Дифференциальная диагностика безречевых детей

Дифференциальная диагностика безречевых детей, особенно в дошкольном возрасте, представляет значительные трудно­сти, что обусловлено сходством внешних проявлений и веро­ятной общностью других патогенетических механизмов. Даже опытные логопеды, обследуя безречевого ребенка, не всегда могут с точностью назвать речевое заключение. Действитель­но, иной раз бывает трудно выделить первичное нарушение и вторичные проявления. Для этого, как правило, требуется дополнительное динамическое изучение. Наибольшие труд­ности представляет дифференциальная диагностика сенсор­ной алалии и интеллектуальной недостаточности; моторной алалии, разнообразных задержек речевого развития и интел­лектуальной недостаточности; анартрии и интеллектуальной недостаточности при ДЦП; сенсорной алалии, интеллекту­альной недостаточности и аутизма.

Как показывает практика, в последнее время участились ситуации, когда у ребенка отмечается сочетанное расстрой­ство, например, незначительное снижение слуха[2], задержка психоречевого развития и нарушение центральных слуховых процессов; ДЦП и вторичная аутизация при нем, дизартрия и моторная алалия и др.

Дифференциальную диагностику безречевых детей затруд­няет наличие неврологической симптоматики — минималь­ной мозговой дисфункции, синдромов гипо- и гипервозбуди­мости, гипертензионно-гидроцефального и церебрастенического синдромов. При всем разнообразии неврологической симпто­матики для безречевых детей характерно снижение психичес­кой активности, внимания, памяти, отмечается недостаточность целенаправленной деятельности. Кроме того, симптомы пора­жения нервной системы могут иметь регредиентный харак­тер. Так, отмечаются периодические кризы, проявляемые в приступах плача, рвотном рефлексе, беспокойном поведении, аффективно-респираторных приступах. Даже при легком и доброкачественном течении заболевания без очаговых невроло­гических симптомов общий потенциал ребенка снижен.

Поэтому специалистам важно не только провести диффе­ренциальную диагностику, но и наметить прогноз, от которо­го зависит социальная адаптация ребенка.

При психолого-педагогическом обследовании безречевых детей необходимо следовать принципам, выявляющим воз­можные причины, механизм и симптоматику расстройств. Это поможет постановке правильного речевого диагноза.

Обследование безречевых детей нужно строить как сово­купность взаимосвязанных приемов, заданий, использование которых позволит выявлять их индивидуальные особенности.

При определении содержания и направлений обследова­ния важно учитывать данные о полиморфной группе безрече­вых детей и о работе с ними {Б.М. Гриншпун, Р.Е. Левина, О.Н. Усанова, Э. Хейссерман, М.Е. Хватцев, С.Н. Шаховская и др.). Для изучения неречевых психических функций, це­лесообразно учитывать нейропсихологические исследования взрослых и детей с тяжелыми нарушениями речи (Т.В. Аху- тина, Т.Г. Визель, А.Р. Лурия, Л.С. Цветкова).

Анализ речевого дефекта и прогнозирование его послед­ствий необходимо реализовывать с позиций зоны ближайше­го развития (по Л.С. Выготскому).

Диагностику безречевых детей следует проводить с учетом следующих принципов:

- комплексного подхода (дает возможность прогнозирова­ния коммуникативного и речевого, вербального развития);

- системного структурно-динамического изучения психи­ческого развития (позволяет повысить эффективность психо­лого-педагогического изучения в целом);

- качественного анализа структуры дефекта (предоставля­ет материал для оценки деятельности);

- целостного анализа психического развития ребенка (по­зволяет вскрыть соотношения между первичным и вторич­ным дефектом и др).

Процесс диагностирования должен быть организован та­ким образом, чтобы каждый безречевой ребенок мог реагиро­вать на том уровне и такими средствами, которые ему до­ступны. Формы общения между специалистом, проводящим обследование, и самим ребенком должны предполагать учет его минимальной реакции (улыбка, жест, знак отрицания, фиксация взгляда на предмете и т.д.).

