Формы речевых нарушений при детском церебральном параличе

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

У детей задержано и нарушено формирование всех двига­тельных функций: с трудом и опозданием может формиро­ваться функция удержания головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Двигательные нару-

шения при детском церебральном параличе являются веду­щим дефектом и представляют собой своеобразную аномалию моторного развития, которая без соответствующей коррекции оказывает неблагоприятное влияние на весь ход формирова­ния нервно-психических функций ребенка.

Поражение двигательной сферы при детском церебральном параличе может быть выражено в разной степени: двигатель­ные нарушения могут быть настолько тяжелыми, что полнос­тью лишают детей возможности свободного передвижения; при достаточном объеме движений. В других случаях, при нерез­ком нарушении мышечного тонуса отмечаются диспраксии (неумение выполнить целенаправленные практические дей­ствия), дети с трудом осваивают навыки самообслуживания.

Особенностью двигательных нарушений у детей с цереб­ральным параличом является не только трудность или не­возможность выполнения движений, но и слабость их ощу­щений, у ребенка не формируются правильные представления о движении, с трудом развивается пространственно-времен­ная организация.

Слабое ощущение своих движений и затруднения в дей­ствиях с предметами являются причинами недостаточности активного осязания, узнавания на ощупь (стереогноза). Это, в свою очередь, еще больше затрудняет развитие целенаправ­ленных практических действий и отражается на психичес­ком развитии детей.

Двигательные нарушения, ограничивающие предметно-практическую деятельность и затрудняющие развитие само­стоятельного передвижения, навыков самообслуживания, ста­вят больного ребенка с первых лет жизни в почти полную зависимость от окружающих его взрослых. Это способствует формированию у него пассивности, безынициативности, нару­шает развитие его мотивационной и волевой сферы. Таким образом, двигательные нарушения влияют на весь ход психи­ческого развития ребенка.

Независимо от степени двигательных расстройств у детей могут быть нарушения эмоционально-волевой сферы, поведе­ния, наблюдается снижение интеллекта, судорожный сидром и нарушения зрения, снижение слуха.

Для большинства детей с церебральным параличом харак­терны нарушения умственной работоспособности в виде повы­шенной утомляемости. В процессе целенаправленной деятель­ности они быстро становятся вялыми или раздражительными, с трудом сосредоточиваются на задании. У некоторых детей в

результате утомления возникает двигательное беспокойство. Ребенок начинает суетиться, усиленно жестикулировать, гри­масничать, у него усиливаются насильственные движения, по­является слюнотечение. Организованность произвольной дея­тельности у детей формируется с большим трудом.

Многие дети отличаются повышенной впечатлительностью, обидчивостью, болезненно реагируют на тон голоса, замеча­ния, чутко подмечают изменения в настроении окружающих, у них возникают страхи, недержание мочи, рвота и другие нарушения.

Особое место в клинике детского церебрального паралича занимают расстройства речи. Частота нарушений речи при детском церебральном параличе составляет 80%.

Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести пораже­ния мозга. Наряду с повреждением определенных мозговых структур большое значение в механизмах речевых расстройств у детей с церебральным параличом имеет вторичное недо­развитие или более позднее формирование тех отделов коры головного мозга, которые наиболее интенсивно развиваются уже после рождения. Это — онтогенетически молодые отде­лы мозга, имеющие важнейшее значение в психической и ре­чевой деятельности человека: премоторно-лобная, теменно-височная области коры головного мозга.

Отставание в развитии речи у детей с церебральным пара­личом связано не только с более медленным темпом созрева­ния поздно формирующихся корковых отделов мозга, и в час­тности корковых речевых зон, но и с ограничением объема знаний и представлений об окружающем, недостаточностью предметно-практической деятельности и социальных контак­тов. Ошибки воспитания могут еще более утяжелять отстава­ние в развитии речи. Ребенок с церебральным параличом в первые годы жизни часто находится в различных лечебных учреждениях, и если педагогической работе не уделяется дос­таточного внимания, он может отставать в развитии речи. Кро­ме того, отрицательный эмоциональный фон, реактивные со­стояния, которые нередко наблюдаются у этих детей при отрыве их от матери, состояния дезадаптации на новую обстановку создают неблагоприятные предпосылки для развития речи.

При воспитании ребенка с церебральным параличом дома взрослые обычно чрезмерно опекают, стремятся все сделать за него. Это не формирует у него потребности в деятельности и в речевом общении.

Важное значение в патогенезе речевых нарушений у детей с церебральным параличом имеет сама двигательная патология.

Для правильной организации логопедической работы с деть­ми с церебральным параличом важное значение имеет пони­мание клинической и патогенетической общности речевых и двигательных нарушений. Особенностью нарушений мотори­ки при детском церебральном параличе является не только несформированность произвольных движений, но и сохране­ние врожденных примитивных двигательных автоматизмов: позотонических рефлексов — тонического лабиринтного, шей­ного тонического и асимметричного шейного тонического реф­лексов. При нормальном развитии эти рефлексы проявляют­ся рудиментарно у детей первых двух месяцев жизни. Обратное развитие этих рефлексов при детских церебраль­ных параличах задержано, что значительно затрудняет раз­витие произвольных двигательных функций.

