Консервативное лечение переломов костей конечностей

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ,

ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО МЕНИСКА

КОЛЕННОГО СУСТАВА.

(Методическая разработка для преподавателя)

I. Частота травматических вывихов в различных суставах не одинакова. Кроме того, в каждом суставе могут быть различные виды вывихов, причем одни из них являются наиболее типичными для каждого отдельного сустава. Все это зависит, главным образом, от анатомо-физиологических и функциональных особенностей, свойственных тому, или иному суставу. Эти особенности объясняют не только частоту и вид вывиха, но и имеют принципиальное значение для понимания патогенеза вывиха и выбора метода лечения. В особенностях анатомии и функции суставов играют роль следующие основные факторы: %

L Степень соответствия суставных поверхностей. Ярким примером может служить сравнение плечевого и тазобедренного суставов. Оба эти сустава являются шаровидными; возможны все виды движений (приведение, отведение, сгибание, разгибание и ротация-торзия). Однако в плечевом суставе имеет место резкое несоответствие между величиной и формой головки плеча и сравнительно небольшой и плоской поверхностью лопатки. В тазобедренном суставе головка бедра входит глубоко в вертлужную впадину, которая на 3А охватывает головку со всех сторон. Разница и в прочности мышечного корсета, в амплитуде активных движений. Естественно, что вывих в плечевом суставе может произойти более легко при незначительном механическом воздействии, чем в тазобедренном.

2. Форма суставной капсулы, связочный аппарат сустава, мышцы, окружающие сустав также оказывают влияние на “прочность” сустава и предопределяют частоту вывиха, В качестве примера можно указать на коленный сустав, который по форме относится к элипсоопорным с почти суставными поверхностями, но окружен исключительно прочным связочным и мышечным аппаратом, в связи с чем травматический вывих голени - редчайшее явление.

3. Соответствие между максимально возможной амплитудой движений в суставе и функциональными требованиями, предъявляемыми к конечности в целом. Примером может служить плечевой и тазобедренный суставы: при наличии почти одинаковых функциональных возможностей, к тазобедренному суставу предъявляются требования, в отношении величины амплитуды, значительно меньше, чем к плечевому суставу, а, следовательно, плечевой сустав и более подвержен различным механизмам повреждений, особенно в момент максимальных двигательных актов. Такое же сравнение можно провести в отношении локтевого и коленного, лучезапястного и голеностопного суставов.

Детально разобрав анатомо-функциональные особенности каждого сустава, становится ясно, почему травматические вывихи чаще возникают в суставах верхних конечностей, а из них чаще в плечевом суставе и реже в суставах нижних конечностей, выполняющих в основном опорную функцию.

П. Травматические вывихи встречаются реже переломов костей и по данным большинства отечественных и зарубежных статистических данных, составляют от 1,5% до 3% всех повреждений. Чаще всего травматические вывихи наблюдаются в возрасте от 20-40 лет, однако, могут встречаться в любом возрасте.

Причины травматических вывихов можно разделить на две группы:

1) располагающие к вывиху (названные выше анатомо-функциональные особенности суставов); 2) вызывающие причины - это прямой и непрямой (косвенный) механизм воздействия на сустав извне (разобрать на примере, отметить, что наиболее частым механизмом травматического вывиха является непрямой механизм воздействия на сустав).

Вывихи делятся на: 1) закрытые - без повреждения кожных покровов и мягких тканей; 2) открытые - с повреждением кожных покровов и мягких тканей в том числе: раны непроникйющие в сустав и проникающие в сустав.

По времени вывихи различают: свежие до 3-х дней с момента травмы; несвежие до 2-3-х недель с момента травмы; застарелые - свыше трех недель с момента травмы.

Привычные вывихи - неоднократно повторяющиеся.

По тяжести: 1) вывихи изолированные, неосложненные; 2) вывихи осложненные (перелом, повреждением сосудисто-нервного пучка).

По степени смещения суставных поверхностей: 1) полные вывихи;

2) неполные - (подвывихи). По механизму смещения: абдукционный, аддукционный, флексионный, экстензионный, супинационный, пронационный, центральный (разобрать на таблицах и схемах различные механизмы смещения при травматических вывихах) - перечень всех суставов верхних и нижних конечностей.