При ознакомлении с медико-педагогической документа­цией и в беседах с родителями малыша специалистов долж­ны интересовать следующие вопросы: каковы индивидуаль­но-типологические особенности ребенка; когда у него появи­лась реакция на близких и чужих лиц; насколько он прояв­ляет инициативу и стремится к общению; какие у него отме­чаются особенности поведения; какие именно ситуации влияют на изменение последнего.

К данным анамнеза, на наш взгляд, надо относиться в определенной мере скептически, так как большинство роди­телей не всегда могут адекватно ответить на вопросы о ран­нем моторном развитии собственных детей, дать информа­цию о времени появления комплекса оживления, гуления и лепета, об эмоциональных аспектах коммуникации и невер­бальных средствах общения. Так, мамы и папы или занижа­ют, или (чаще) завышают возможности самого ребенка, дока­зывая специалисту: «Раньше он говорил, а потом упал (испу­гался, тяжело переболел) и перестал говорить».

Инструкторам ЛФК и массажистам необходимо задать во­просы о моторном развитии ребенка, характере его реакций на определенные раздражители, специфике манипулятивной дея­тельности рук и качестве походки. Особенности физического развития и состояния здоровья устанавливаются во время бесед с врачом-педиатром; наличие патологических отклонений, со­стояние психического здоровья ребенка, характеристика ум­ственного развития — во время бесед с врачом-психиатром; осо­бенности двигательного статуса — в беседах с врачом-ортопе­дом. Учитываются данные о состоянии уха, горла и носа, органов артикуляции, данные аудиограммы, сведения о состоянии зре­ния и др. Эти материалы помогут вам сформулировать исход­ные предпосылки для диагностики психических функций. По результатам изучения на каждого ребенка желательно соста­вить индивидуальные профили, отражающие состояние его:

- зрительных и двигательных функций, слухового и так­тильного восприятия;

- эмоционально-волевой и социальной сфер;

- интеллектуальных операций;

- невербальных компонентов коммуникации.

При обследовании нужно обращать внимание на мимику и эмоциональные проявления, выраженность социальных эмо­ций (обращение за помощью, реакцию на оценку или чув­ствительность к оценке взрослого) и их адекватность; отме­чать особенности общения с окружающими (персоналом ДОУ, сверстниками) и особенности адаптации к условиям учреждения. Необходимо учитывать, может ли ребенок самостоя­тельно кусать, жевать, глотать, пить из чашки. Наблюдение за реакциями на определенные раздражители дает информа­цию о состоянии сенсорного аппарата дошкольника.

В организованной взрослыми деятельности надо фиксиро­вать возможность вовлечения ребенка в индивидуальную и совместную со взрослым игровую или другую деятельность (бытовую, познавательную и т.д.), наличие интереса к пред­ложенным играм и занятиям, проявление инициативы со сто­роны самого ребенка, его способность к сотрудничеству, эмо­циональную реакцию на оценку его достижений, наблюде­ния за изменениями его деятельности после сделанного ему замечания, наличие звукоподражательных реакций, моду­лированного лепета, сопровождающего игру. Кроме этого, нужно отметить доступный ребенку уровень игрового взаи­модействия: проявление интереса к игрушкам, их выбор, адекватность использования, владение знаково-символическими функциями и обратить внимание на поведение дош­кольника в игре, его эмоциональную экспрессию и эмпатию.

Предлагая задания для обследования, нужно помнить, что они должны быть эмоционально окрашены и спланированы таким образом, что реакция на них может выражаться мини­мально. В арсенале специалиста, проводящего обследование, должен быть не только дидактический материал, но и различ­ные аксессуары (бусы, шляпки, браслеты, перчатки, кольца). Театральные куклы бибабо, светящиеся игрушки, фонарик, елочная мишура, брызгалки, веер — все эти предметы помо­гут заинтересовать ребенка и наладить с ним контакт. Вместо муляжей лучше использовать настоящие фрукты, цветы, по­суду и т.д. Необходимо применять различную стимуляцию, положительное подкрепление деятельности ребенка. Именно в атмосфере эмоционального комфорта в большей степени мо­гут выявиться потенциальные возможности безречевых детей.