При выраженности тонического лабиринтного рефлекса (ЛТР) у ребенка в положении на спине отмечается повыше­ние тонуса разгибательных мышц. Голова его запрокинута назад, мышцы шеи и артикуляционной мускулатуры напря­жены, руки и ноги вытянуты. Такой ребенок не может под­нять голову или делает это с большим трудом, не может сесть, согнуть руки и захватить предмет, повернуться со спины на живот. В положении на животе у него преобладает повыше­ние тонуса сгибательных мышц. В связи с чем он не может поднять голову, разогнуть руки и опереться на них, чтобы встать на четвереньки, принять вертикальную позу.

При выраженности симметричного шейного тонического рефлекса (СШТР) мышечный тонус меняется в зависимости от положения головы ребенка. Сгибание головы усиливает сгибательный тонус мышц, разгибание усиливает тонус раз­гибателей рук.

Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР) про­является в том, что при повороте головы в сторону повышает­ся мышечный тонус в разгибателях той руки и ноги, в на­правлении которых повернуто лицо (ребенок принимает позу «фехтовальщика»).

При проведении логопедической работы с детьми с цереб­ральным параличом важно учитывать, что тонические реф­лексы оказывают влияние на мышечный тонус артикуляци­онного аппарата.

ЛТР повышает мышечный тонус корня языка.

СШТР повышает мышечный тонус спинки и кончика языка.

Выраженность этого рефлекса затрудняет дыхание, голосо-образование, произвольное открывание рта, продвижение языка вперед и вверх.

АШТР вызывает асимметричное повышение тонуса в ре­чевой мускулатуре: тонус больше повышается на стороне, про­тивоположной повороту головы ребенка.

Влияние указанных тонических рефлексов определяет спе-* цифику артикуляционных расстройств при детском цереб­ральном параличе.

Следующей специфической особенностью нарушений ар­тикуляционной моторики при детском церебральном па­раличе является задержка обратного развития ряда врож­денных рефлексов орального автоматизма: сосательного, хоботкового, поискового рефлексов, рефлекторного глотания, кусания и некоторых других. Наличие этих рефлексов пре­пятствует развитию произвольных артикуляционных дви­жений.

Органическое поражение речедвигательного анализатора при детском церебральном параличе приводит к наруше­ниям артикулирования звуков речи, расстройствам голоса, дыхания, темпа и ритма речи, ее интонационной выразитель­ности. Ведущими являются фонетико-фонематические на­рушения. Характерные особенности дизартрии при детском церебральном параличе проявляются прежде всего во влия­нии тонических рефлексов на речевую мускулатуру. Это оп­ределяет специфику логопедической работы при дизартрии у детей с церебральным параличом. Логопедические заня­тия проводятся в таких положениях ребенка, при которых влияние тонических рефлексов на речевую моторику было бы минимальным.

Такие позы и положения ребенка носят название «реф­лекс запрещающих позиций». Эти положения подбираются логопедом совместно с невропатологом.

Если ребенок сидит, то при проведении логопедических занятий надо обратить внимание на положение его головы: она должна находиться по средней линии, не опускаться на грудь, не поворачиваться в сторону и не откидываться назад. При необходимости правильное положение головы фиксиру­ется головодержателем. Надо избегать наклона туловища впе­ред (для этого в ряде случаев необходимо применение специ­ального стула), перекреста ног, приведения бедер, свисания стоп. При проведении занятий важно, чтобы зеркало и лицо логопеда находилось на уровне глаз ребенка.

BS5

Выбрав положение ребенка, после общего расслабления при­ступают к массажу и гимнастике артикуляционной мускула­туры.

При проведении логопедической работы у ребенка необхо­димо подавлять сосательные и другие рефлекторные движе­ния, постепенно обособлять артикуляционные, дыхательные движения и голосовые реакции от общих движений.

Особенностью дизартрии при детском церебральном па­раличе является общность нарушений общей и речевой мото­рики, связь разных форм дизартрии с определенными форма­ми детского церебрального паралича. Наиболее частой формой является спастическая диплегия, при которой имеет место двустороннее, иногда асимметричное поражение или недораз­витие центрального двигательного нейрона. При этой форме поражаются и верхние, и нижние конечности, причем ноги в большей степени. Важной задачей на подготовительном эта­пе работы является общее мышечное расслабление и сниже­ние тонуса в речевой мускулатуре.

Сходные, но часто менее выраженные речевые расстрой­ства наблюдаются при гемипаретических формах детского це­ребрального паралича, когда имеет место одностороннее по­ражение центрального двигательного нейрона. У ребенка отмечаются односторонние двигательные расстройства, менее выраженные в нижней конечности и в проксимальных отде­лах верхней конечности, т. е. отмечается более тяжелое пора­жение кисти руки.

Псевдобульбарная дизартрия при спастической диплегии наблюдается примерно в 80%, при гемипаретической форме — у одной трети больных (30—35%).

Гиперкинетическая форма детского церебрального паралича связана с поражением подкорковых отделов мозга. Наруше­ния общей и артикуляционной моторики определяются: ме­няющимся характером мышечного тонуса (дистонией), нали­чием непроизвольных насильственных движений, отсутствием эмоциональной выразительности двигательного и речевого акта. Отмечается выраженная недостаточность просодической стороны речи. Как в двигательной, так и в речевой моторике отмечается недостаточность удержания статических поз и по­ложений. Двигательные нарушения и речедвигательные рас­стройства утяжеляются за счет наличия тонических спаз­мов, которые могут распространяться на артикуляционную, дыхательную мускулатуру и на мышцы гортани, обуславли­вая своеобразные расстройства голосообразования и дыхания.