По локализации: соответствующий сустав. Вывих носит название по периферической части скелета конечности: вывих плеча, бедра, предплечья и т.д.

III. Клиническая картина травматических вывихов обычно типична. В уточнении диагноза большое значение имеет правильно собранный анамнез, механизм травмы, время повреждения и жалобы больного. При объективном исследовании выделяется, в основном, две группы симптомов: общие и достоверные. Наблюдаются - боль в суставе, полное отсутствие активных движений и ограничение пассивных движений конечности в виде симптома “пружинистой фиксации”. Отечность или припухлость в области сустава, “сглаженность” контуров сустава. Патагномоничные симптомы - деформация сустава, вынужденное положение конечности, отсутствие головки (плеча, бедра) на нормальном месте и наличие её на новом месте; асимметричное положение конечности; симптом “пружинистой фиксации”, укорочение конечности, ограничение нормальных движений в суставе, наличие патологической подвижности в необычном месте. Рентгеновское исследование при симптомах травматического вывиха обязательно в двух проекциях: 1) в целях уточнения диагноза; 2) в целях дифференциации (от патологического вывиха, сопутствующего перелому кости, эпифизеолиза); 3) в

целях контроля качества репозиции (после вправления). Разобрать клинику различных локализаций вывихов.

Травматические вывихи костей конечностей являются абсолютным показанием к экстренному лечению.

IV. Лечение больных с травматическими вывихами включает три основных задачи: вправление, фиксация на срок восстановления связочно-сумочного аппарата; восстановление функции сустава (реабилитация).

1. Консервативное лечение (закрытое вправление вывиха) показано во всех случаях изолированного неосложненного вывиха любой локализации при свежих и несвежих вывихах. Противопоказано при застарелых вывихах, когда соединительная ткань фиксирует кости в новом положении. Грубые манипуляции могут привести к дополнительным повреждениям: перелому кости, повреждению сосудисто-нервного пучка, вторичному кровотечению.

К настоящему времени предложено большое количество способов закрытого вправления травматических вывихов. Решающее значение для успешного вправления является преодоление мышечного сопротивления, вызванного ретракцией мышц. Надежным способом для полного расслабления мышц является достаточное обезболивание (путем местной анестезии, в/венного наркоза, ингаляционного кратковременного общего наркоза).

При наличии полного обезболивания, а, следовательно, и расслабления мышц любым известным способом без большого труда можно вправить вывих, не применяя грубой физической силы. Наименее травматичным способом вправления вывихов бедра и плеча является способ Ю.Ю.Джанелидзе (разобрать его со студентами): после обезболивания больной укладывается на бок, при этом вывихнутая рука или нога свисает через край стола, при этом лопатка должна фиксироваться о край стола. Под тяжестью конечности в течение 15-20 мин. мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются. Хирург сгибает предплечье до L900 и при тяге за согнутое предплечье производит ротационные движения в плечевом суставе кнаружи, затем внутрь. При этом происходит вправление вывиха.

Способ Кохера - является классическим и состоит из 4-х этапов: после обезболивания и укладки больного на стол на спину производится: а) фиксация плечевого пояса помощником. Затем рука больного, согнутая в локтевом суставе под L900 оттягивается вниз (тракция по длине) и медленно, преодолевая пружинящее сопротивление, плечо приводится к туловищу; б) производится наружная ротация плеча при этом нередко происходит вправление ощущение “щелчка”; в) плечо максимально приводится к туловищу, а затем; г) предплечье деротируется, опрокидывается внутрь и кладется на грудь больного так, чтобы кисть касалась здорового плечевого сустава. Если вправление не произошло - этапы следует повторить. Р-контроль и фиксация конечности гипсовой шиной Волковича с отведением 30°, чтобы не произошло сращения кармана Риделя (указать на опасность этого метода и возможность повреждения сосудисто-нервного пучка).

Способ Чаклина - вправление головки плеча путем давления на нее кулаком хирурга в подмышечной впадине при одновременной тракции по длине и вращении плеча.

плеча по длине,

Способ Мота - вправление путем тракции одновременном отведении и ротационных движениях.

Способ Гиппократа - вправление головки плеча давлением на неё пяткой хирурга (также травматичен и его применять можно с большой осторожностью) при одновременной тяге конечности по длине.