Специалистам также необходимо обратить внимание на то, как ребенок вступает в контакт, есть ли у него негативные реакции общего и речевого характера. У детей, плохо вступаю­щих в контакт, проявляющих негативизм, нужно уточнить ха­рактер игровой деятельности: может ли дошкольник развер­нуть игру, включиться в подражание игровым действиям и са­мостоятельно продолжить их. Если выявить возможности ребенка путем направленного обследования недоступно, общение с ним нужно организовать в процессе игры на том материале, кото­рый эмоционально для него значим («Посмотри на мое колеч­ко, часики», «Давай-ка посмотрим, что у меня в сумке» и т.д.). Наблюдение за детьми в разнообразной деятельности — игре, режимных моментах, прогулке, общении с родителями — так­же может предоставить обширный материал для диагностики.

Главная задача специалиста, проводящего обследование безречевого ребенка, — правильное определение первичного нарушения, т.е. избежание диагностических ошибок. От пра­вильного диагноза зависят прогноз и перспективы речевого и коммуникативного развития дошкольника.

При диагностике моторной алалии могут возникнуть трудности разграничения с интеллектуальной недостаточно­стью. У детей с моторной алалией отмечается поиск правиль­ной артикуляции, неумение выполнить комплекс последова­тельных движений. Парезы артикуляционной мускулатуры отсутствуют. Тональный слух удовлетворительный. Импрессивный словарь и понимание ситуации достаточные, но от­мечаются трудности в понимании грамматических форм и развернутого текста. Характерным признаком является не- сформированность ритмической структуры. При понижен­ной моторной активности, недостаточной ритмичности, нару­шении динамического и статического равновесия широко ис­пользуются паралингвистические средства: жест, мимика, пантомима. У многих детей отмечается левшество или амбидекстрия. Как реакция на речевую недостаточность у таких дошкольников, как правило, отмечаются негативизм, повы­шенная раздражительность, обидчивость. Наиболее информа­тивными в данных случаях будут трудности плавного пере­ключения от одной артикуляции к другой и невозможность воспроизведения предложенного ритмического рисунка от- хлопыванием при хорошем понимании обращенной речи. При совместном обследовании с врачом-психоневрологом речевое нарушение в данных случаях диагностируется как мотор­ная алалия. Наглядно это проиллюстрирует выписка из ис­тории болезни Егора Б., 4 года 3 мес.

Мальчик на обследование пошел спокойно, интерес к пред­лагаемому материалу носит формальный характер. Отме­чается неврологическая симптоматика — сходящееся ко­соглазие, асимметрия лицевой мускулатуры. Характерны общая моторная неловкость, неуклюжесть. Чаще пользует­ся левой рукой. Строение артикуляционного аппарата без патологии. Испытывает трудности при выполнении заданий на удержание артикуляционной позы, выполнении по­следовательных действий с переключением.

Объем памяти и внимания недостаточный. Понимание об­ращенной речи удовлетворительное. Отмечаются затруднения в оперировании языковыми единицами, имеющимися в пассив ном запасе. Спонтанная речь — отдельные слова-междометия, эмоциональные возгласы, аморфные образования, понятные в конкретной ситуации. Одним и тем же лепетным словом или звукосочетанием обозначает несколько понятий (на вопрос: «Как говорит кошка, собака, курица, корова?» отвечает: «Аф»). При отраженном проговаривании воспроизводит приблизитель­ный контур слова — «ка» — собака, «ти» — санки, «ейя» — домик. Нарушения звукослоговой структуры отмечаются даже на уровне звукоподражаний (мячик «оп-оп» — «по», дождик «кап-кап» — «пак-пак»). Преобладают разнотипные наруше­ния произношения. Понимает и использует эмоциональные, изоб­разительные и символические жесты и мимику.