При гиперкинетической форме церебрального паралича от­мечается экстрапирамидная или, иначе, подкорковая дизарт­рия, которая наблюдается более чем в 90% случаев. Для ги­перкинетической формы детского церебрального паралича характерно частое (от 5 до 20%) снижение слуха преимуще­ственно на высокие тона.

При атоническо-атактической форме церебрального пара­лича имеет место поражение мозжечка и его связей с други­ми структура мозга, прежде всего с лобными отделами коры больших полушарий. Нарушения общей и артикуляционной моторики определяются низким мышечным тонусом, отсут­ствием точности и соразмерности движений, нарушением их синхронности и ритма. При этой форме церебрального пара­лича наблюдается мозжечковая дизартрия. Ее частота состав­ляет 70—75%.

Самой тяжелой формой детского церебрального паралича является двойная гемиплегия, возникающая при наиболее распространенном поражении мозга, прежде всего его боль­ших полушарий. При этом поражены все конечности, при­чем руки в большей степени, чем ноги. Дети не овладевают статическими и локомоторными функциями. Речевые нару­шения проявляются в виде тяжелой псевдобульбарной ди­зартрии, иногда анартрии, в некоторых случаях в сочетании с проявлениями бульварных расстройств. Обычно резко выра­жено повышение мышечного тонуса в общей и речевой мус­кулатуре с выраженным и стойким влиянием лабиринтного и шейных тонических рефлексов.

В некоторых случаях можно наблюдать сочетание различ­ных форм детского церебрального паралича у ребенка. В этих случаях отмечаются смешанные формы дизартрии. Логопеду совместно с невропатологом важно определить ведущий тип речевого расстройства.

Особенностью дизартрии при детском церебральном па­раличе, отражающей общность нарушений скелетной и рече­вой мускулатуры, является недостаточность кинестетическо­го восприятия. Ребенок не только с трудом и в ограниченном объеме выполняет движения, но и слабо ощущает положение и движение своих конечностей и органов артикуляции. Это способствует проявлениям общей и артикуляционной дисп-раксии, что затрудняет выполнение целенаправленных дей­ствий и усиливает нарушения звукопроизношения. Задачей логопедической работы при детском церебральном параличе является развитие ощущений артикуляционных поз и дви-

жений, преодоление и предупреждение оральной диспраксии. Для улучшения ощущений артикуляционных движений ис­пользуются упражнения с сопротивлением, чередование упраж­нений с открытыми глазами со зрительным контролем дви­жений с помощью зеркала и с закрытыми глазами. Цель —. сосредоточение на проприоцептивных ощущениях.

Важность подобной работы определяется не только тяжес­тью нарушений звукопроизношения при оральной диспрак­сии, но и тем, что ее проявления неблагоприятно влияют на развитие лексической стороны речи. Слабость ощущения «дви­гательного образа» слова приводит к нестойкости связи меж­ду звуковой и смысловой его характеристикой, что может про­являться в своеобразном недоразвитии лексики.

Взаимосвязь нарушений общей и речевой моторики при детском церебральном параличе проявляется также в том, что тяжесть нарушений артикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью нарушений функции рук.

Связь движений руки с речью была отмечена-еще в 1928 г. В. М. Бехтеревым, который отмечал стимулирующее влияние движений руки на развитие речи. На основе специально проведенных исследований М. М. Кольцовой (1973) было выс­казано предположение, что движения пальцев рук стимули­руют созревание центральной нервной системы и ускоряют развитие речи ребенка. Наиболее тяжелые нарушения арти­куляционной мотороки отмечаются у детей, у которых значи­тельно поражены верхние конечности.

Эти данные определяют необходимость сочетать логопеди­ческую работу с развитием функции рук и общей моторики ребенка.

Особенностью нарушений звукопроизносительной сторо­ны речи при дизартрии у детей с церебральным параличом является то, что при всех видах активных, движений в конеч­ностях нарастает мышечный тонус в артикуляционной мус­кулатуре и усиливаются дизартрические расстройства. Вы­полнение любых движений с усилением вызывает повышение мышечного тонуса в общей и речевой мускулатуре. Во время занятий не следует требовать от ребенка чрезмерных усилий, ибо они могут способствовать диффузному повышению мы­шечного тонуса и усилению нарушений звукопроизноситель­ной стороны речи. Для развития речевого дыхания реко­мендуются различные упражнения на дутье. Однако для детей с церебральным параличом, особенно в раннем возра­сте, они не всегда полезны в тех случаях, когда ребенок их

производит с чрезмерным усилием, что усиливает его общее мышечное напряжение.

Нарушения артикуляционной моторики при детском це­ребральном параличе не только затрудняют формирование произносительной речи ребенка, но и вторично нередко вы­зывают нарушение фонематического восприятия. Это может вызывать у ребенка трудности звукового анализа слов и ис­кажения их звуко-слоговой структуры.

Однако не у всех детей трудности в овладении звуковым составом слов выражены в одинаковой степени. Одни дети испытывают выраженные трудности даже в расчленении слов на отдельные звуковые элементы: другие справляются лишь с простыми формами звукового анализа. Чаще наблюдается трудность звукового анализа слов лишь с дефектно произно­симыми звуками. И наконец, в более редких случаях у детей может не отмечаться выраженных трудностей звукового ана­лиза слов далее с дефектно произносимыми звуками. Это оп­ределяет необходимость дифференцированного подхода при коррекции фонетико-фонематических нарушений у детей. Специфические нарушения речевых кинестезии при детском церебральном параличе препятствуют формированию слухо-двигательно-кинестетических связей, что затрудняет процесс письма. Все дети с церебральным параличом и дизартрией нуждаются в комплексной системе логопедических меропри­ятий, направленных на развитие артикуляционных навыков, фонематического восприятия и анализа.

