения, направленные на восстановление бинокулярного зрения, ис­кусственно усиливают зрительную нагрузку (чтение мелкого шриф­та, раскладывание мелкой мозаики, сортировка различных видов круп и т. д.). Э.С. Аветисовым (1975) разработан метод диплоптики, поз­воляющий ускорить формирование нормального бинокулярного зре­ния. В отдельных случаях прибегают к оперативному вмешатель­ству. Подавляющее большинство детей с косоглазием в результате лечения может обучаться в массовых школах. Если же косоглазие сочетается с высокой степенью аномалий рефракции и снижением остроты зрения, дети обучаются в специальных школах III—IV ви­дов.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или паре­зом одной или нескольких глазодвигательных мышц. Оно характе­ризуется ограничением или отсутствием подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы. К причинам возникновения это­го вида косоглазия относятся: травма, опухоль, инфекция. Лечение паралитического косоглазия направлено прежде всего на устранение причины, вызвавшей поражение нерва или мышцы. При отсутствии эффекта применяют хирургическое вмешательство, направленное на усиление функции пораженной мышцы.

В связи с нарушением бинокулярного и стереоскопического зре­ния при косоглазии у детей возникают трудности в восприятии глу­бины пространства и в формировании пространственных представ­лений.

При выполнении учебных заданий, связанных с оценкой про­странства в трех измерениях, у детей возникают сложности при осу­ществлении зрительно-пространственного синтеза (Земцова М.И., 1973; Аветисов Э.С., 1975; и др.). Косоглазие, как правило, сочетается с недоразвитием глазодвигательной функции, что затрудняет отслежи­вание движущихся предметов (например, при игре с мячом, метании мяча в цель и пр.), приводит к нарушению координации движений, увеличению сроков обучения двигательным действиям.

АСТИГМАТИЗМ — сочетание в одном глазу разных видов рефракций или разных степеней рефракции одного вида. Симптомы астигматизма: выраженные явления зрительного утомления, голов­ные боли, блефароконъюктивиты, реже — хроническое воспаление краев век. Причинами развития астигматизма могут быть: ранение глаза, оперативные вмешательства на глазном яблоке, болезни рого­вицы.

Глаз человека имеет два глазных взаимно перпендикулярных меридиана: с наибольшей преломляющей способностью и с наимень­шей преломляющей способностью. По силе преломления на протя­жении меридиана различают: а) правильный астигматизм — име­ет одинаковую преломляющую силу на протяжении всего меридиана; в большинстве случаев — это врожденная или наследственная па­тология; б) неправильный астигматизм — развивается за счет выше перечисленных причин, характеризуется изменениями на раз­ных отрезках одного меридиана, практически не поддается коррек­ции.

Известны три вида правильного астигматизма: простой — со­четание нормального зрения в одном меридиане с аномалией реф­ракции (миопия, гиперметропия) в другом меридиане; сложный — наличие в обоих меридианах рефракции одного характера (миопия или гиперметропия), но разной степени; смешанный — астигматизм сочетание миопии в одном меридиане с гиперметропией в другом. Различают также астигматизм: слабой степени — до 3 D; средней степени — от 3 до б D; высокой степени — свыше 6 D.

Для лечения и коррекции астигматизма используются следую­щие методы: очковая коррекция, коррекция контактными линзами, хирургические методы лечения (С. И. Шкарлова, В. Е. Романовский, 2000). При выборе коррекции вначале устанавливается степень ас­тигматизма, а при назначении очков учитывается индивидуальная переносимость коррекции, рассчитанная на зрительную комфортность. Астигматизм средней степени (до 0,5 D) встречается настолько часто, что называется физиологическим астигматизмом.

НИСТАГМ (дрожание глаз) самопроизвольные колебательные движения глазных яблок. По направлению он может быть горизон­тальным, вертикальным и вращательным; по виду — маятникообраз-ным, толчкообразным и смешанным. Причины возникновения нис­тагма: поражения таких участков мозга, как мозжечок, гипофиз, продолговатый мозг и др. Нистагм, как правило, не доставляет беспо­койства детям, но они испытывают нечеткость восприятия даже при достаточно высокой остроте зрения, слабость зрения, которая плохо поддается исправлению. Терапия нистагма осуществляется с помо­щью очковой коррекции (при наличии аномалий рефракции), плеоптического лечения, укрепления аккомодационного аппарата, медика­ментозного лечения, которое может привести к частичному снижению амплитуды нистагма, повышению зрительных функций.

Амблиопия — понижение зрения без видимых причин, выража­ющееся в снижении остроты центрального зрения. Часто возникает вследствие вынужденного бездействия глаза при косоглазии и нарушении бинокулярного зрения. При амблиопии не наблюдаются орга­нические нарушения, однако в некоторых случаях она может приве­сти к амоврозу (полной слепоте).

У незрячих детей чаще всего встречаются частичная атрофия зрительного нерва или полная атрофия зрительного нерва.

Катаракта — помутнение хрусталика глаза, что приводит к значительному снижению остроты зрения.

Глаукома — повышение внутриглазного давления, которое, в свою очередь, приводит к повышению внутричерепного давления.

Ретролентальная фиброплазия — заболевание, при котором за хрусталиком образуется плотная мембрана из соединительной ткани и отслоенной сетчатки в результате токсического действия 80—100% кислорода, который дают недоношенным детям, что вызы­вает частичную или полную отслойку сетчатки. Чаще всего ретро-лентальная фиброплазия заканчивается слепотой. Это заболевание на современном этапе занимает второе место из общего числа глаз­ных заболеваний у детей.

У незрячих детей также отмечаются такие нарушения зрения, как снижение функций зрительного анализатора, поражение орга­на зрения или глаза в целом, опухоли мозга или глаза (рети-нобластома) и пр.

Учителю, воспитателю, родителю необходимо представлять как видят дети с различными нарушениями зрения (рис. 2.1—2.9).

Рис. 2.1.Границы нормального поля зрения	Рис. 2.2.Нормальное зрение
Рис.2.3, а. Нарушение нижней половины поля зрения. В этом случае возможны трудности при передвижениях и чтении	Рис.2.3, б. Нарушение нижней половины поля зрения
Рис.2.4, а. Половинное выпаде­ние поля зрения	Рис.2.4, б. Половинное выпаде­ние поля зрения
Рис.2.5. Так видит человек, страдающий макулодистрофией	Рис. 2.6.Так видит человек, страдающий катарактой

Рис. 2.7.Так видит человек с отслойкой сетчатки

Рис.2.8, а. Пигментный ретинит (иначе называется «туннельное зрение»)	Рис.2.8, б. Пигментный ретинит
Рис.2.9, а. Так видит человек, страдающий глаукомой	Рис.2.9, б. Так видит человек, страдающий глаукомой