Заключение: моторная алалия.

Если у ребенка нарушено понимание обращенной к нему речи, нередко возникает вопрос о дифференциации сенсор­ной алалии с интеллектуальной недостаточностью, аутиз­мом или тугоухостью. При сенсорной алалии дети слышат, но не понимают обращенную к ним речь, отмечаются несформированность акустико-гностических процессов, снижение способности к восприятию речевых звуков, нарушение произ­вольного слухового внимания. У детей избирательно затрудне­но образование условных связей на звуковые раздражители достаточной громкости. Непостоянство слуховой функции за­висит от повышенной возбудимости или заторможенности, со­матического состояния и обстановки, в которой проводится об­следование. Дети проявляют беспокойство, повышенную чув­ствительность к звукам, безразличным для окружающих: шум сминаемой бумаги, скрип, шуршание. Импрессивный словарь неустойчив, узнавание предметов — избирательно, при измене­нии форм и порядка слов затруднено понимание грамматичес­ких конструкций. Отмечаются трудности включения и пере­ключения внимания. Для общения часто используются мимика и жесты, игровые действия могут сопровождаться модулиро­ванным лепетом. Критичность таких детей снижена, поведе­ние — хаотичное, действия — импульсивные. Наиболее ин­формативно то, что такой ребенок слышит, но не понимает обращенной к нему речи, отмечается эхолалия. Речевое нару­шение в данных случаях диагностируется как сенсорная алалия. Типичным примером может служить выписка из исто­рии болезни Оли Ц., 4 года 5 мес.

Девочка суетлива, неусидчива, расторможена, контакт но­сит формальный характер. Внимание неустойчивое. К целена­правленной деятельности привлекается с трудом на непродол­жительное время. Характерны импульсивность, хаотичность в деятельности. Простые инструкции выполняет после неоднократного повторения. Отмечается неврологическая симптома­тика — череп со скошенным затылком, на висках выражена венозная сеточка, сходящееся косоглазие, конвергенция ослаб­лена, левая носогубная складка сглажена, твердое нёбо высокое. Артикуляционные уклады не повторяет, дыхание короткое, поверхностное, целенаправленная воздушная струя оформлена недостаточно. Голос нормальный. Отмечается нарушение про­извольного слухового внимания — быстро истощается. Испы­тывает трудности в определении направленности звукового сигнала. Обостренно воспринимает посторонние шумы, шуршание, скрип. Импрессивный словарь неустойчив, узнавание предметов избирательно, в определенных условиях. Лучше понимает мать. К музыке относится избирательно, адекватно реаги­рует на изменение интонации, не понимая при этом смысла. Наблюдается эхолалия. Эхолалически произнесенное не осмыс­ляется и не закрепляется. Отраженное проговаривание харак­теризуется приблизительностью: самолет — «алетялясам», молоток — «мяте», лампа — «ляп», кукла — «тюк». Понимание фраз ситуационно. Пользуется жестами и мимикой.

Заключение: сенсорная алалия.