Для детей с церебральным параличом характерны специ­фические трудности в усвоении лексической системы языка. Н. Н. Малофеев (1985) изучил частоту употребления млад­шими школьниками с церебральным параличом имен суще­ствительных и глаголов. Им было установлено, что имя су­ществительное, глагол и предлог составляют суммарно более 90% всего лексического запаса, а все другие части речи пред­ставлены в словаре крайне недостаточно. Характерным было многократное повторение одних и тех же слов, недостаточная степень владения глаголами, незнание точного их значения. Лексико-семантические и грамматические нарушения у младших школьников с церебральным параличом были изу­чены Л. Б. Халиловой (1984, 1991). Установлено, что дети не знают значения многих слов; заменяют значение одного сло­ва значением другого, совпадающим с ним по звучанию: смешивают семантику исходного слова с лексическим значе­нием других слов, находящихся с ним в отношениях сино-

нимической зависимости; иногда вычленяют в слове лишь конкретное значение, не понимая истинного смысла. Дети затрудняются в установлении функциональной общности меж­ду значениями многозначного слова, у них крайне ограни­чены семантические представления, недостаточны языковые абстракции и обобщения. Эти нарушения являются стойкими и в школьном возрасте препятствуют развитию мышления (Л. Б. Халилова, 1991).

Количественные нарушения проявляются в ограниченном словарном запасе, в более медленном темпе его формирова­ния.

Характерные нарушения лексики у детей с церебральным параличом обусловлены спецификой самого заболевания. В силу двигательных нарушений, ограниченности социальных контактов активное познание ребенком окружающего мира ограничено. Знания и представления о предметах и явлени­ях окружающей действительности у детей неполные и не си­стематизированные, а порой и ошибочные. Это связано с об­щим нарушением развития анализаторной деятельности при детском церебральном параличе, трудностями формирования комплексных ассоциаций, что в значительной степени опре­деляется дефектностью двигательно-кинестетического анали­затора. Отмечаются специфические трудности в формирова­нии целостного представления о предмете, а также восприятия его основных качеств, в развитии восприятия формы предме­та (дети не улавливают объемности тела, с трудом соотносят объемные и плоские фигуры).

Словесное обозначение окружающих предметов закрепля­ется с трудом в виду слабости ощущения «двигательного об­раза» слова органами артикуляции. Ребенок не может само­стоятельно найти сходное в разном и отличить похожие предметы друг от друга. Только в процессе практической де­ятельности возможно образование комплексных ассоциаций, составляющих основу целостного восприятия предметов ок­ружающей действительности. Лишь с помощью практичес­кой деятельности обогащается и закрепляется комплекс об­разующихся временных связей.

Развитие восприятия и представлений у дошкольника осу­ществляется в разных видах деятельности (предметно-прак­тической, трудовой, изобразительной), в игре. Спонтанная игра ограничена в силу специфики самого заболевания.

Таким образом, важной предпосылкой развития и обога­щения словаря является формирование восприятия и пред-

ставлений об окружающих предметах и явлениях. Восприя­тие необходимо развивать в повседневной жизни путем спе­циальной организации разных видов деятельности, в кото­рых ребенка учат смотреть, наблюдать, слушать, т. е. осмысленно воспринимать предметы и явления окружающе­го мира. Все это обогащает ^кругозор, формирует функцию активного внимания, а главное, развивает у детей обобщен­ный способ умственной деятельности.

Спецификой работы по развитию лексики является соче­тание коррекционных мероприятий по совершенствованию восприятия и представлений с словесным обозначением пред­метов и явлений окружающей действительности.

Слова, обозначающие элементарные понятия, вводятся на основе обучения различению и обобщению предметов по су­щественным признакам.

Детей дошкольного возраста, а также и более старших с первым уровнем речевого развития обучают понимать и про­износить названия окружающих предметов и действий с ними, различать и называть части предметов (части лица и тела человека; части у предметов обихода, игрушек; карман у пла­тья, колеса у машины и т. д.).

В младшем дошкольном возрасте, а также в более стар­шем при первом — втором уровне речевого развития у де­тей уточняют и пополняют словарь названиями предметов, с которыми дети сталкиваются и действуют в быту, учат их понимать и называть слова, обозначающие предметы обихода (посуда, мебель, одежда, игрушки). Одновременно уточняют и дифференцируют восприятия и представления ребенка, зна­комят с особенностями предметов, их назначением, учат выч­ленять и обозначать словесно (или понимать словесное обо­значение при выраженном недоразвитии речи) качества и свойства предметов.

В среднем и старшем возрасте при третьем уровне речево­го развития содержание словарной работы расширяется: на­ряду с развитием понимания и введения в активный словарь ребенка названий окружающих его предметов (предметов оби­хода, продуктов питания, овощей, фруктов и др.) его учат ори­ентироваться в пространстве (вперед, назад, далеко, близко), раз­вивают временные представления (утро, вечер, сначала, потом и т. д.) с использованием соответствующего словаря.

На специальных занятиях детей учат различать сходные предметы по существенным признакам и обозначать их сло­вом (например, у грузовой машины — кузов в отличие от

легковой и т. п.)» группировать предметы по одному суще­ственному признаку — по назначению.