Способ А.В.Семенова (1991). Для практической работы в амбулаторных условиях можно использовать способ А.В.Семенова. Вправление под местной анестезией по

общепринятой методике. Больной сидит на стуле, причем больная рука свешивается через спинку стула с подложенным валиком с упором в подмышечную область. Хирург сидит напротив больной конечности, причем нога хирурга, согнутая в коленном суставе, располагается на предплечье больного на уровне верхней трети, давление вниз по оси осуществляется бедром хирурга /нижняя треть бедра своей задней поверхностью давит на верхнюю треть предплечья/. Нижняя треть предплечья лежит на передней поверхности противоположного бедра хирурга, тем самым создается упор и осуществляется мощное постепенное вытяжение плеча пострадавшего вниз. Как правило, применение этого способа довольно легко переносится больным и не требует значительных физических затрат хирурга за счет использования силы ног. Руками хирург во время вправления может пальпировать и направлять головку плеча,

что способствует вправлению. Описанный способ малотравматичен, удобен для пострадавшего и хирурга, дает хороший эффект. Рекомендую этот способ к применению в амбулаторных и стационарных условиях.

Со студентами следует разобрать способы вправления бедра, предплечья - обратить особенное внимание на то, что репозиция всегда обратна механизму травмы и смещения вывихнутого сегмента конечности.

2. Оперативное лечение (открытое вправление) вывиха показано при невправленных свежих, несвежих вывихах (в случае вероятной интерпозиции), а также застарелых и привычных вывихах всех локализаций. Рубцовое перемещение гематомы в суставе и мягких тканях препятствует консервативному вправлению вывиха. Оперативному вправлению подлежат травматические вывихи, осложненные переломами, а также повреждением сосудисто-нервного пучка.

Выбор метода операции зависит от вида сустава, вида вывиха, степени его “застарелости” и смещения, от возраста и профессии больного. Все методы оперативного лечения травматических вывихов можно объединить в следующие группы:

а) открытое вправление;

б) открытое вправление с восстановлением связочно-сумочного аппарата;

В) открытое вправление со сухожилий, мышц или путем артродеза, артрориза).

Привычный вывих плеча возникает в результате недостаточной и кратковременной иммобилизации после травматического (первичного) вывиха. Лечение при привычном вывихе только оперативное. Все операции направлены на укрепление переднего отдела капсулы сустава.

Операция Вайнштейна заключается в укреплении сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и подшиванием ее к капсуле сустава, удлинение сухожилия подлопаточной мышцы.

Операции Гирголава и Фридланда заключаются в подвешивании плеча с помощью ласанопластики или фасции (бедра) к акромиальному и клювовидному отростку.

Операция Розенштейна (отсечение сухожилия длинной головки 2-х главой мышцы плеча, подведение ее под подлопаточную мышцу и фиксация чрескостным швом к клювовидному отростку лопатки.

V. Наиболее частые ошибки и осложнения травматических вывихов:

1. Несвоевременное обращение за помощью ряда больных;

2. Травматичность манипуляций при закрытом вправлении без достаточного обезболивания; вправление нельзя осуществить без обезболивания или напряжении мышц;

3. Отсутствие Р-контроля после попытки вправления вывиха (остается подвывих или наблюдается интерпозиция костного фрагмента, при сопутствующих отрывных переломах, не диагностированных своевременно).

4. Недостаточная по сроку фиксация, особенно при вывихах плеча и бедра (приводит к привычному вывиху).

5. Слишком длительная фиксация способствует возникновению тугоподвижности, контрактуры - функциональной неполноценности сустава. При вывихе плеча отсутствие отведения приводит к сращению кармана Риделя и ведет к стойкой приводящей контрактуре.

6. Деформирующий артроз - как одно из частых последствий травматического вывиха. Асептический некроз головки бедра через 3-5 лет после вывиха -следствие травматичного вправления или недостаточной фиксации.

VI. Частота, клиника, диагностика повреждения менисков коленного сустава.

Повреждения менисков (особенно внутреннего чаще в 20 раз) коленного сустава - частая травма у спортсменов, а также у лиц любого возраста. Типичным механизмом повреждения мениска является резкое ротационное движение в коленном суставе при фиксированной стопе и голени в момент разгибания (как в танце “твист”). В зависимости от локализации разрывы делят на: 1) повреждения внутреннего мениска; 2) повреждения наружного мениска; 3) повреждения внутреннего и наружного изолированного или в сочетании с повреждением связочного аппарата коленного сустава. По форме разрыва: паракапсулярные, продольные в виде “ручки лейки”, трансхондральные.