При диагностике анартрии на фоне ДЦП могут возник­нуть трудности разграничения с интеллектуальной недостаточ­ностью и моторной алалией. У детей с анартрией произвольная речь отсутствует, отмечаются выраженные координационные расстройства. Повышение мышечного тонуса ограничивает дви­жения артикуляционного аппарата. Дети не могут по подража­нию воспроизвести артикуляционные уклады, отмечается ги­персаливация. Выявляются рефлексы орального автоматизма в виде сосательного, хоботкового, поискового рефлексов. Детям трудно жевать, кусать твердую пищу, глотать, пить из чашки, некоторые поперхиваются при еде. У всех детей отмечается па­ралич (парез) верхних и нижних конечностей и речедвигательных мышц. Наряду с нарушениями общей и мелкой моторики, рассогласованностью работы мышц отмечаются нарушения дыхания: судорожные вдохи, укороченный активный выдох, сла­бая воздушная струя. Понимание обращенной к ним речи в рамках бытовой ситуации. Стереогноз недостаточный. В про­цессе целенаправленной деятельности дети быстро утомляются, становятся вялыми. Несмотря на то что дошкольники реагиру­ют на тон и интонацию, выполнение целенаправленных дей­ствий невозможно. Для таких детей характерны оптико- пространственные нарушения. При утомлении двигатель­ное беспокойство усиливается. Наиболее информативны для диагностики параличи мышц языка, нарушения их мышечно­го тонуса, неподвижность мягкого нёба (нёбно-глоточных и нёбно-язычных мышц). Речевое нарушение в данных случаях ди­агностируется как анартрия. Типичным примером может слу­жить выписка из истории болезни Ирины А., 4 года 7 мес.

Девочка лишена возможности передвижения — ДЦП, двой­ная гемиплегия. Контактна, адекватно реагирует на ситуа­цию. Резко повышен мышечный тонус в общей и речевой муску­латуре. При попытках активных движений тонус нарастает. Самостоятельно не может кусать, давится твердой пищей. При попытке любой целенаправленной деятельности усиливается саливация. Двигательные нарушения ограничивают предметно- практическую деятельность, манипуляцию с предметами, их восприятие на ощупь. Неврологически: множественные стигмы (высокое твердое нёбо, деформированные ушные раковины, асим­метрия лицевой мускулатуры). Носогубные складки сглажены. Строение артикуляционного аппарата: паралич языка, мягкого нёба, гортани. Рот полуоткрыт. Имеются отдельные голосо­вые реакции, представленные гласными звуками [а], [э], [о]. Вдох судорожный, поверхностный, активный выдох укорочен, отмечается рассогласованность в работе мышц, что приводит к усилению носовой эмиссии воздуха.

Заключение: анартрия.

В случаях несформированности рефлексов на звуковые стиму­лы представляет трудности дифференциальная диагностика тугоухости, сенсорной алалии, аутизма и выраженной ин­теллектуальной недостаточности. В подобных случаях не­оценимую помощь оказывают аудиометрические данные. Ребе­нок с аутизмом часто реагирует на тихий голос, успокаивается при звучании знакомой музыки, избегает зрительного контакта, не смотрит на мимику и губы говорящего. Дошкольник с интел­лектуальной недостаточностью нечетко различает речь окружаю­щих из-за ограниченности дифференцировочных условных свя­зей речеслухового анализатора. У детей с сенсорной алалией от­мечается гиперакузия. В отличие от них у ребят с тугоухостью увеличение громкости обращенной к ним речи улучшает ее по­нимание. У дошкольников с тугоухостью отмечаются особеннос­ти поведения в виде повышенной психической истощаемости, эмоциональной возбудимости, двигательной расторможенности. Функция активного внимания снижена, импрессивный словарь недостаточный. Отмечается активное использование невербаль­ных средств коммуникации. Мимика и пластика при реакции на впечатление меняются, отмечается реакция на выраженные аффективные состояния. Хорошая реакция отмечается на знако­вые стимулы. Наиболее информативно то, что такие дети пыта­ются всматриваться в лицо говорящего. Объективное исследова­ние затруднено, но отмечено, что развитие психики протекает с отклонениями от нормы, а все компоненты языковой системы нарушены. Дошкольники с подобными симптомами обязательно должны быть обследованы отоларингологом и сурдологом. Рече­вое нарушение в данных случаях диагностируется как отсут­ствие речи при нарушении слуха. В качестве иллюстрации при­ведем выписку из истории болезни Игоря М., 4 года 3 мес.

