Патологическая анатомия

Щитовидная железа диффузно увеличена, васкуляризация ее усилена. Фолликулы неправильной формы и различных размеров, богаты коллоидом. Стенки их выстланы цилиндрическим или кубическим, нередко многослойным эпителием, образующим складчатые разрастания в просвет фолликулов. В строме железы - диффузная или очаговая лимфоидная инфильтрация различной степени выраженности. На фоне диффузного увеличения железы могут встречаться узлы-аденомы, преимущественно, микрофолликулярного строения. При микроскопическом исследовании тканей глазницы обнаруживаются деструктивные изменения в мышечных волокнах, замещение их фиброзной и жировой тканью, диффузная и очаговая лимфоидная инфильтрация. В соединительной ткани содержится большое количество фибробластов и тучных клеток, продуцирующих кислые мукополисахариды. Выраженность фиброза зависит от стадии и длительности офтальмопатии. Сходные изменения могут наблюдаться в коже, скелетной мускулатуре. Особенно выраженное накопление мукополисахаридов происходит в коже и подкожной клетчатке передней поверхности голеней и тыла стоп при претибиальной микседеме. Сердце увеличено, при тяжелом течении ДТЗ - с гипертрофией и дилятацией обоих, но чаще левого желудочка. В миокарде обнаруживаются очаги некроза и фиброза, в печени: явления жирового, белкового перерождения, иногда с очагами некроза. В тяжелых случаях отмечаются дистрофические изменения нервных клеток промежуточного и ядер продолговатого мозга, атрофические изменения в коре надпочечников и в половых железах.

Клиника

Больные жалуются на общую мышечную слабость, быструю утомляемость, повышенную психическую возбудимость, раздражительность, постоянное учащенное сердцебиение, чувство жара, потливость, исхудание, дрожание рук или всего тела, ухудшение сна, учащенный стул, иногда припухлость в области передней поверхности шеи, выпячивание глаз.

Кожа у больных ДТЗ влажная, нежная, эластичная, бархатистая, на лице несколько гиперемирована, с малым количеством для соответствующего возраста морщин, что придает больным моложавый вид. Во время осмотра могут появляться на коже лица, шеи, верхней части грудной клетки красные пятна с неровными краями, так называемый красный дермографизм. У некоторых больных имеется диффузная гиперпигментация кожи, но в отличие от аддисоновой болезни отложение пигмента на слизистых не наблюдаются. Иногда отмечается избирательная локализация пигмента на коже век (симптомЭллинека). Волосы тонкие, ломкие, легко выпадают, наблюдается ломкость ногтей. Возможно появление кожного зуда. Иногда поражается кожа передней поверхности голени, она отечна, утолщена, с выступающими волосяными фолликулами, коричнево-оранжевой окраски. Это признаки претибиальной микседемы, обусловленной отечностью и инфильтрацией кожи мукополисахаридами. Наиболее вероятным механизмом развития претибиаль-ной микседемы является аутоиммунный, в крови большинства этих больных обнаружен LATS-фактор. Как правило, у больных наблюдается уменьшение подкожно-жирового слоя. При тяжелых формах заболевания может развиться резко выраженная кахексия. Прогрессирующее исхудание при сохраненном аппетите объясняется тем, что избыток тиреоидных гормонов приводит к усилению процессов расхода энергетических ресурсов в организме. При отсутствии жировой клетчатки энергообеспечение организма осуществляется за счет повышенного катаболизма белков. Диагностируются формы тиреотоксико-за, сопровождающиеся общим ожирением либо ожирением диспластического характера, с преимущественным отложением жира в области туловища и бедер («жирный Базедов»). Это связано с особенностями патогенеза заболевания и требует индивидуально подобранной терапии.

Мышечная слабость является одним из ранних и постоянных проявлений у больных ДТЗ. Более характерна слабость проксимальных отделов конечностей, мышц тазового и плечевого пояса. Без посторонней помощи больные не могут встать, подняться по лестнице. Патологическая утомляемость мышц сопровождается их амиотрофиями.