Диагностировать повреждение мениска непосредственно после травмы в большинстве случаев не удается, так как разрыв мениска, как правило,

сопровождается сопутствующим повреждением капсулы сустава, гемартрозом.(Отек, контрактура - диагностика затруднена). Наличие блокады сустава является достоверным симптомом.

В большинстве случаев диагноз разрыва мениска ставится лишь в дальнейшем, по следующим симптомам:

1. Рецидивирующая “блокада” - ущемление разорванного мениска.

2. Вторичный синовит.

3. Симптом Перельмана - “лестницы” - затруднение при опускании вниз с лестницы.

4. Симптом Турнера - гиперэстезия или анестезия в зоне внутренней суставной щели.

5. Симптом Байкова - боль на уровне суставной щели при давлении на менискв момент разгибания голени.

6. Симптом Чаклина - атрофия внутренней порции 4-х главой мышцы бедра и усиление контура портняжной мышцы.

7. Симптом “Ладони” - остаточная сгибательная контрактура коленного сустава.

8. Р-логически: сужение внутренней суставной щели, наличие деформирующего артроза, суставной “мышцы”. При артропневмографии иногда удается уточнить повреждение мениска (наличие полоски воздуха под мениском). Хотя отрицательные данные не всегда достоверны. Лечение при свежих повреждениях:

1. Отсасывание крови из сустава при гемартрозе, введение новокаина, устранение блокады.

2. Фиксация коленного сустава задней гипсовой шиной на 2-3 недели.

3. Реабилитация - ЛФК, массаж, рассасывающее лечение, УВЧ.

Неполные повреждения мениска могут срастись. Полные разрывы мениска не срастаются и в дальнейшем дают типичную картину рецидивирующего ущемления - “блокады” сустава, которая требует лечения: анестезия 1% раствором новокаина, вправление мениска и фиксация коленного сустава в положении разгибания на 2-3 недели до исчезновения синовита. ~ Рецидивирующие “блокады” - являются показанием к оперативному 3)

лечению. Опыт лечения больных с повреждениями мениска свидетельствует о том, что в период синовита - оперативное лечение нежелательно. Следует излечить синовит и затем произвести артротомию с менискэктомией и синовэктомией (если последняя имеет разрастания ущемляющиеся в суставе).

В технике удаления мениска наиболее рациональна резекция его с оставлением наружного края (2-3 мм) у места прикрепления к капсуле. Радикальная экстирпация мениска в последующем ограничивает регенерацию его и чаще может явиться причиной преждевременного изнашивания суставного хряща и возникновению деформирующего артроза коленного сустава.

В заключение преподаватель оценивает знания студентов, их активность в освоении практических навыков, делает замечания по занятию, отвечает на вопросы студентов, дает задание на следующие занятия.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ

(Методическая разработка для преподавателей)

1. АНАТОМИЯ.

Знание и понимание мельчайших деталей анатомии кисти имеет большое значение для эффективного лечения самых тяжелых повреждений.

Скелет кисти состоит из 29 костей (вместе с лучевой и локтевой костями). Кости объединены в одно целое 19 суставами, не считая лучелоктевых. Все суставы имеют аналогичное строение: окружены суставными капсулами и прочным связочным аппаратом.

Лучезапястный и запястный суставы функционируют как единое целое: возможны сгибание, разгибание и отведения - лучевое и локтевое. Пястно-запястный сустав I пальца функционирует отдельно, обеспечивая противопоставление. Движения пальцев обеспечивают 39 мышц, 19 из которых находятся непосредственно на кисти.

Пястные кости имеют дуговидную форму и образуют продольный свод кисти. Имеются также 2 поперечных свода - один по ходу головок пястных костей, другой - по костям запястья. Пальцы кисти в биомеханическом плане представляют собой систему рычагов, управление которыми осуществляют мышцы: сгибатели и разгибатели. Некоторое значение имеет также межкостная мышца, обеспечивающая отведение пальца. В спокойном состоянии пальцы слегка согнуты, больной палец полуобращен к указательному.

