Методика лечебной физической культуры при ожогах
Обоснование и механизмы лечебного действия физических упражнений при ожоговой болезни
Правильное сочетание двух важнейших факторов в процессе лечения ожогов — двигательной активности и покоя — позволяет обеспечить лучшие результаты комплексного лечения и уменьшить разрыв между клиническим и функциональным выздоровлением. Регулярные занятия лечебной физической культурой способствуют не только восстановлению функциональных возможностей организма больного и повышению степени его реадаптации к физическим нагрузкам, но и сокращают сроки лечения, что имеет большое социальное значение.
Известно, что ожоговая болезнь приводит к снижению естественной проприорецептивной афферентации, поддерживающей тонус высших отделов головного мозга. Физические упражнения уравновешивают процессы возбуждения и торможения в коре больших полушарий головного мозга, способствуя восстановлению угасших в период заболевания условнорефлекторных связей.
Нарушения тонизирующей и трофической функций нервной системы, характерные для термических поражений, обусловливают необходимость активизации обменных процессов. Установлено, что проприорецепция, т.е. моторный анализатор, обладает высоким уровнем тонизирующего и трофического влияния на все органы, в том числе и на клетки ЦНС. Проприорецептивная импульсация с любого участка опорно-двигательного аппарата через ретикулярную формацию и гипоталамус оказывает тонизирующее и трофическое влияние не только на упражняемую группу мышц, но и на неупражняемые ткани. Теория моторно-висцеральных рефлексов объясняет механизм улучшения тонуса и трофики мышц и кожи под влиянием систематических занятий физическими упражнениями. Именно активность проприорецепторов обусловливает необходимый уровень рефлекторно-трофического влияния ЦНС на различные системы организма. Токсико-инфекционный процесс, поражающий при ожоговой болезни и проприорецепторы, понижает тонус и ухудшает нервную трофику травмированных тканей.
Своеобразные изменения со стороны системы кровообращения (длительно сохраняющаяся тахикардия, снижение пульсового давления, дистрофические изменения в сердечной мышце и др.) при продолжительном течении ожоговой болезни нередко приводят к развитию острой левожелудочковой недостаточности и отеку легких. Поэтому своевременно начатая активизация экстракардиальных факторов кровообращения средствами лечебной физической культуры может в значительной степени препятствовать развитию декомпенсации кровообращения у больных.
Велика роль лечебной физической культуры в борьбе с кислородным голоданием и развитием пневмоний при ожогах. Раннее применение дыхательных упражнений способствует нормализации внешнего дыхания и частичной или полной ликвидации гипоксии. Диафрагмальное дыхание улучшает вентиляцию нижних отделов легких, где наиболее часто возникают застойные явления, ведущие к развитию гипостатической пневмонии. Физические упражнения способствуют улучшению усвояемости белков и уменьшению аллергических реакций. Это обстоятельство имеет существенное значение, так как при ожоговой болезни, с одной стороны, осуществляется интенсивное введение белков с целью лечения (переливание крови, сывороток, белковых препаратов и т. д.), с другой — происходит значительная аллергизация организма белками пострадавших тканей и продуктами жизнедеятельности микроорганизмов. Повышение усвояемости белка под влиянием рационального двигательного режима улучшает общее состояние больного, оказывает положительное влияние на ход репаративных процессов и приживление аутотрансплантатов.
При глубоких морфологических изменениях в тканях, когда нормализация функций невозможна, физические упражнения способствуют формированию компенсаторных и заместительных навыков, облегчающих приспособление больного к жизни и труду. Стимулирующее действие физических упражнений на процессы заживления термических ран и приживление пересаженного кожного лоскута, повышение функциональных резервов организма под влиянием адекватных физических нагрузок — основная предпосылка успешного применения лечебной физической культуры при ожогах.
Методика лечебной физической культуры при ожогах
Рациональная организация лечебного режима при ожоговой болезни предусматривает правильное чередование состояния покоя и двигательной активности. При назначении лечебной физической культуры следует в первую очередь исходить из двигательного режима, предписанного лечащим врачом.
Строгий постельный режим требует, как правило, полного покоя. В виде исключения допускаются движения с небольшой амплитудой в дистальных отделах конечностей, а также пассивные движения, выполняемые с помощью методиста. Этот режим назначают лишь при тяжелом общем состоянии больного (например, в период ожогового шока) и по возможности на короткий период. При первых признаках клинического улучшения состояния больного его переводят на постельный режим.