Развитие прогрессирующей тиреотоксической миопатии связано как с нарушением центрально-нервной регуляции трофики тканей, так и с нарушением тканевого обмена в мышечных волокнах (повышением катаболических процессов, истощением макроэргических фосфатных соединений, обеднением тканей калием, накоплением молочной кислоты и др.). В отдельных случаях возможно развитие острой тиреотоксической миопатии в виде генерализованных вялых параличей и парезов и быстрым угасанием сухожильных рефлексов.

Редко отмечается приступообразная слабость мышц нижних конечностей - «базедовическая параплегия». Приступ возникает обычно при ходьбе или длительном стоянии. Он начинается с пареза бедренных мышц, тонус их снижается, возможны приступы вялого паралича. Приступы длятся короткое время и внезапно проходят. Их возникновение связывают с понижением уровня калия в сыворотке крови, что подтверждается прекращением приступа при введении в организм калия. Тиреотоксическая миопатия обычно исчезает после излечения ДТЗ. Может наблюдаться миастения.

Изменения в костной системе могут отмечаться лишь при тяжелом длительно протекающем токсическом зобе. Катаболическое действие избытка тиреоидных гормонов приводит к потере белка костной ткани, деминерализации, что проявляется остеопорезом. В молодом возрасте, до закрытия эпифизарных линий, отмечается некоторое усиление роста. Чаще оно наблюдается у детей. У многих болеющих женщин не раз описывались длинные тонкие пальцы («рука мадонны»). У мужчин иногда утолщаются фаланги пальцев и костей запястья в результате отека плотных тканей и периостального новообразования костной ткани (тиреоидная акропатия). В пожилом возрасте выраженный остеопороз чаще, чем в общей популяции приводит к перелому шейки бедра, обычно у женщин.

Глазные симптомы при ДТЗ обычно обусловлены влиянием повышенного тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и нарушением в результате этого функции верхнего века, изменением состояния роговицы и конъюнктивы, зрачковых реакций. В таких случаях у больных могут наблюдаться следующие глазные симптомы: широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дальримпля); выраженный блеск глаз (симптом Крауса); отставание верхнего века от радужной оболочки при медленном движении глазного яблока вниз, вследствие чего между веком и радужной оболочкой глаза образуется белая полоска склеры (симптом Грефе); ретракция верхнего века и появление между ним и радужной оболочкой полоски склеры при быстрой перемене взгляда (симптом Кохера); тремор век при закрытых глазах (симптом Розенбаха); отсутствие морщин на лбу при взоре вверх (симптом Жофорруа); редкое (при норме 6-8 раз в минуту) и неполное мигание (симптом Штельвага); при фиксации взора - так называемый гневный взгляд (симптом Репрева-Мелихова).

Офтальмопатия нередко осложняет течение ДТЗ. Наиболее постоянный признак офтальмопатии - экзофтальм. Под экзофтальмом следует понимать истинное выстояние глазного яблока кпереди в результате увеличения объема внутриорбитальных тканей. Нормальное, определяемое экзофтальмометром, выстояние глазного яблока составляет 12-14 мм; при ДТЗ протрузия может достигать 20-25 мм и более. У больных токсическим зобом экзофтальм чаще двусторонний, не сопровождается ограничением движений глазных яблок вверх и в стороны, болезненностью при движении яблок. При такой форме экзофтальма нет воспалительных изменений конъюнктивы, отека периорбитальных тканей, фиброза мышечных волокон.

Однако в ряде случаев развивается особая форма патологии -эндокриннаяофтальмопатия, проявляющаяся прогрессирующим пучеглазием, выраженным отеком периорбитальных тканей, век (наружной офтальмоплегией), трофическими нарушениями роговицы. Клинически это состояние отличается от тиреотоксического экзофтальма. Больные жалуются на чувство давления в глазных яблоках, боли, жжение, чувство «песка» в глазах, слезотечение, светобоязнь, двоение предметов (диплопия), головные боли, общее недомогание. Протрузия глазных яблок может достигать 30-40 мм, иногда с заметной асимметрией. Наблюдается массивный отек периорбитальных тканей, век, конъюнктивы, гиперемия слизистой. Выражены нарушения функции глазодвигательных мышц: резкое ограничение взора вверх, движений глазного яблока в стороны, нередко вплоть до полной неподвижности глазного яблока. При осмотре глазного дна выявляется расширение вен, застойные соски и атрофия зрительных нервов. Внутриглазное давление повышено. При выраженной офтальмопатии наблюдается нарушение смыкания век, сухость роговицы, кератит. Катастрофическое падение зрения происходит при гнойном расплавлении роговицы.