Мышечно-сухожильный аппарат представлен сгибателями и разгибателями. Сухожилия мышц длинных сгибателей пальцев проходят на ладонь в карпальном канале в общем синовиальном влагалище. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца, а иногда и У заключены в отдельные влагалища. Сухожилия П-У пальцев на уровне пястно-фаланговых сочленений вступают в отдельные влагалища каждого пальца. В области основных фаланг П-У пальцев сухожилия глубоких сгибателей в расщеплении поверхностных сгибателей и прикрепляются к основанию дистальных фаланг. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей удерживаются на ладонной поверхности пальцев при помощи костно-фиброзных каналов. Поверхностные сгибатели П-У пальцев прикрепляются в виде двух ножек к основанию средних фаланг.

Разгибательный аппарат пальцев следует рассматривать во взаимосвязи с их сгибателями. Уравновешивающее и координирующее влияние на сгибательно-разгибательный аппарат пальцев оказывают червеобразные и межкостные мышцы. Они тесно связаны между собой соединительными перемычками, образуя единый комплекс.

На уровне проксимальных фаланг П-У пальцев сухожилия разгибателей делятся на 3 пучка: средний - прикрепляется к основанию средней фаланги, а два латеральных соединяются с сухожилиями червеобразных и межкостных мышц и прикрепляются к дистальной фаланге. Сухожилия разгибателей интимно срастаются с сухожильно-апоневротическим растяжением. Поэтому при повреждении сухожильных разгибателей не смещаются, концы их можно найти в проекции раны.

Все анатомические образования предплечья и кисти иннервируются лучевым, локтевым срединными нервами. (Рассмотреть на муляже ход нервных стволов). Каждый нерв несет в своем составе чувствительную и двигательную порции.

- лучевой нерв

- срединный нерв

?| - локтевой нерв

Кровоснабжение кисти осуществляется из лучевой и локтевой артерий.

2. Оценка функции кисти.

В сгибании кисти принимают участие лучевой сгибатель кисти, локтевой сгибатель кисти, длинная ладонная мышца. Плечелучевая мышца и мышца супинатор обеспечивают супинацию, а круглый и квадратный пронатор -пронацию.

Функция червеобразных мышц - сгибание основных фаланг пальцев и разгибание средних.

I палец - трехсуставная, трехсегментная система костных рычагов. Главная функция - противопоставление, которое реализуется одномоментным действием 9 мышц, выполняющих ладонное отведение, лучевое приведение, пронацию и сгибание.

Оценивать функцию кисти можно по основным видам захвата (показать на примере):

1) Щипковый;

2) Межпальцевый;

3) Цилиндрический;

4) Шаровидный;

5) Плоскостной.

3. Клиника повреждений кисти.

Складывается из анамнеза, жалоб и наличия достоверных и вероятных клинических признаков.

О переломе кости можно свидетельствовать:

- патологическая подвижность;

- крепитация костных фрагментов. Вероятные признаки:

- отек тканей;

- гематома;

- локальная боль;

- ограничение функции.

Травма костей запястья чаще происходит в результате непрямого механизма травмы - при толчке по вертикальной оси кисти. Смещение

фрагментов обусловлено воздействием мышц синергистов и антагонистов, удерживающих и усиливающих первичное смещение в области перелома.

При переломе ладьевидной кости около половины всех случаев заканчиваются несращением в силу некоторых особенностей: врожденное неполное или полное расщепление ладьевидной кости, высокая мобильность и субтотальное покрытие ладьевидной кости гиалиновым хрящем, ограниченный внутрикостный кровоток в результате травмы.

Среди вывихов костей запястья чаще встречаются перилунарные вывихи. При этом полулунная кость, связанная с лучевой, остается на месте, а остальные кости запястья с кистью смещаются чаще к тылу, по отношению к предплечью и очень редко - в ладонную сторону. Нередко такой вывих сопровождается одновременным поперечным переломом ладьевидной кости (повреждение де Кервена), переломом шиловидных отростков локтевой и лучевой кости (повреждение Кинбека), переломом трехгранной кости (повреждение Элеккера). Механизм травмы непрямой, возникает при резком упоре на разогнутую кисть при падении с высоты, ударе по основанию кисти и т.д. Кистевой сустав деформируется в виде утолщения и укорочения его (штыкообразная деформация).