Мальчик на обследование пошел с желанием, проявил инте­рес к обстановке кабинета, игрушкам (конструктору, мозаи­ке, доске Сегена). Контакт кратковременный, формальный. Двигательно беспокоен, суетлив, истощаем. Внимание неус­тойчивое. Необходима организация слухового восприятия. По­нимает простые расчлененные инструкции, произносимые гром ким голосом. От совместной деятельности отказывается, ло­мает образцы взрослого, конструирует самостоятельно. «Считывая» с лица инструкцию при выборе предметных кар­тинок, путает слова, близкие по артикуляции. Отмечаются трудности различения неречевых звуков (погремушка и дудоч­ка, игрушка-пищалка и бубен). Строение артикуляционного anпарата без грубой патологии. Лицо амимично, прикус нормаль­ный. Отмечается неврологическая симптоматика: на висках расширена венозная сеть, имеются дизгенетические признаки (высокое твердое нёбо, косолапость). Отказывается от вы­полнения артикуляционных упражнений в игровой форме, осу­ществляет непроизвольные движения языка. В экспрессивном запасе имеются аморфные звукокомплексы. Воспроизводит приблизительный контур слова при назывании знакомых пред­метов, иногда пользуется звукоподражаниями. При отражен­

ном проговаривании гласные звуки искажены. Активно исполь­зует мимику, указательные и эмоциональные жесты.

Заключение: отсутствие речи при нарушении слуха.

При недостаточно точном и четком восприятии обращенной к нему речи, недифференцированной общей и речевой моторике, неточном зрительном и кинестетическом контроле важно опре­делить первопричину недуга: речь отсутствует, так как у ребен­ка снижен интеллект, или же интеллект снижен из-за наличия у него больших речевых проблем, т.е. возникает необходимость дифференцировать алалии и интеллектуальную недостаточ­ность. Мотивация и потребность в коммуникативном общении у детей с интеллектуальной недостаточностью снижены, в деловое сотрудничество со взрослым они практически не вступают. Ха­рактерные поведенческие реакции: повышенная отвлекаемость, неспособность к психическому напряжению, быстрая истощаемость. Эмоциональное реагирование у большинства детей сниже­но, этическая дистанция «ребенок — взрослый» отсутствует. Оши­бочный диагноз таких дошкольников «ранний детский аутизм» часто обусловлен их неадекватным взаимодействием с окружаю­щими. Но нарушения контактов со средой при интеллектуаль­ной недостаточности будут выражены в меньшей степени, чем при аутизме, страхи таких детей более адекватны. Характерны дезинтегрированные психические проявления с преобладанием простейших аффективных моторно-двигательных реакций. Не­которые дети реагируют на жест и интонацию, их действия в ряде случаев носят подражательный характер. Отмечается недо­статочность слухового восприятия. Наиболее информативны для диагностики медленная выработка новых связей во всех анализа­торах, наличие стигм дизэмбриогенеза. Отсутствие речи может компенсироваться нечленораздельными звуками. Речевое нару­шение в данных случаях диагностируется как отсутствие речи при интеллектуальной недостаточности. Примером может служить выписка из истории болезни Оли Б., 4 года 8 мес.

Девочка на обследование пошла с желанием, интерес к пред лагаемому материалу носит формальный характер. Внима­ние неустойчивое и нецеленаправленное, отвлекается на лю­бые раздражители и побочные ассоциации, работоспособность снижена. Мышление конкретное, тугоподвижное. Некритич­на. Понимание речи в рамках бытовой ситуации. На пред­метную соотнесенность слова оказывают влияние ситуация и мимика говорящего. Отмечается низкий уровень стереотип­ности реакций на слова-стимулы. Затрудняется в актуали­зации (в импрессивной речи) даже частотных слов. Сенсомо торные эталоны не сформированы. Действия с дидактичес­ким материалом (доска Сегена, пирамидка) — силовые пробы с элементами практического примеривания. Оперирует штам­пами, основанными на подражании. Отмечается неврологи­ческая симптоматика: низко расположенные ушные ракови­ны, череп гидроцефальной формы, дисплазии телосложения, сходящееся косоглазие, гипергидроз. Строение артикуляцион­ного аппарата: передние зубы крупные, остальные — мел­кие, кариозные, открытый боковой прикус. Лицо с множе­ственными стигмами, гипомимично, моторика малодифференцирована. Есть отдельные звуки и слоги — [а], «па», «ма», «би-би». Мимику и жесты практически не использует.