Длительное время дискутировался вопрос о тесной связи ДТЗ и эндокринной офтальмопатии, она даже рассматривалась как более тяжелая стадия тиреотоксического экзофтальма. Однако нет параллелизма между выраженностью офтальмопатии и тяжестью тиреотоксикоза. Прогрессирование офтальмопатии возможно на фоне компенсации ДТЗ, после радикальных методов его лечения. Случаи эндокринной офтальмопатии возможны после перенесенных нейроинфекционных заболеваний, предшествуя явлениям гиперфункции щитовидной железы или вообще развиваясь на фоне эутиреоза. Отмечено сочетание офтальмопатии с аутоиммунным тиреоидитом, первичным гипотиреозом, аутоиммун ными не эндокринными заболеваниями.

По современным представлениям эндокринная офтальмопатия - самостоятельное заболевание, развивающееся вследствие аутоиммунного поражения тканей глаза и экстраокулярных мышц орбиты. В развитии офтальмопатии значительную роль играет генетическая предрасположенность. Благодаря спонтанной мутации образуются «запрещенные клоны» Т-лимфоцитов, которые реагируют с рецепторами глазных мышечных мембран и вызывают типичные изменения. Установлено, что поверхностные мембраны некоторых мышц орбиты имеют рецепторы, способные фиксировать комплексы антиген-антитело, возникающее при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы. Аутоиммунная воспалительная реакция активирует фибробласты, которые продуцируют коллаген и мукополисахариды (гиалуроновую кислоту и др.), увеличивают отек глазных мышц, ретробульбарной клетчатки, конъюнктивы, слезных желез, а также разрастание соединительной ткани мышц и орбиты. Увеличение объема ретроорбитальной клетчатки и глазодвигательных мышц выталкивает глазное яблоко из орбиты, а развивающийся фиброз делает процесс необратимым. Эта патология с позиции патогенеза в настоящее время носит название аутоиммунная офтальмопатия.

Наличие и тяжесть поражения глаз при офтальмопатии не зависят от функционального состояния щитовидной железы. Офтальмопатия и тиреоидная патология представляют собой разные с генетической, иммунологической и гормональной точек зрения заболевания. Маркером первых состояний служат антитиреоидные антитела, тогда как маркером офтальмопатии - антитела к мембранам глазных мышц. Можно предположить, что гены, кодирующие предрасположенность к этим заболеваниям, то есть синтез соответствующих антител, расположены достаточно близко друг к другу. Это определяет частую совместную наследуемость двух видов патологии. Присутствие антитиреоидных антител повышает частоту обнаружения антител к мембранам глазных мышц.

По тяжести офтальмопатию можно разделить на четыре степени:

1-я степень (легкая форма) - характеризуется умеренным экзофтальмом и припухлостью век без нарушений функции глазодвигательных мышц и без изменений коньюктивы,

2-я степень (среднетяжелая форма) - характеризуется экзофтальмом с умеренным нарушением функции глазодвигательных мышц (положительный симптом Мебиуса) и небольшими изменениями со стороны коньюктивы,

3-я степень (тяжелая форма) характеризуется очень выраженным экзофтальмом с резким нарушением функции глазодвигательных мышц, выраженными изменениями коньюктивы, а также поражением роговицы и начальными явлениями атрофии зрительных нервов,

4-я степень (крайне тяжелая форма). Характеризуется резко выраженными трофическими изменениями коньюктивы, роговицы, зрительных нервов с угрозой полной потери зрения.

В настоящее время в клинике применяется модифицированная классификация аутоиммунной офтальмопатии, предложенная Werner (1977). Согласно этой классификации выделяют 6 классов аутоиммунной офтальмопатии, отражающих возможные клинические проявления заболевания.