Переломы пястных костей в 50% случаев - открытые, множественные и сочетанные с повреждением сухожилий, чаще разгибателей пальцев.

Переломы I пястной кости встречаются чаще остальных. При осевой нагрузке на приведенную I пястную кость происходит расклинивание ее основания острым краем больной многоугольной кости (трапеции). Этот типичный внутрисуставной вид повреждения - перелома и вывиха I пястной кости был описан Беннетом. (Рассмотреть механизм смещения отломков).

Переломы фаланг пальцев случаются чаще при прямом механизме травмы (удар, сдавление). Поперечные переломы диафиза проксимальной фаланги сопровождаются смещением отломков, под углом, открытым к тылу, причиной чего является дисфункция собственных мышц кисти (межкостных и червеобразных). При натяжении волокон сухожильно-апоневротического растяжения происходит разгибание дистального отломка основной фаланги, а проксимальный отломок её сгибается под воздействием червеобразных мышц кисти.

При переломе верхней трети диафиза средней фаланги возникает деформация с углом, открытым в ладонную сторону. При переломе средней фаланги в нижней трети диафиза возникает смещение под углом, открытым к тылу.

ПОВРЕЖДЕНИЕ АРТЕРИЙ.

При наличии клинических признаков повреждения артерий (перечислить), производится их ревизия. При достоверном изолированном повреждении одной из артерий, производится ее перевязка. Если повреждены и локтевая и лучевая артерии одновременно, необходимо произвести шов обеих в надежде на восстановление проходимости хотя бы одной из них. В противном случае конечность может некротизироваться.

Сочетанное повреждение всех элементов на кисти.

Тактика оперативного лечения в соответствии с четкой последовательностью: в 1-ю очередь перевязывают артерию. Следующим этапом служит восстановление поврежденных костных структур, после чего производят шов сухожилий, затем нервов. Заканчивается операция ушиванием раны. Послеоперационное ведение больных с повреждениями кисти состоит из: раннего послеоперационного периода (применяется противоболевая, противоотечная, антибиотикотерапия для профилактики ранних послеоперационных осложнений).

Следующий этап лечения - восстановление функциональных возможностей кисти (ЛФК, массаж, трудо-механотерапия). На этом этапе разрабатываются возникшие за время фиксации суставов контрактуры, восстанавливается чувствительность кисти, рассасываются рубцы.

Далее следует реабилитация, которую можно подразделить на медицинскую и трудовую (разобрать).

Современное лечение повреждений кисти заключается в восстановлении анатомии и ранней функции. Впервые этот тезис обосновала проф.А.М.Волкова при повреждении сухожилий: производится шов крепким капроном и назначение движений на следующий день.

КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА.

Среди дегенеративно-дистрофических заболеваний кисти особое место занимает контрактура Дюпюитрена. Этиология заболевания до конца не ясна. Суть патологических изменений состоит в разрастании волокон ладонного апоневроза, формировании подкожных тяжей к пальцем и, как следствие, десмогенные контрактуры пальцев. Различают 4 формы заболевания: 1) пальцевую; 2) ладонную; 3) смешанную; 4)подошвенную (встречается крайне редко). Заболевание может развиваться несколько лет и включает в себя 4 стадии:

1) На ладонной поверхности кисти при пальпации можно обнаружить уплотнения в виде тяжей или очагов небольшого размера. По виду напоминаю омозолелости.

2) Плотные тяжи, спаянные с кожей, отчетливо пальпируются и определяются визуально. Кожа по ходу тяжа собрана в складки. При пальцевой форме палец принимает вынужденное положение небольшого сгибания в пястно-фаланговом суставе, разгибание отсутствует.

3) Вышеописанные изменения усугубляются, больной не в состоянии распластать кисть ладонью вниз на поверхности стола (проба, результаты которой могут быть показанием к оперативному лечению).

4) При пальцевой форме пораженные пальцы согнуты к ладони под углом L. 90°, пассивное и активное разгибание невозможны. Генез контрактуры межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, как десмогенный, так и артрогенный (изменения в суставе). Если в первых двух стадиях можно ограничится консервативным лечением (курсы бальнеотерапии, сенная труха, парафинотерапия), то начиная с 3 стадии, лечение только оперативное.

