Медико-педагогическая характеристика дислалии и дизартрии
Среди различных речевых нарушений наиболее часто встречается косноязычие, т.е. неправильное, нечеткое произношение тех или иных звуков. В этом термине в логопедической практике нередко объединяют две группы речевых расстройств: дислалии и дизартрии.
Однако, с клинической точки зрения, эти две группы расстройств по своей природе резко отличаются друг от друга. Поэтому методы медико-педагогического воздействия и прогноз данных дефектов речи неодинаковы... Дифференциальная диагностика в этих случаях особенно необходима, так как она определяет прогноз и характер лечебно-профилактических мероприятий.
Дислалия
Под термином «дислалия» подразумевают такое расстройство речи, при котором ребенок не может правильно произнести те или иные звуки, заменяет их другими или смешивает звуки между собой.
Долгое время все речевые расстройства были объединены под одним названием. В 1830 г. врач Шультес (Швейцария) все речевые нарушения разделил на две группы: заикание и косноязычие. Косноязычие он обозначил термином «дислалия». В 80-х годах прошлого столетия Коэн (Австрия) в своих работах пытался провести классификацию дислалий. Позднее (конец XIX и начало XX в.) появились работы по косноязычию зарубежных авторов: Куссмауля, Гуцмана, Фрешельса, Либмана, Зеемана и других.
В 1912 г. Е. С. Боришпольский (Россия) разделил расстройства речи также на две группы: центральные и периферические. К центральным расстройствам он относил афазии органического происхождения и функциональные (заикание и лепетание). К периферической группе он относил дислалий, или алалии. Среди дислалий (алалии) выделялись глухонемота, связанная с поражением уха, и косноязычие. Е.С.Боришпольский считал, что косноязычие зависит только от несовершенства артикуляционного аппарата.
Среди советских ученых, работающих в области расстройства речи, следует отметить Ф.A. Pay, С.М. Доброгаева, М.Е. Хватцева, Ю.А. Флоренскую, Р.Е. Левину и других. В своих работах они выделяют отдельные формы речевых расстройств, связанные с нарушением слуха, артикуляционного аппарата. Они указывают и на косноязычие центрального происхождения.
Уже давно дислалий стали разделяться на две подгруппы: механические и функциональные. Правда, это деление весьма условное. Механические дислалий зависят от неправильного развития артикуляционного аппарата, т.е. анатомических дефектов губ, зубов, языка, твердого и мягкого нёба и т.д.
В некоторых случаях речь принимает носовой оттенок, который обусловливается дефектами нёба и носовой полости. При неврологическом обследовании обычно не отмечается симптомов органического поражения центральной нервной системы.
К функциональным дислалиям относят случаи неправильного произношения различных звуков: шипящих, свистящих, рил и др. При данном расстройстве речи, как правило, не отмечается аномалий развития органов, принимающих участие в образовании речи, не наблюдается и признаков органического поражения центральной нервной системы. В анамнезе таких детей обычно нет указаний, которые бы говорили о перенесенных ребенком мозговых заболеваниях.
В прошлом считали, что в генезе функциональных дислалий лежит неправильное речевое окружение (неправильная речь родителей, диалекты). Однако последующие наблюдения показали, что с этой точки зрения полностью согласиться невозможно.
В основе функциональных дислалий лежит не только неблагоприятное речевое окружение: значительно большую роль здесь играет физическая ослабленность ребенка, обусловленная перенесенными инфекциями, расстройствами питания (диспепсия).
Нередко при обследовании таких детей можно констатировать выраженные невротические реакции. По-видимому, эта форма дислалий связана с некоторым нарушением корковой нейродинамики и ослаблением тонких дифференцировок в речедвигательном анализаторе.
Этиология возникновения дислалий различна. Наши данные указывают, что ряд детей-дислаликов в раннем возрасте перенесли инфекционные заболевания с последующей задержкой в развитии. В отдельных случаях отмечались токсикозы во время беременности.