Заключение: отсутствие речи при интеллектуальной не­достаточности.

У детей с аутизмом ошибочный диагноз «интеллектуальная недостаточность» обусловлен, как правило, нарушениями адек­ватного взаимодействия с окружающими. Такие дети проявля­ют полную отрешенность от происходящего, в моторных дей­ствиях отсутствует целенаправленность. Они не пользуются центральным зрением, ничего не рассматривают специально, а у ребенка с интеллектуальной недостаточностью имеется ви­зуальный контакт, а также достаточно выражены витальные (жизненные) потребности. Отсутствие игры и навыков самооб­служивания может имитировать выраженную интеллектуаль­ную недостаточность. В отличие от детей с моторной алалией дети с аутизмом не используют мимику, жесты, изобразитель­ные движения. Понимание обращенной речи ситуативно, от­сутствуют фиксированные формы даже примитивных мотор­ных стереотипий. Мимика напряжена, лицо часто искажено гримасой страха. В непроизвольной деятельности отмечается пластичность движений. Отмечена тенденция к замещению реального мира аутостимуляторными образованиями, часто от­сутствует даже примитивная игра. Для диагностики характе­рен пассивный дрейф от одного объекта к другому без фикса­ции взгляда на чем-либо. Могут отмечаться моменты самоаг­рессии в любых контактах, неприемлемых для таких детей. Наиболее информативны в данных случаях аффективное выде­ление сигнальных впечатлений и ответ на них стереотипной поведенческой реакцией защиты или удовлетворения потреб­ности. Нарушение в данных случаях диагностируется как аутизм. Типичным примером может служить выписка из ис­тории болезни Коли Т., 4 года 1 мес.

Мальчик избирателен в контактах. Характерно пассивное уклонение, тотальная защита от предлагаемого общения. Ак­тивные формы аутостимуляции не развиты, нет фиксирован­ных форм даже примитивных моторных стереотипии. Может длительное время сидеть на одном месте, чаще у окна, и смот­реть на улицу. Организовать деятельность — поймать взгляд, получить отклик на зов — практически невозможно. При по­пытке добиться внимания возникает самоагрессия. При нару­шении внутреннего порядка, расписания возникает «букет» эмоций. Центральным зрением почти не пользуется, целена­правленно ничего не рассматривает. На обращение не реагиру­ет, речью не пользуется. Жесты, мимику, изобразительные движения не использует. В редких эхолалиях отмечается удов­летворительное копирование интонации: «Приз или деньги? Приз!», повышение голоса. Неврологически: без очаговой симп­томатики. Строение артикуляционного аппарата без патоло­гии. Лицо амимично, с выражением глубокого покоя.

Заключение: ранний детский аутизм (РДА).