Все содержание словарной работы опирается на расшире­ние, углубление и обобщение знаний детей об окружающем особое внимание уделяется усвоению глаголов.

Для развития словаря большое значение имеют ранние коррекционные мероприятия, направленные на расширение практического и чувственного опыта ребенка. Уже с первых лет жизни необходимо формировать у них активные пред­метно-практические действия, стремиться к тому, чтобы, не­смотря на двигательный дефект, уже со второго года жизни формировалось предметно-действенное общение со взрослым. Логопед должен обучить мать совместной игре с ребенком, в процессе которой стимулировалось бы развитие его речи.

Работа по формированию словаря производится поэтапно. На первом этапе осуществляется первичное ознакомле­ние детей с предметами, их изображениями и действиями с ними. Используется ряд методических приемов, способству­ющих привлечению и организации внимания ребенка: нео­жиданное появление и исчезновение предмета, его движение, а главное — действия самого ребенка с предметом. Как толь­ко ребенок сосредоточивает внимание на предмете или дей­ствии, логопед называет их.

Полезно создавать поисковые ситуации, задавая ребенку вопросы: «Где кукла?», «Где машина?» и т. д. Как только ребенок начинает активно искать предмет, логопед показыва­ет и называет его. Таким путем постепенно слово связывает­ся с самим предметом. Важно стимулировать ребенка к по­вторению слов при появлении и исчезновении предметов.

На втором этапе работы осуществляется более углуб­ленное ознакомление детей с предметами, их качествами и свойствами. У ребенка развивают целостное представление о предметах, понимание взаимосвязи назначения предмета с его строением, осознание частей и целого предмета.

Основное требование к занятиям — это широкое опосре­дование их практическими задачами с опорой на игровые при­емы, активизирующие познавательную деятельность ребен­ка. В процессе проведения занятий детей специально обучают способам сенсорного обследования предметов. При этом под­ключают дефектный двигательно-кинестетический анализа­тор, т. е. ощупывание и узнавание их на ощупь.

Обучая детей обследовательским действиям, выделению нужного качества предмета, вводят новые слова, их обознача-

ющие. Для более четкого вычленения каждого качества и свойства ребенка учат сравнивать их с противоположным: например, тяжелый с легким, твердый с мягким, холодный с теплым и т. д. Качества и свойства предметов только тогда приобретут для ребенка определенную значимость, когда они будут включены в результативную практическую деятельность, игру, успех которой зависит от учета данного качества.

На третьем этапе работы занятия усложняются за счет увеличения набора выделяемых качеств и свойств пред­метов. Задача словарной работы заключается в умении более точно подбирать слова для характеристики выделяемых осо­бенностей и свойств предметов.

На четвертом этапе работы формируются обобще­ния и понятия. У детей развиваются видовые и родовые обоб­щения на основе освоения слова, выделяющего существенные признаки предметов.

Предпосылкой подобного освоения слова являются совер­шенствование процессов высшей нервной деятельности ре­бенка, развитие двух взаимно обусловленных процессов: диф-ференцировки и обобщения.

Особенно большие сложности дети испытывают в освоении относительных понятий, отражающих пространственно-времен­ные отношения (больше — меньше, дальше — ближе, раньше — позже и др.), а также при овладении понятием числа.

Используются упражнения по описанию предметов, отга­дыванию и загадыванию загадок. Закрепление и активиза­ция словаря проводятся также в процессе повседневного об­щения, различных дидактических игр и игровых упражнений.

Таким образом, спецификой работы над лексикой детей с церебральным параличом является ее опосредование пред­метно-практической и игровой деятельностью, тесная взаи­мосвязь с развитием и коррекцией сенсорных функций и по­знавательной деятельности.

Важное значение имеет особое направление логопедичес­кой работы над словом как единицей языка и особенно над его многозначностью. Это обеспечивает развитие качествен­ной стороны лексики, возможности сознательного выбора для каждого высказывания наиболее адекватных языковых средств, т. е. собственно языковое развитие. Задачами этого направления работы являются, обучение ребенка пониманию многозначности слова, овладение синонимами и антонимами, Умению правильно понимать, выбирать и употреблять слова в различных контекстах.

Amp;4.Я

Эта работа начинается в дошкольном и наиболее интен­сивно проводится в школьном возрасте. Дети учатся распоз­навать многозначность слова с использованием одновремен­но синонимов и антонимов. Для этого в логопедические занятия включают специальные лексические упражнения по подбору синонимов к словосочетаниям, составлению предло­жений с отдельными словами и со словами синонимического ряда. Последние упражнения особенно затрудняют детей с церебральным параличом, поэтому их нужно проводить дли­тельно и систематически, обучая детей умению ориентиро­ваться на смысловые оттенки, находить в синонимах не толь­ко сходство, но и оттенки их различий.

При работе над антонимами ребенка учат сопоставлять предметы и явления по различным признакам, стимулируют активный словарь.

Таким образом, работа над смысловой стороной речи вклю­чает ряд приемов, сочетание которых обеспечивает эффектив­ность работы в целом и способствует развитию связной речи.