При соматическом обследовании у некоторых детей-дислаликов отмечается бледность кожных покровов, некоторое отставание в росте.
Нарушение дыхания у дислаликов не отмечалось за исключением... детей, страдающих механической дислалией (ринолалией). Голос детей громкий, ясный; у ринолаликов — с носовым оттенком. Нарушение сердечной деятельности, а также расстройств со стороны других внутренних органов у обследованных детей не наблюдалось.
Исследование нервной системы дислаликов показывает, что грубых органических поражений центральной нервной системы у большинства детей не встречалось, за исключением отдельных детей, у которых мы определяли органическую микросимптоматику. В основном наблюдалась легкая сглаженность той или другой носогубной складки, беспокойство языка при высовывании, затруднение при попытке коснуться кончиком языка верхней губы, неравномерность сухожильных рефлексов и общее беспокойство в позе Ромберга.
Значительно чаще отмечалось нарушение вегетативной нервной системы, которое проявлялось в повышенной потливости ног и рук, а также в устойчивом, расплывчатом дермографизме.
Со стороны психики большинство детей-дислаликов обладали нормальным интеллектуальным развитием, за исключением отдельных случаев, когда была отмечена задержка в психическом развитии.
По данным исследования удалось выявить незначительные изменения со стороны эмоционально-волевой сферы. Так, у некоторых... детей отмечалась раздражительность, плаксивость, расторможенность, а в единичных случаях и вспышки аффекта...
Дизартрия
К тяжелым речевым расстройствам относят дизартрии. Под дизартриями подразумевают такие расстройства речи, при которых страдает не только звукопроизношение, но и темп, выразительность, плавность, модуляция, голос и дыхание. Дизартрии связаны с поражением центральной нервной системы на различных ее участках и возникают в результате перенесенных мозговых заболеваний: энцефалитов, менингоэнцефалитов, травм, сосудистых расстройств.
Дизартрия не является основной нозологической формой заболевания, а представляет только симптом при некоторых заболеваниях центральной нервной системы. Клиника дизартрии изучена недостаточно. В прошлых работах многих авторов, посвященных органическим заболеваниям центральной нервной системы, на состояние речи вообще никакого внимания не обращалось. Первое упоминание о нарушениях речи типа псевдобульбарной дизартрии дает Литтль (Германия) в 1853 г. Он описывает речевые расстройства, связанные с нарушением речевых мышц.
Позднее Оппенгейм и Заммерлинг (1886—1895), описывая клинику псевдобульбарного паралича, указывали на речевые нарушения, расстройства дыхания и сердечной деятельности.
Дальнейшие работы Гуцмана, Лери (1925), позже М. С. Маргулиса, И.Н. Филимонова (1923) и других авторов подробно раскрывают особенности нарушения речи при псевдобульбарном параличе.
Так, в 1925 г. Гуцман дает подробное описание псевдобульбарной дизартрии. Он считает, что при данном речевом расстройстве бывает нарушена деятельность дыхания, артикуляционного аппарата и голоса. Автор предложил впервые методику исправления речи. В конце 20-х годов М. С. Маргулис разделяет дизартрии на бульбарные и церебральные. Последние в свою очередь связаны с определенной локализацией (кортикальные и субкортикальные). К субкортикальным дизартриям М. С. Маргулис относил и мозжечковую дизартрию.
Из отечественных авторов расстройства речи в детском возрасте при псевдобульбарном параличе описала К.Н. Витторф. Автор отмечает, что у всех детей, страдающих псевдобульбарным параличом, наблюдались расстройства речи, нарушение непроизвольных движений в мускулатуре лица и языке, а также расстройства жевания, глотания, слюнотечения и голоса.
Тяжелая степень дизартрических расстройств, представляющих собой нечленораздельную речь, состоящую в утрате способности произносить дифференцированно звуки и сочленять их в слоги и слова, была описана М. И. Аствацатуровым (Ленинград, 1933) под термином «анартрия».