Выбор оперативного лечения зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний (диабет, гипертоническая болезнь). Виды операций:

1. Тотальная резекция ладонного апоневроза (иссекается по возможности полностью измененный апоневроз).

2. Субтотальная резекция ладонного апоневроза (удаляются лишь измененные участки).

3. Апоневротомия - наиболее щадящий вид операции, применяется у пожилых и ослабленных больных. При этом надсекаются подкожно участки наибольшего натяжения через 1 -2 см.

4. Компрессионно-дистракционный остеосинтез применяют для медленного дозированного разгибания пальцев при 4 степени заболевания.

Все разрезы на ладони по возможности должны соответствовать кожным складкам. После операции подкладывается лонгета на кисть с ладонной стороны в положении полного разгибания пальцев на 3 недели.

При нерадикальном иссечении апоневроза возможны рецидивы заболевания.

_

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

(Методическая разработка для преподавателя).

I. Основными принципами консервативного лечения больных с переломами костей конечностей являются: 1) спасение жизни больного; 2) сохранение конечности; 3) восстановление анатомической формы конечности (репозиция), 4) сращение перелома; 5) восстановление функции конечности и трудоспособности больного. Обратить внимание студентов на необходимость борьбы с шоком и профилактикой его (всеми известными средствами). Лечебные мероприятия по спасению конечности направлены на устранение опасности повреждения магистральных сосудов и сдавления тканей растущей гематомой, особенно при закрытых переломах. В случае достоверного распознавания повреждения машстрального сосуда показана экстренная операция - ревизия сосуда с восстановлением или перевязкой его с одновременной фиксацией перелома. В остальных случаях по выведении больного из шока избирается один из методов консервативного лечения. Последовательность выполнения лечебных задач, разумеется, не означает непременного разрыва во времени их выполнения, наоборот, это предполагает необходимость параллельного осуществления нескольких лечебных задач или уменьшения разрыва между ними.

Идеалом явилось бы полное совмещение процессов восстановления формы и функции, и отражало бы направленность современных принципов лечения переломов.

Для консервативного лечения практически нет противопоказаний, любой перелом, любой локализации может лечиться консервативными способами, однако, в ряде случаев консервативное лечение может оказаться не эффективным, в этих случаях следует наиболее быстро решать вопрос о показаниях к оперативному лечению.

II. Консервативное лечение переломов костей конечностей в травматологии принято делить на следующие способы: 1) фиксационный;

2) тракционный или функциональный или метод скелетного вытяжения;

3) тракционно-фиксационный.

1. Фиксационный способ лечения переломов костей конечностей и его задачи:

1) Обезболивание: может быть местным - в область перелома (в гематому) вводится от 10-40 мл 1 -2% раствора новокаина. Наряду с положительными качествами этого способа обезболивания, есть и недостатки -невозможность достигнуть полного расслабления мышц. Из других способов обезболивания эффективны: внутрикостная анестезия, проводниковая блокада, внутривенный наркоз, масочный наркоз (комбинированный). Необходимо обратить внимание студентов на недостатки и положительные качества каждого из способов обезболивания, возможные осложнения и меры их профилактики.

2) Одномоментная репозиция костных отломков (она может быть одно-, двух-, трех-кратной, при этом следует помнить об опасности грубых

повторных манипуляций). Репозиция может осуществляться или при помощи известных аппаратов (Свердлова, Соколовского и др.)> чаще выполняется руками и тогда называется - ручной репозицией.

Одномоментная репозиция и фиксация гипсовой повязкой может быть недоказанной:

а) если по характеру перелома или локализации его, нет надежды на эффективное выполнение репозиции или в дальнейшем невозможно будет удержать отломки в гипсовой повязке;

б) временное противопоказание по состоянию кожных покровов (пузыри, ссадины, пролежни, дерматит, выраженный отек конечности);

в) хронические заболевания кожи и тяжелые нервно-сосудистые расстройства (варикозные язвы, облитерующий эндартериит, сирингомиелия, псориаз и др.), а также преклонный возраст, сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких и т.д.