При работе над лексикой необходимо учитывать и психо­лингвистический аспект механизма возникновения специфичес­ких затруднений в овладении словарным запасом. Описанные выше артикуляционно-фонетические, голосовые, темпо-ритми-ческие и просодические нарушения осложняют двигательную программу речевого высказывания у детей. При детском це­ребральном параличе просодические и семантические расстрой­ства взаимосвязаны. Трудности речевого высказывания обус­ловлены не только чисто моторными нарушениями, но и недостаточностью языковых операций науровне процессов, свя­занных с выбором нужного слова. Нарушения речевых кинес­тезии приводит к недостаточной упроченности слов. Кинестети­ческие связи, стоящие за отдельными словами, уравниваются, и ребенок испытывает выраженные затруднения в нахождении нужного слова, что проявляется в своеобразных псевдоамнести-ческих расстройствах. Это объясняет затруднения, которые ис­пытывает ребенок при введении лексических единиц в систему синтагматических связей и парадигматических отношений.

В связи с этим логопедическая работа при дизартрии у детей с церебральным параличом должна иметь комплекс­ный системный характер и быть направленной как на кор­рекцию фонетико-фонематических расстройств, так и на раз­витие лексики, грамматики и грамматического мышления.

Системный принцип речевого развития позволяет понять особенности нарушений грамматического строя речи у детей

с церебральным параличом. Известно, что каждое слово в речи функционирует как словоформа, т. е. в нем одновременно воспринимается лексическое и грамматическое значение. Грамматические значения слов обусловлены их" лексическим значением. При этом лексическое значение становится пре­дельно обобщенным, абстрактным понятием. Например, дети узнают, что имя существительное обозначает предмет. «Пред­мет» как лексическая категория приобретает предельно обоб­щенный смысл и новое качество, которое и обозначается тер­мином — «имя существительное».

У детей с церебральным параличом в силу фонетико-фо­нематических нарушений, задерживающих общее становле­ние речи, усвоение грамматических форм и категорий проис­ходит крайне медленно из-за ограниченности их речевого общения, недостаточности слухового восприятия, внимания к звуковой стороне речи и низко речевой активности.

Кроме того, своеобразие познавательной деятельности де­тей с церебральным параличом в значительной степени зат­рудняет у них анализ структуры языковых единиц и опреде­ляет характерные затруднения в овладении грамматическим строем языка. Учащиеся с церебральным параличом неред­ко затрудняются в правильном употреблении отдельных грам­матических форм и категорий, нарушают структуру предло­жений (пропускают предлоги, второстепенные члены, не соблюдают порядок слов). Несформированность грамматичес­кой стороны речи наблюдается у детей, у которых речевой дефект проявляется в виде общего недоразвития речи.

Все специальные занятия по развитию грамматического строя речи сочетаются с обогащением опыта разговорной речи детей.

Формирование лексико-грамматической стороны речи осу­ществляется как единый неразрывный процесс. При этом обращается особое внимание на усвоение ребенком одноко-ренных слов, подготовку его к овладению морфологическим анализом.

Успешное формирование грамматических навыков и уме­ний у детей с церебральным параличом возможно только при комплексном подходе к умственному и речевому разви­тию детей.

Методы работы дифференцируются в зависимости от струк­туры речевого нарушения.

Формирование связной речи требует тесного взаимодей­ствия фонологических, грамматических и лексических уме ний и навыков. При этом ведущим является развитие грам­матических умений. Они возникают в процессе речевого об­щения по мере созревания речевых механизмов мозга. В силу двигательных и речедвигательных расстройств общение ре­бенка с окружающими ограничено, это определяет специфи­ческие трудности развития у детей связной речи.

Для формирования связной речи необходим новый уро­вень развития ассоциативной функции мозга. Темп развития связной речи и в норме более медленный по сравнению с тем­пом формирования фразовой речи. Так, если здоровый ребе­нок обычно к 3 годам владеет фразовой речью, то связная речь у него и к 5 годам еще развита недостаточно. Д. Б. Эль-конин отмечает, что отдельные фразы усваиваются детьми значительно легче, чем принципы построения целого сооб­щения, где важным является выделение смысловой свя­зи. М. М. Кольцова механизм этого явления видит в том, что отдельные фразы усваиваются как стереотипы, которые ребе­нок может воспроизводить в значительной степени на основе подражания, целое же сообщение требует образования более сложных систем, нового уровня интеграции. Данными физи­ологии доказаны два различных механизма в образовании разных уровней системности.

Первый механизм — это постепенное развитие сис­темности с выработкой стереотипных форм, условных связей. В их формировании ведущее значение имеют нижнетемен­ные ассоциативные области коры головного мозга. У детей с церебральным параличом нарушение этого механизма на­блюдается при некоторых формах спастической диплегии при задержке созревания нижнетеменных ассоциативных обла­стей коры головного мозга. В этих случаях нарушается смыс­ловой уровень организации связной речи, дети испытывают затруднения в назывании предметов, как бы забывают слова, с трудом подбирают нужное слово. Вместе с тем они недо­статочно понимают логикограмматические отношения. Раз­вернутая связная речь упрощается, дети почти не использует более сложные формулировки, выражающие логико-грамма­тические отношения, употребляют в основном заученные фра­зеологические образования.

Второй механизм — экстренная выработка систем условных связей. Это образование лабильных, пластичных си­стем условных связей происходит при доминирующей роли лобных ассоциативных отделов коры. Для образования свя­зей второго уровня требуется определенная зрелость нервных

процессов. У детей с церебральным параличом нарушение этого механизма наблюдается при тех его формах, при кото­рых наиболее выражена задержка созревания лобных отделов мозга (гиперкинетическая и атонически-астатическая форма детского церебрального паралича, а также некоторые формы спастической диплегии, возникающие у недоношенного ре­бенка). В этих случаях нарушаются мотивы речевого выска­зывания, последовательная программа сообщения, страдает направленность речевой деятельности. Кроме того при гипер­кинетической форме церебрального паралича расстройства связной речи определяются общими двигательно-тонически-ми нарушениями в виде отсутствия плавности речи, ее замед­ленности, остановок, трудностей перехода от фразы к фразе.

