Консервативное лечение переломов

Основные этапы – одномоментная закрытая репозиция с последующей иммобилизацией с помощью гипсовой повязки.

Показания:

- простые переломы без значительного смещения отломков и возможности легкого его устранения; (кости голени, предплечья, переломы лодыжек, кости кисти, стопы, фаланг пальцев).

Обезболивание:

- введение новокаина в гематому по Белеру;

- проводниковая анестезия;

- внутривенный наркоз.

Гипсовая техника.

Правила наложения гипсовой повязки.

- конечность по возможности должна находиться в физиологически выгодном положении;

- повязка обязательно захватывает один сустав выше и один ниже перелома;

- бинт не перекручивают, а подрезают;

- дистальные участки конечности должны оставаться открытыми.

Длительность наложения гипсовых повязок – от 3-4 нед. до 2-3 мес.

Виды гипсовых повязок:

- лонгета;

- циркулярная повязка;

- мостовидная повязка;

- кокситная повязка.

Преимущества консервативного метода лечения:

- простота;

- возможность амбулаторного лечения;

- неинвазивность.

Недостатки:

- закрытая одномоментная репозиция не всегда возможна;

- невозможно удержать отломки костей в массивных мышечных тканях (бедро);

- обездвиживание всей конечности – атрофия мышц, тугоподвижность суставов, флебит, лимфо-венозный стаз.

- невозможность передвижения при массивных повязках у детей и лиц пожилого возраста;

- невозможность наблюдения за состоянием конечности.

Метод скелетного вытяжения.

Метод основан на постепенном расслаблении мыщц поврежденной конечности и дозированной нагрузке.

Осуществляется закрытая постепенная репозиция и иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический отломок.

Показания:

- диафизарные переломы бедра;

- переломы костей голени;

- латеральные переломы шейки бедра;

- сложные переломы в области голеностопного сустава;

- переломы плечевой кости;

- случаи неудачной одномоментной закрытой ручной репозиции.

Выделяют два вида вытяжения: лейкопластырное (у детей) и собственно скелетное, когда через периферический отрезок проводится спица, к ней фиксируется скоба, за которую осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков.

Расчет груза для вытяжения.

При переломе бедра масса груза должна быть равна 1/7 массы тела (6-12 кг), при переломе костей голени 1/14 массы тела – (4-7 кг), при переломе плеча – 3-5 кг.

При лечении переломов методом скелетного вытяжения необходимо:

- ежедневный контроль за расположением костных отломков;

- через 3-4 дня проводится контрольное рентгенологическое исследование – если репозиция не наступила – груз увеличивают и меняют направление тяги, если наступила – уменьшают.

Преимущества данного метода:

- точность репозиции;

- динамическая коррекция костных отломков;

- возможность движения в суставах конечности;

- открытые кожные покровы доступны для применения дополнительных методов лечения.

Недостатки:

- длительное вынужденное положение больного в постели;

- необходимость стационарных условий;

- риск развития раневой инфекции, спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения сосудисто-нервных структур.

Оперативное лечение.

Виды фиксации костных отломков при оперативном лечении:

- сшивание отломков шовным материалом – применяется в исключительных случаях в детской практике;

- фиксация костным клеем;

- ультразвуковая сварка.

1) классический остеосинтез;

2) внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Классический остеосинтез.

Показания.

Абсолютные:

- невозможность лечения перелома другими методами (открытый перелом, интерпозиция мягких тканей; ложный сустав; неправильно сросшийся перелом; повреждение отломками костей магистральных сосудов, нервов, жизненно важных органов головного, спинного мозга);

Относительные:

- сложность удержания отломков костей в правильном положении из-за большого мышечного массива (поперечные переломы длинных трубчатых костей – плеча или бедра);

- нестабильные компрессионные переломы позвоночника (опасность травмирования спинного мозга);

- переломы надколенника со смещением;

-переломы шейки бедра с нарушениями питания головки бедренной кости.

При классическом остеосинтезе:

- во время хирургического вмешательства выполняется открытая одномоментная репозиция.

- отломки соединяются посредством различных металлических конструкций;

Если конструкция расположена внутри костно-мозгового канала – остеосинтез называется интрамедуллярным; если на поверхности кости – экстрамедуллярным.