Наибольшие сложности для диагностики представляют слу­чаи сочетанных, комбинированных дефектов. Мотивация общения в этих случаях часто не сформирована, активные компоненты деятельности нарушены. Состояние слуха мо­жет быть различным, отмечаются особенности гнозиса, праксиса; латерализация и артикуляционная моторика оформле­ны недостаточно. Способность использовать помощь сниже­на, приспособляемость в обыденно-практической ситуации часто недостаточная. Для отграничения этих детей от детей с аутизмом необходимо обращать внимание на наличие невер­бальных компонентов коммуникации: жестовую речь, адек­ватную мимику, взгляд в лицо взрослого. Многое может ска­зать и общий облик ребенка: наличие дисплазий головы и туловища, стигм дизэмбриогенеза, витальных потребностей и привязанности к матери. Диагностика в случаях, сходных с сенсорной алалией, проводится с использованием звуков, адекватных порогам слуха дошкольника. Информативны в данных случаях патологии речевых кинестезий, повышен­ная саливация, нарушенные глотание и жевание, низкая ско­рость выработки условно-рефлекторной реакции на нерече­вые и речевые звуки. Эти признаки позволяют квалифициро­вать сочетанные формы речевой патологии как анартрию у ребенка с интеллектуальной недостаточностью, анартрию у слабослышащего ребенка, снижение слуха у ребенка с интеллектуальной недостаточностью, моторную алалию у ребенка с дизартрией и др. Точно определить этиоло­гию речевого нарушения без динамического наблюдения за обучаемостью дошкольника, особенностями его поведения в игровой и бытовой деятельности не всегда представляется воз­можным. Совместный анализ данного состояния с врачом и дальнейшие наблюдения помогают уточнить речевой диагноз и тактику медико-психолого-педагогической коррекции с уче­том вторичных и третичных отклонений.

Приведем наиболее типичные примеры из историй болезни.

Jlepa Н., 4 года 3 мес.

В контакт не вступает. Внимание не привлекается ни на речевое обращение, ни к игрушкам. Интерес к окружаю­щему не проявляет. Выраженная незрелость всех психичес ких функций, повышенная нервно-рефлекторная возбуди мость. Взгляд фиксируется на непродолжительное время. На собственное имя не реагирует. Жевания нет, глотание зат­руднено. Отвлеченно улыбается. Деятельность по существу отсутствует. Неврологически: отмечаются множественные стигмы дизэмбриогенеза (готическое твердое нёбо, дефор­мированный череп). Самостоятельно не сидит, не перевора­чивается, не ползает. Язык в полости рта спастичный, кончик раздвоен, движения крайне ограничены. Открытый боковой прикус.

Заключение: анартрия у ребенка с интеллектуальной не­достаточностью.

Миша Р., 4 года 3 мес.

На обследование пошел с желанием. Эмоционален, устанавливает зрительный и тактильный контакты, положи­тельно на них реагирует. Отмечаются двигательные стереотипии, затруднения в имитации движений взрослого. Сенсорно-перцептивная деятельность недостаточная. Силь­ный захват рук, амбидекстрия. Понимание обращенной речи в рамках бытовой ситуации. Есть отдельные звукоподра­жания — «аф», «му», «би», «ту». Имеется возможность от­раженного повторения изолированных звуков. Проговарива ет аморфные звуковые образования, которые понятны толь­ко в конкретной ситуации. Одним и тем же лепетным словом обозначает несколько понятий. Строение артикуляционно­го аппарата без грубой патологии. Язык тонкий, расплас­танный в полости рта. Губы вялые, рот полуоткрыт, ги­персаливация, усиливающаяся при выполнении заданий, тре­бующих моторных усилий. Оральный праксис нарушен. От­мечается поиск позы, проявляющийся в беспорядочных дви­жениях языка и губ. Дыхание поверхностное, воздушная струя оформлена недостаточно. Голос назализованный, хриплый. Использует мимикожестикуляторную форму общения.

Заключение: моторная алалия, псевдобульбарная дизартрия.

Интерпретация диагностических данных осуществляется путем количественно-качественной оценки. Адекватность трак­товки зависит от верной фиксации исходных данных и рас­крытия системы взаимосвязей. В этом специалисту помогут профили-графики. Окончательное заключение о состоянии речи дошкольника ставится только после тщательного изучения и сопоставления совокупности результатов обследования.

Судьбу ребенка решает не дефект, а социальные его по­следствия. Поэтому работа специалиста, проводящего диаг­ностику, должна быть ориентирована на выявление не столько слабых сторон нарушенной функции, сколько сохраненных возможностей.