Специфика патогенеза заболевания при детском церебраль­ном параличе — нарушение постнатального созревания моз­га, корковых мнестических и моторных зон, а также особен­ности самого заболевания, ограничивающие и порой делающие невозможной предметно-практическую деятельность и накоп­ление практического опыта, не могут не сказаться на форми­ровании семантической структуры слова и на процессе деко­дирования в целом.

Специально проведенное обследование понимания речи учащимися с церебральным параличом (Е. М. Мастюкова, 1983) выявило три варианта его особенностей. Несмотря на то, что при всех вариантах нарушения понимания речи были выражены нерезко, они значительно затрудняли усвоение деть­ми школьной программы.

При первом варианте отмечались трудности в раз­личении фраз с правильным и неправильным синтаксичес­ким согласованием слов, а также в понимании сложных грам­матических конструкций, содержащих последовательные подчинения, относительные или дистантные конструкции. Это сочеталось с общей низкой психической активностью учащих­ся, узким пониманием значений отдельных слов, понимани­ем сложных форм контекстной речи, скрытого смысла рас­сказов.

При втором варианте учащиеся затруднялись в пе­реводе последовательно поступающей информации в целост­но обозреваемую симультанную схему. Это проявилось в на­рушениях понимания обратных конструкций. Такие дети испытывают трудности в понимании при чтении рассказов, условий задач, особенно косвенных, и другого программного материала.

При третьем варианте трудности понимания обра­щенной речи имеют менее специфический характер и связа­ны в первую очередь с малым словарным запасом, ограничен­ным пониманием значений отдельных слов, недостаточным объемом знаний и представлений об окружающем, бедностью практического опыта. Дети плохо понимают значения глаго­лов, обозначающих передвижение, особенно тех, которые по­казывают изменения действий при помощи приставок. На­пример: шел — перешел; вошел — подошел; ушел — пришел и т. д. Эти нарушения также преимущественно наблюдаются при спастической диплегии, т. е. при двуполушарном пора­жении мозга.

При гиперкинетической форме церебрального паралича трудности понимания часто зависят от необходимости точно­го восприятия некоторых фонем, в связи с чем нередко на­блюдаются вторичные нарушения понимания атрибутных конструкций, окончаний единственного и множественного числа и т. д. Они не могут показать на картинке, где одна собака, а где несколько. В этих случаях отмечается недоста­точность фонологической дифференцировки. Иногда имеет место трудность в дифференциации близких по звучанию фонем, что проявляется прежде всего в заданиях на их диф­ференциацию. Это приводит к нестойкости лексических еди­ниц и нарушениям декодирования значений отдельных слов. Трудности декодирования речевого сообщения относятся ко всем грамматическим структурам при относительной сохран­ности понимания глубинного смысла высказывания, подтек­ста речевого сообщения.

При детском церебральном параличе, ввиду разнообраз­ной локализации поражения мозга, а также нарушений его созревания и недостаточности интегративной деятельности, могут отмечаться все известные формы дисграфии и дислек­сии. Важную роль в механизме этих нарушений играет недо­статочное функционирование различных анализаторных си­стем. Нарушения письменной речи у детей с церебральным параличом могут зависеть от недостаточности их зритель­ных впечатлений и представлений, несформированности опти­ко-пространственного гнозиса (буквы не узнаются, долго не запоминаются и не осознаются как графемы). Это затрудняет их соотнесение с определенными звуками — звуко-буквенный анализ формируется с большим трудом. На письме буквы смешиваются, особенно сходные по начертанию, искажается смысл слов. Если эти нарушения определяются недостаточ-

ностью зрительных представлении, то списывание остается сохранным. Если нее в их основе лежит несформированность оптико-пространственных представлений, то и списывание претерпевает определенные трудности.

Особенности нарушений письма у детей с церебральным параличом является его зеркальность, особенно проявляю­щаяся на начальных этапах обучения. Наиболее часто она наблюдается у детей с правосторонним гемипарезом при пись­ме левой ручкой. Дети рисуют и пишут справа и асимметрич­ные буквы изображают зеркально. Они путают сходные по написанию графемы.

В ряде случаев нарушения при письме проявляются в виде пропусков слогов и букв, в смешениях и заменах согласных звуков, близких по месту и способу артикуляции.

Специфические затруднения при письме у детей с цереб­ральным параличом чаще всего обусловлены недостаточнос­тью взаимосвязи зрительных образов слов с их звуковыми и артикуляционными, с несформированностью зрительно-мотор­ной координации. Ребенок не может плавно прослеживать движения пишущей руки, это затрудняет слитное написание слов или отдельных слогов, чаще со стечениями согласных. В результате возникают пропуски, перестановки слогов и слов, в некоторых случаях повторение одних и тех же букв или слогов, а иногда и слов.

Предупреждению дисграфии у детей с церебральным па­раличом способствует ранняя коррекционная работа, направ­ленная как на развитие всех сторон речи, так и на развитие зрительного и слухового восприятия, зрительно-моторной ко­ординации.

ФОРМЫ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ

Наиболее частым расстройством будет дизартрия. Слож­ной для диагностики и коррекции является алалия, так как недоразвитие символической языковой системы сочетается со специфическими особенностями мыслительной деятельно­сти детей. Локальное повреждение корковых речевых зон при алалии сопровождается специфической неврологической сим­птоматикой, часто находит свое подтверждение при электро­энцефалографическом обследовании.