Постельный режим предусматривает пребывание больного в постели. Ему запрещают вставать и ходить. В этот период показаны упражнения, выполняемые в исходных положениях лежа и сидя, для верхних и нижних конечностей, для укрепления мышц спины, брюшного пресса и т. д.
Постельный режим следует рассматривать как временную меру, способствующую мобилизации резервных возможностей организма, поэтому при повышении их следует постепенно расширять двигательную активность больного.
При переводе на полупостельный режим большую часть дневного времени больной находится в постели, но ему разрешают выполнять элементы самообслуживания (туалет, питание и т. д.), ходить в палате, выполнять физические упражнения в исходных положениях сидя и стоя.
Свободный, или щадящий, режим предусматривает оптимальный объем двигательной активности больного, основанный на максимальном использовании функциональных возможностей основных жизнеобеспечивающих систем организма.
Лечебную гимнастику назначают сразу же после выведения больного из состояния шока. Поскольку общее состояние его остается еще тяжелым, с целью профилактики пневмонии несколько раз в день применяют дыхательные статические упражнения с акцентом на выдохе (вдох через нос, удлиненный выдох через рот).
С 3—4-го дня назначают дыхательные упражнения и упражнения для мелких суставов, выполняемые активно и пассивно (с помощью методиста). Сложные общеукрепляющие упражнения противопоказаны, особенно при глубоких обширных ожогах и тяжелом клиническом состоянии, так как они вызывают большое напряжение сердечно-сосудистой и дыхательной системы, значительно увеличивают и без того повышенный основной обмен.
У многих больных с глубокими и обширными поверхностными ожогами отмечается дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, поэтому дыхательные упражнения надо обязательно включать в комплекс лечебной гимнастики. Однако, применяя их, следует соблюдать осторожность, поскольку при неправильной дозировке у больного может возникнуть гипервентиляционный синдром (головокружение, тошнота, спазм церебральных и коронарных сосудов и т. д.). Во избежание этого статические дыхательные упражнения лучше всего выполнять с пластмассовыми трубками объемом от 500 до 800 мл, имеющими гладкую внутреннюю поверхность.
В тяжелых случаях больные чаще всего выполняют углубленное статическое дыхание из того вынужденного положения, в котором они находились в связи с ожогом. Например, при ожоге грудной клетки или живота показаны упражнения для грудного или брюшного дыхания. При ожоге грудной клетки и образовании стягивающих рубцов (рубцового панциря) создается ее инспираторное положение, которое затрудняет вдох, вызывает нарушение вентиляционных показателей и газообмена. В этих случаях дыхательные упражнения назначаются как можно раньше для нормализации функции внешнего дыхания и улучшения подвижности грудной клетки.
При выполнении дыхательных упражнений следует обращать внимание и на фазу выдоха, так как у больных с большой площадью ожога и локализацией его в области нижних участков грудной клетки и живота значительно уменьшается ЖЕЛ. Использование диафрагмального дыхания в стадиях острой токсемии и септикотоксемии способствует улучшению вентиляции легких, особенно нижних отделов, где наиболее вероятно возникновение застойных явлений, которые приводят к развитию гипостатической пневмонии.
При глубоких обширных ожогах в связи с длительным постельным режимом происходит ослабление мышечного и связочного аппарата, повышение тонуса сгибателей и разгибателей, поэтому необходимо как можно раньше принимать меры по профилактике рефлекторно-болевых и болевых контрактур. С целью предупреждения развития как рефлекторных (болевых) контрактур в суставах, так и контрактур, в основе которых лежат патологоанатомические изменения (дерматогенные, десмогенные и артрогенные контрактуры), показаны активные и пассивные специальные упражнения. Наиболее часто при ожогах конечностей развиваются рубцовые дерматогенные контрактуры, которые приблизительно в 25% случаев сочетаются с мио- и артрогенными.
Послеожоговые рубцы и деформации являются главной причиной инвалидности при ожогах.
В раннем периоде ожоговой болезни нарушение функции суставов в виде тугоподвижности, которая еще не является истинной контрактурой, связано с неправильным положением больного в постели, отсутствием движений в суставе в результате щажения.
С целью профилактики контрактур, особенно рубцовых, назначают специальные упражнения на сгибание и разгибание с большим числом повторений.