В последующие годы речевые дизартрические нарушения описывают Л. М. Шендерович, М. Б. Цукер, О. В. Правдива, Л. Б. Литвак (1950), а также американские авторы: Мери Клемент (1958), Томас Твитчел (1959) и ряд других авторов.
В настоящее время нами изучаются клинические варианты дизартрии, связанные с поражением различных отделов мозга: бульбарные, псевдобульбарные, подкорковые, мозжечковые и корковые.
Почти у всех дизартриков были нарушены ритм и глубина дыхания. Особенно дыхание нарушалось во время речи: оно становилось учащенным и поверхностным. Вдох и особенно выдох во время речи становятся короткими. Пульс детей, страдающих псевдобульбарной дизартрии, лябильный, при малейших движениях и волнениях учащается. У многих детей незначительная нагрузка и тревога вызывали сердцебиение...
...была выражена типичная клиническая симптоматика псевдобульбарной дизартрии с расстройствами речи, двигательной сферы, нарушением движений в артикуляционном аппарате, слюнотечением, расстройством голоса, жевания, глотания, дыхания и нарушением психического развития.
Расстройство речи в этих случаях проявлялось в том, что речь у таких больных появлялась поздно, в 3—5-летнем возрасте, и развивалась очень медленно. Звукопроизношение было нечленораздельным. Речь была неясной, смазанной, непонятной, часто с гнусавым оттенком. Темп речи замедленный. Голос в большинстве случаев слабый, тихий. Почти у всех детей отмечался порез конечностей с двух или с одной стороны по центральному типу. Движения детей были неловкими, неуклюжими, неуверенными. В неврологическом статусе отмечались патологические рефлексы Бабинского, Пуссепаи, наличие рефлексов орального автоматизма, или так называемых сосательных рефлексов (Оппенгейма и Маринеско-Раддовичи).
Походка детей была неуверенной, часто с подтаскиванием той или другой ноги.
Расстройства артикуляционного аппарата проявлялись в том, что лицо детей было амимичным. Одни больные не могли надуть щеки, вытянуть вперед губы, плотно их сомкнуть, подуть, открыть рот. Язык таких детей лежал неподвижно на дне ротовой полости и почти не принимал участия в акте звукообразования. Другие дети могли ограниченно выполнять указанные выше действия. Слюнотечение в некоторых случаях было обильным, в других — умеренным и усиливалось во время волнений или во время игры.
Расстройство глотания и жевания проявлялось по-разному. У одних были поперхивания и грубые нарушения жевания. В других случаях данные расстройства выявлялись неярко.
У многих... детей наблюдались вегетативные расстройства, заключающиеся в потливости конечностей, их похолодании и наличии стойкого красного дермографизма.., отмечался насильственный смех и плач...
Интеллект детей страдал в разной степени. У одних отмечалась задержка психического развития, у других — олигофрения и только 4 случая были с нормальным интеллектуальным развитием...
Корковая дизартрия, впервые была описана Пьером Мари (Франция), а затем Суком. Авторы считают, что данный вид дизартрии возникает при поражении коры островка и третьей лобной извилины.
Клинические данные указывают на возможность дизартрии коркового происхождения. В работах Пенфильда и Расмуссена (США, 1938—1949) указывается; что в передней центральной извилине в обоих полушариях рядом с центрами движения языка, губ и других артикуляционных органов располагаются корковые поля артикуляции и фонации.
Английский автор Бэй (1950) считает, что артикуляционные органы имеют свою проекцию в четвертом и шестом премоторных полях. Поэтому при поражении этих полей возникает корковая дизартрия.
В неврологическом статусе таких детей отмечалась следующая неврологическая симптоматика: сглаженность носогубных складок, повышение сухожильных рефлексов, а иногда наличие патологических рефлексов...
Корковая дизартрия нередко проявляется в сочетании с ала-лией и афазией как одна из стадий восстановления речи.