При моторной алалии речь детей с церебральным парали­чом без специального обучения практически не развивается и остается на уровне звукоподрансательных и лепетных слов.

Алалия чаще наблюдается при двуполушарных пораже­ниях мозга у детей со спастической диплегией при вовлече­нии в патологический процесс и верхних конечностей. Об­щая частота алалии у детей с церебральным параличом относительно невелика и составляет около 3—5% . Патогенез связан с двумя факторами:

повреждением корковых механизмов речи под влиянием различных экзогенных вредностей, являющихся также и при­чиной детского церебрального паралича (гипоксический и травматический факторы во внутриутробном периоде и в ро­дах, перинатальные энцефалиты и т. д.);

вторичным недоразвитием корковых механизмов речи в результате двигательно-кинестетической депривации или па­тологической афферентации в периферических отделах рече­вой системы в связи с поражением речевой моторики, а также в связи с нарушением формирования слухо-кинестетической интеграции у детей, у которых детский церебральный паралич осложняется нарушениями слуха (гиперкинетическая форма заболевания).

Частыми у детей с церебральным параличом являются нарушения письменной речи — дисграфии и дислексии.

Выводыи проблемы

У детей с церебральным параличом отмечаются различ­ные нарушения речи, в среднем их частота составляет 70—80%.

Особенности структуры нарушений речи и степень их вы­раженности зависит в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга.

Нарушение речевого онтогенеза при детском церебраль­ном параличе также связано с недостаточностью пред­метно-практической деятельности детей и ограниченнос­тью их социальных контактов.

При детском церебральном параличе отмечается опреде­ленная взаимосвязь двигательных и речевых расстройств. Это проявляется в общности нарушений скелетной и ре­чевой мускулатуры. Речевые нарушения у детей с ДЦП включают:

• фонетико-фонематические, которые проявляются в рам­ках различных форм дизартрии;

• специфические особенности усвоения лексической сис­темы языка, обусловленные спецификой самого заболева-

ния. При формировании лексической системы языка у детей с церебральным параличом необходимо широкое опосредование всех занятий практическими задачами с опорой на игровые приемы, активизирующие познаватель­ную деятельность ребенка. При этом детей специально обучают способам сенсорного обследования предметов;

• нарушения грамматического строя речи, которые нераз­рывно связаны с лексическими и фонетико-фонематичес-кими расстройствами, их формирование осуществляется как единый неразрывный процесс;

• нарушения формирования связной речи и понимания речевого сообщения, которые имеют некоторую специфи­ку при разных формах церебрального паралича. Эти на­рушения могут иметь как специфически лингвистичес­кую природу, так и неспецифический характер в связи с общими психическими особенностями детей с церебраль­ным параличом;

• все формы дисграфии и дислексии. В генезисе этих на­рушений большая роль принадлежит несформированнос-ти зрительно-моторных и оптико-пространственных сис­тем. Их формирование, а также развитие артикуляци-онно-акустических навыков имеет важное значение в пре­дупреждении и коррекции дислексии и дисграфии у де­тей с церебральным параличом.

Важной проблемой изучения речевых нарушений при дет­ском церебральном параличе является разработка ней-ролингвистического подхода к их анализу с учетом форм детского церебрального паралича, а также совершенство­вание путей и методов логопедической работы с учетом основных механизмов речевых расстройств при этом за­болевании. Не меньшее значение имеет дальнейшая раз­работка путей и методов ранней логопедической работы, начиная с преддошкольного и дошкольного периода.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте характеристику фонетико-фонематических на­рушений при детском церебральном параличе.

2. Назовите основные формы дизартрии у детей с це­ребральным параличом.

3. В чем проявляется общность, двигательных и рече­вых расстройств при детском церебральном пара­личе?

4. Покажите специфику логопедической работы при ди­зартрии у детей с церебральным параличом.

5. Раскройте особенности лек сико-грамматических на­рушений при детском церебральном параличе.

6. Дайте характеристику связной речи и понимания ре­чевого высказывания у детей с церебральным пара­личом.

Литература

1. Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. — М 1975.

2. Кольцова М.М. Развитие сигнальных систем действитель­ности у детей. — Л., 1980.

3. Малофеев Н. Н. Характеристика лексического запаса у учащихся с церебральным параличом // Дефектология. — 1985. — № 1. — С. 29—33.

4. Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В. Нарушения речи у детей с церебральным параличом. — М., 1985.

5. Мастюкова Е. М. Речевые нарушения у учащихся с ги­перкинетической формой церебрального паралича и медицин­ское обоснование логопедических мероприятий // Дефекто­логия. — 1979. — № 3.

6. С п и р о в а Л. Ф. Особенности речевого развития учащихся с тяжелыми нарушениями речи. — М., 1980.

7. X а л и л о в а Л. Б. Состояние первоначальных морфологичес­ких обобщений у младших школьников, страдающих цереб­ральными параличами // Дефектология. — 1977. — № 3.

8. Халилова Л. Б. Основные направления лексической рабо­ты в специальной школе для детей с церебральным парали­чом // Дефектология. — 1986. — № 5. — С. 46.

9. Хали лова Л. Б. Некоторые аспекты развития граммати­ческого мышления детей с церебральным параличом. — Те­ория и практика коррекционного обучения дошкольников с речевыми нарушениями. — М., 1991. — С. 88—103.