При развитии ожогового истощения как осложнения в стадии септикотоксемии следует принимать меры по повышению общего тонуса организма, улучшению деятельности желудочно-кишечного тракта, устранению гипоксии, атрофии мышц, контрактур и тугоподвижности в суставах.
Наличие резкой атрофии мышечной ткани и стойких расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы в виде развития хронической недостаточности кровообращения обусловливает необходимость снижения физической нагрузки. Занятия проводят с особой осторожностью и соблюдением методических правил, принятых в лечебной физической культуре при соответствующей стадии хронической недостаточности кровообращения. Вследствие мышечной слабости больные выполняют упражнения из облегченных исходных положений.
Как уже говорилось, современное лечение глубоких и обширных ожогов включает хирургический метод аутодермопластики. В связи с этим в предоперационном периоде лечебная физическая культура решает ряд специфических задач: 1) снятие эмоционального напряжения, связанного с предстоящей операцией; 2) улучшение кровоснабжения обожженных сегментов тела с целью приживления кожных аутотрансплантатов; 3) улучшение кровообращения в донорской зоне.
При необходимости в предоперационном периоде больного готовят к новым условиям дыхания или положения после операции. Например, после пересадки трансплантата в области шеи и грудной клетки затрудненное грудное дыхание. Обучение диафрагмальному (брюшному) дыханию в предоперационном периоде значительно облегчит состояние больного после операции. Укрепление мышц спины в предоперационном периоде позволит больному легче перенести вынужденное положение лежа на животе.
В послеоперационном периоде задачами лечебной физической культуры являются: 1) улучшение общего состояния больного; 2) снижение отрицательного влияния вынужденного положения на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем; 3) предупреждение послеоперационных осложнений со стороны внутренних органов: пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника и т. п.; 4) стимуляция процессов регенерации донорских участков и улучшение кровообращения в области пересаженных кожных аутотрансплантатов; 5) профилактика тугоподвижности в суставах, повышение силы мышц, реадаптация организма к нагрузкам.
Первое занятие лечебной гимнастикой (комплекс дыхательных упражнений и активных движений здоровыми конечностями) проводят через 2—4 ч после операции. Кроме того, больным рекомендуется через каждый час выполнять 5—10 глубоких нефорсированных дыханий, используя индивидуально подобранные пластмассовые трубки. Активные движения в суставах оперированной области можно начинать через 7—10 дней, выполняя их в медленном темпе, с небольшой амплитудой. Сроки начала активных движений после пересадки гомотрансплантата увеличиваются на 3—4 дня.
Успешное приживление кожных аутотрансплантатов обычно определяет начало следующей стадии ожоговой болезни — стадии выздоровления. В этой стадии лечебной физической культуре принадлежит ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий. Именно в это время функциональное лечение способствует восстановлению функции опорно-двигательного аппарата и повышению резервных возможностей кардиореспираторной системы. Длительный период пребывания в постели обусловливает утрату навыков ходьбы. Поэтому важнейшей задачей лечебной физической культуры в период выздоровления является обучение ходьбе. С этой целью вначале используют специальные аппараты, например «ходилки». «Расхаживание» — очень трудная процедура, требующая терпения и настойчивости и от больного, и от инструктора.
Исходом этого периода ожоговой болезни может быть полное выздоровление или необратимая инвалидность. В последнем случае лечебная физическая культура должна быть направлена на формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам.
Различная локализация ожога, неодинаковые глубина и площадь поражения, многообразие индивидуальных клинических проявлений ожоговой болезни не позволяют использовать в клинике какие-либо определенные комплексы лечебной гимнастики. Даже подбор специальных упражнений при одинаковой локализации ожога должен быть строго индивидуальным, учитывающим конкретные нарушения функций у данного больного. В этом заключается одна из существенных особенностей проведения занятий лечебной физической культурой с ожоговыми больными. Противопоказания к назначению лечебной физической культуры носят обычно временный характер. Она временно противопоказана в следующих состояниях: 1) ожоговый шок; 2) тяжело протекающие инфекционные осложнения (сепсис и др.); 3) острые осложнения со стороны внутренних органов (гепатит, нефрит, инфаркт миокарда, отек легких и др.); 4) глубокие ожоги в области крупных сосудов и нервов; 5) подозрение на наличие скрытого кровотечения в желудочно-кишечном тракте. В сомнительных случаях вопрос о назначении лечебной физической культуры должен решаться только лечащим врачом.