На конкретных примерах разобрать способы репозиции, учитывая механизм травмы, механизм смещения отломков, обратив внимание студентов на два “золотых” правила репозиции: 1). Механизм репозиции противоположен механизму травмы и направлен на уравновешивание функции мышц антагонистов и синнергистов (разобрать методику вправления при различных переломах - шейки плеча, бедра, костей предплечья в зависимости от уровня перелома, костей голени, внутрисуставных переломов лодыжек, луча в типичном месте и т.д.). 2). Дистальный отломок всегда вправляют по проксимальному (не наоборот!). Привести правило репозиции ключицы, переломов бедра в в/з, аддукционный чрезвертельный перелом, др.

3) Фиксация перелома после репозиции проводится чаще всего гипсовой повязкой (преимущества ее - дешевая, легко накладывается, моделируется и снимается, при правильном наложении надежно удерживает костные отломки, не вызывает мокнутья, мацераций, адсорбирует на себе пот и т.д.), которая накладывается по следующим правилам: 1) фиксируется не менее 2-х смежных суставов; 2) желательно в средне-физиологическом положении; 3) повязку накладывают плотно на кожу (кроме детей); 4) для контроля кровообращения оставляют открытыми пальцы. Разобрать виды гипсовых повязок (циркулярные, торакобрахеальные, кокситные, корсетные, лонгетные, мостовидные, У-образные, окончатые и т.д.). Обратить внимание студентов на возможные осложнения (сдавление тканей, ишемия, некроз конечности, очень редко - экзема на гипс) и предупреждение их. Коротко указать о возможности применения синтетических материалов (Полевик, Scotchcast и др.), отметив их отрицательные и положительные свойства. Признаки угрожающей ишемии в циркулярных повязках: боль, отек, нарушение чувствительности, движений, синюшность, похолодание.

4) Сроки сращения перелома - происходит в различные сроки, индивидуальные для каждого сегмента конечности и зависят от тяжести перелома, качества репозиции, фиксации, общего соматического состояния больного. Критерии сращения: исчезновение отека, болей в месте перелома, ощущение целости конечности; окончательно вопрос о сращении решается по данным рентгенографии без гипсовой повязки - по переходу костных балочек

встречных отломков костей, по плотности костной мозоли. Существуют биохимические тесты (УНИИТО).

5) Восстановление функции конечности - проводится после снятия гипсовой повязки путем консервативных реабилитационных мероприятий (массаж, лечебная физкультура, физиотерапия, грязелечение, водолечение и т.д.), сроки их назначения, количество процедур. После снятия гипсовой повязки возможно использование ортезов и функциональных ортезов.

6) Восстановление трудоспособности - этот вопрос решает ВКК, ВТЭК по представлению документов лечащим врачом. Сроки лечения переломов костей длительны. Трудоспособность может быть восстановлена не полностью и определяется так: утрачена профессиональная трудоспособность; утрачена общая трудоспособность; временная утрата трудоспособности (долечивание); частичная утрата трудоспособности (трудоустройство); инвалидность (1 гр., П гр., Ш гр.) постоянная или временная.

III. ТРАКЦИОННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И ЕГО ЗАДАЧИ:

1. Обезболивание (обычно местная анестезия перелома).

2. Постепенная репозиция костных отломков путем: а) скелетного вытяжения; б) накожного вытяжения; в) вытяжение петлей, манжетой. Скелетное вытяжение наиболее распространенный и эффективный способ постепенной репозиции, воздействием различных по величине грузов (до 15 кг). Скелетное вытяжение осуществляется с помощью спиц со специальными натягивающими и фиксирующими спицу дугами (Киршнера, ЦИТО, Белера) с укладкой конечности (шина Белера). Разобрать со студентами детали техники наложения скелетного вытяжения (место введения спиц, обезболивание, натяжение, соблюдение асептики и т.д.). Тяга вдоль оси сломанного сегмента. Положение конечности - среднефизиологическое. Расчет груза. Постоянный контроль измерением абсолютной длины сегмента. Рентгенологический контроль после устранения укорочения.

Дальнейшая репозиция проводится смещением отломков по ширине боковыми вправляющими петлями, под углом, устранение ротационных смещений - деротационной петлей и грузом. Восстановить правильную ось конечности.

Накожное вытяжение осуществляется с помощью матерчатых фланельных полос, приклеиваемых клеем к коже и подвешиванием небольших грузов до 2-3 кг. Применяется, обычно, как дополнение к скелетному вытяжению.

Вытяжение петлей, манжето