- после операции осуществляется дополнительная иммобилизации (лонгеты и др.).

- через 8-12 месяцев выполняется повторная операция по удалению конструкций (у лиц пожилого возраста и при высоком операционном риске можно от операции отказаться).

При эпифизарных внутрисуставных переломах получил распространение метод эндопротезирования суставов. Чаще применяется при медиальных переломах шейки бедра у больных пожилого возраста (профилактика пролежней, тромбозов и эмболий, легочных осложнений и др.). Активизация больных возможна сразу после операции, через 3-4 нед. можно нагружать конечность.

Преимущества метода:

- при абсолютных показаниях альтернатив данному методу просто нет;

- точная репозиция отломков, независимо от их конфигурации;

- возможность ранней нагрузки на поврежденную конечность;

Недостатки:

- операционный риск;

- в ряде случаев необходимость повторного оперативного вмешательства;

- риск развития раневой инфекции.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Показания:

- сложные переломы длинных трубчатых костей;

- переломы с замедленной консолидацией;

- необходимость удлинения костей;

- выраженное смещение костных отломков.

Техника выполнения:

- через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях;

- спицы фиксируют с помощью специального аппарата (типа Илизарова).

- проводится аппаратная репозиция отломков и иммобилизация.

Преимущества:

- точное сопоставление отломков;

- возможность удлинения конечности;

- возможность движения в суставах;

- возможность лечения в амбулаторных условиях;

- возможность лечения ложных суставов за счет дозированной компрессии;

- воздействие на кость вне зоны повреждения.

Недостатки:

- возможность развития раневой инфекции;

- возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.

Общее лечение:

- общий уход;

- общеукрепляющая терапия (полноценное питание – кальций, белки, витамины; профилактика расстройств нервной системы);

- профилактика гипостатической пневмонии;

- профилактика тромбо-эмболических осложнений;

- профилактика пролежней;

- коррекция нарушенных функций, улучшение реологических свойств крови;

- иммунокоррекция.

Осложнения заживления переломов:

- развитие раневой инфекции;

- посттравматический остеомиелит;

- неправильное сращение перелома;

- замедленное сращение;

- формирование ложного сустава;

- мышечная контрактура, тугоподвижность сустава;

- нарушения лимфатического оттока, венозного, артериального кровоснабжения, иннервации.

Причины замедленной консолидации:

- тяжелая интоксикация;

- тяжелая сопутствующая патология (туберкулез, сифилис, сахарный диабет, гипопаратиреоз, нарушение функций надпочечников и др.)

- авитаминоз;

- истощение;

- пожилой, старческий возраст;

- местные факторы (подвижность отломков и нарушение трофики, инфекция)

Раны. Классификация ран. Клиническая картина. Общая и местная реакция организма. Диагно­стика ранений.

Рана(vulnus) – повреждение тканей и (или) органов, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей (кожа, слизистые оболочки).

Классификация ран

По этиологическому принципу:

а) операционные;

б) боевые;

в) случайные.

В зависимости от механизма травмы и характера повреждения тканей.

Резаная рана - vulnus incisum (нож, бритва, стекло).

Окружающие ткани повреждаются незначительно, боли умеренные, кровотечение интенсивное, степень зияния зависит от взаимоотношения оси раны и «лангеровских» линий. Возможно проникновение ранящего орудия на начительную глубину с повреждением крупных сосудов, нервов, полых органов и др. При небольшом объеме повреждений в большинстве случаев заживают первичным натяжением.

Колотая рана – vulnus punctum (нож с узким лезвием, штык, шило, игла).

Характеризуется незначительным повреждением кожи, при большой глубине раневого канала, боли незначительные, зияние отсутствует, наружное кровотечение часто не наблюдается. Высокий риск повреждения важных анатомических структур. Имеется предрасположенность к образованию гематом, развитию инфекции за счет затруднений оттока раневого отделяемого по узкому раневому каналу. При колотых ранах в ряде случаев имеются значительные трудности диагностики проникающего характера ранения и повреждений внутренних органов.

Ушибленная рана – vulnus contusum (тупой предмет).

Характеризуется широкой зоной повреждения предлежащих тканей с пропитыванием их кровью и некрозом. Болевой синдром выражен значительно, наружное кровотечение небольшое за счет повреждения стенок сосудов на протяжении, что способствует быстрому образованию тромбов. В большинстве случаев ушибленные раны заживают вторичным натяжением.

