Социальные установки как стержень моделей отношений врач – пациент ( 5 моделей Роберта Вич).

Социальные установки составляют стержень моделей отноше­ний врач-пациент. Американский исследователь Роберт Вич опи­сал четыре таких модели: техническую, патерналистскую (сакраль­ную), коллегиальную и контрактную [101]. Впоследствии к ним до­бавилась пятая (договорная) модель, предложенная Р. Вичем [102] и развитая Уильямом Меем [99].

1) Техническая модель целиком построена на отношении врача к пациенту как к объекту. Врач устраняет какую-либо «неполад­ку» в организме больного подобно тому, как слесарь чинит во­допроводную трубу. Это типичный нозоцентрический подход, в основе которого находится не больной, а болезнь. Врач праг­матически интересуется только клиническими фактами, игнорируя ценностно-смысловые аспекты болезни (в первую оче­редь - страдания пациента). Клиническое суждение превалиру­ет над моральным выбором. В процессе принятия решения ключевые, сущностные человеческие факторы, например рели­гиозные воззрения, не учитываются. Предельное воплощение данного подхода - опыты нацистских врачей над заключенны­ми концентрационных лагерей. Ради интересов третьего Рейха врачи-фашисты демонстративно пренебрегали общечеловече­скими ценностями, вплоть до крайней «беспристрастности».

2) В патерналистской (сакральной) модели врач лечит даже взрослого пациента как ребенка, причем без уважения к авто­номии его личности. Доктор ведет себя, будто имеет неоспори­мое моральное превосходство, и потому широко использует административно-командные методы подчинения пациента. При этом на словах декларируется, что врач обязан соблюдать моральные принципы: приносить пользу, а не вред; защищать личную свободу и достоинство пациента; говорить только правду; держать свои обещания и т.д. Однако исполнение всех означенных положений возложено исключительно на врача. Это требует от него высочайших моральных качеств.

3) В коллегиальной модели врач сотрудничает с пациентом как с коллегой, который доверяет ему и помогает решить общую зада­чу -ликвидировать болезнь и восстановить здоровье. Но этниче­ские, социальные, экономические, ценностные и другие разли­чия препятствуют достижению подлинного взаимопонимания и коллегиальности между врачом и пациентом, затрудняют реали­зацию принципа общих интересов и взаимного доверия.

4) В контрактной модели вне установленного контракта врач не несет абсолютно никаких обязательств перед пациентом. Все действия врача жестко регламентированы. Он является постав­щиком медицинских услуг, а пациент - клиентом, покупаю­щим эти услуги. Однако в понятие контракта не вкладывается чисто юридический смысл. Скорее это - символ: некое согла­шение, традиционный обет, который подразумевает соблюде­ние принципов свободы, достоинства, честности, справедливо­сти и т.д. По мысли Р. Вича, данная модель позволяет избе­жать отказа от морали со стороны врача (в технической моде­ли), ущемления моральных прав пациента (в патерналистской модели), а также зачастую обманчивого и неконтролируемого равенства (в модели коллегиального типа). Отношения с врачом на основе контракта оставляют за пациентом право на вы­бор и управление своей жизнью и судьбой. Если такие отноше­ния противоречат требованиям врачебной совести или взаим­ное доверие утрачивается, врач расторгает контракт либо не заключает его вовсе.

5) Договорная модель представляет собой сплав положительных особенностей двух предыдущих моделей. Договор врача и па­циента строится на принципах взаимного согласия и доверия, поэтому врач не может расторгнуть его в одностороннем по­рядке. Такая модель менее формальна и более человечна. Она подразумевает моральную чистоплотность и пациента, и врача. Совершенно очевидно, что в технической и патерналистской моделях врачебное сознание и деятельность деэтизируются, а мо­рально-нравственные нормы - деформируются. Врач руководству­ется социальными установками объектного типа по отноше­нию к пациенту. С этим и связаны отрицательные черты данных моделей. В коллегиальной же, контрактной и особенно договорной моделях преобладает субъектный тип отношения врач-паци­ент, что делает их предпочтительными. В первых двух моделях врач не способен критически анализиро­вать медико-деонтологические казусы, т.е. такие ситуации, в кото­рых врачу необходимо принять решение, правильное с точки зрения морали и нравственности. А сделать это очень трудно, поскольку та­кое решение всегда требует определенного выбора. Алгоритмов же, механических приемов или компьютерных программ, обеспечиваю­щих верные ответы в ситуациях морального сомнения, не существует.