Размозжённая рана – vulnus conquassatum (тупой предмет).

Механизм образования разможенной раны аналогичен таковому при ушибленной, но степень повреждения тканей максимальная. Отмечается раздавливание мягких тканей, повреждение костей. В отличие от колотых и, особенно, резаных ран, пересечение крупных сосудов возникает достаточно редко. За счет большого объема нежизнеспособных и некротизированных тканей высока вероятность развития инфекции. В большинстве случаев раны заживают длительно.

Рваная рана – vulnus laceratum (тупой предмет, направленный под острым углом к поверхности тела, повреждение кожных покровов изнутри концами сломанных костей).

Характерны отслойка или скальпирование кожи на значительном протяжении, часто с нарушением кровоснабжения и последующим его некротизированием.

Рубленая рана – vulnus caesum (сабля, топор).

Механизм образования и характер повреждения тканей при рубленых ранах сочетают в себе особенности резаной и ушибленной ран. Болевой синдром выражен значительно, кровотечение умеренное, характерно образование кровоизлияний и обширных очагов некроза. Часто повреждаются внутренние органы, кости.

Укушенная рана – vulnus morsum (животные, человек).

Зона повреждения тканей может варьировать в значительных пределах, что определяется видом животного, локализацией повреждения и др. Особенностью укушенной раны является максимальная степень ее инфицирования вирулентной микрофлорой ротовой полости.

Укусы ряда животных могут сопровождаться поступлением в рану токсинов и ядов. Возможно заражение пострадавшего вирусом бешенства.

Огнестрельная рана – vulnus sclopetarium. (пуля, осколок, вторичный снаряд).

Отличительными особенностями огнестрельных ран являются следующие: наличие трех зон повреждения: а) раневого канала, б) зоны травматического некроза и в) зоны молекулярного сотрясения; сложный анатомический характер раневого канала; высокая степень бактериального загрязнения.

Cмешанная рана – vulnus mixtum - объединяет в себе характерные особенности нескольких ран. Таким образом, можно выделить колото-резанные раны, рвано-ушибленные и др.

По степени инфицированности:

Асептические (операционные) раны – являются следствием хирургического вмешательства проведенного в операционной с соблюдением всех норм асептики.

Бактериально-загрязнённые – все раны, полученные вне операционной в которых нет признаков инфекционного процесса (как правило до 3 суток с момента получения травмы; степень микробной контаминации не превышает 10⁵ на 1 г ткани). Контаминация раны происходит за счет попадания в нею микроорганизмов с поверхности покровных тканей, ранящего предмета, окружающей среды (земля, инородные предметы и др.). Значительная степень бактериального загрязнения наблюдается при огнестрельных ранах.

Первичное загрязнение наступает в момент получения травмы, вторичное – в процессе лечения. Однако присутствие бактерий в ране не делает развитие инфекции обязательным.

Инфицированные – раны с обозначившимися клиническими и лабораторными признаками воспаления (отек, гиперемия тканей, локальная гипертермия и др.), но без выраженного некротического и экссудативного компонента.

Гнойные – раны с выраженным инфекционно-воспалительным процессом, сопровождающимся развитием очагов некроза, появлением гнойного экссудата, интоксикационного синдрома.

Первичные гнойные раны образуются при вскрытии гнойников, вторичные – образуются в процессе заживления ран, например, размозженных.

По степени сложности:

а) Простые раны – повреждены только кожа, подкожно-жировая клетчатка и мышцы.

б) Сложные раны – травма сопровождается повреждением внутренних органов, магистральных сосудов, крупных нервных стволов, костей.

По отношению к полостям тела:

а) Проникающие – раневой канал проникает в какую-либо полость (плевральную, брюшную, полость сустава, полость черепа). Соответственно, неотъемлемым признаком проникающей раны является повреждение париетальной плевры, париетальной брюшины, капсулы сустава или твердой мозговой оболочки. Осложнения проникающей раны: на момент получения травмы – пневмо- и гемоторакс, повреждение внутренних органов, сосудов и др.; отдаленные – эмпиема плевры, перитонит, гнойный менингит, артрит и др.

б) Непроникающие