Некроз, гангрена. Общее понятие. Причины и условия возникновения. Клиника, принципы лечения

НЕКРОЗ- местное омертвение ткани.
ГАНГРЕНА - разновидность некроза, для которого характерно гнойное расплавление тканей.
Причинами местного омертвения являются:
1: местное повреждение тканей - а) механическими факторами: сдавление, разрывы, раны; б) термическими факторами: ожоги, отморожения, электротравма; в) химические факторы: действие кислот, щелочей; г) лучевое поражение, радиоактивное облучение.
2) Растройство питания тканей: а) облитерирующий атеросклероз или эндартериит, болезнь Рейно; б) сдавление или ранение магистральных артерий; в) тромбозы и эмболии артерий.
3) Болезни обмена веществ: сахарный диабет, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей.
4) Поражение нервной системы: а) повреждение спинного мозга или крупных нервов; б) сирингомиелия.
Различают:
1. Коагуляционный некроз - омертвение тканей с обезвоживанием их;
2. Колликвационный некроз - омертвение тканей с отеком их.
В клинике некрозы встречаются чаще всего в виде некрозов кожных покровов, пролежней, панкреонекрозов (омертвевшие ткани поджелудочной железы).
ГАНГРЕНА- как разновидность некроза, может развиваться в тканях (кожа, подкожная клетчатка, мышцы) или в органах (гангрена легкого, гангрена тонкой или толстой кишок,гангренозный холецистит и др).
Различают влажную и сухую гангрены.Их различия:
СУХАЯ ГАНГРЕНА - развивается у больных при медленном прогрессировании нарушения кровообращения: при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе. Недостаток кровообращения приводит к обезвоживанию тканей и их мумификации.
ВЛАЖНАЯ ГАНГРЕНА - развивается у больных при остром нарушении кровообращения (тромбозы, эмболии артерий, повреждения и сдавления крупных сосудов). Развивается отек тканей, некротизированные ткани не успевают высохнуть, становятся хорошей питательной средой для инфекции.
При сухой гангрене нет общей интоксикации организма продуктами распада тканей, при влажной гангрене выраженная интоксикация организма продуктами распада тканей.
При сухой гангрене - образуется демаркационный вал, ограничивающий мертвые ткани от живых. При влажной гангрене - демаркационный вал не образуется, поэтому процесс прогрессирует быстро в проксимальном направлении.
Лечебная тактика различна:
При сухой гангрене придерживаются выжидательной тактики, назначают сосудорасширяющие препараты для улучшения питания, местно-применяют препараты, предотвращающие переход сухой гангрены во влажную. К операции прибегают лишь после формирования демаркационного вала.Уровень операций-на уровне демаркационного вала.
При влажной гангрене-операцию проводят в срочном порядке, после проведения дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии (1-2 суток), чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса и отравление организма продуктами распада. Уровень операций - значительно проксимально от видимой границы поражения. Так, при влажной гангрене стопы производят ампутацию на уровне бедра.
Особенно тяжело протекает диабетическая гангрена конечностей. У больных сахарным диабетом развивается диабетическая ангиопатия периферических сосудов, что ведет к ишемии ткани с последующей гангреной.У больных сахарным диабетом снижена сопротивляемость организма, повышена восприимчивость к возбудителям гнойных процессов, поэтому легко присоединяется инфекция, а регенерация тканей слабо выражена.
Лечение диабетической гангрены начинают с инсулинотерапии для быстрой нормализации сахара в крови. Затем назначаются сосудорасширяющие препараты: папаверин, но-шпа, никотиновая кислота или ксантинола никотинат в/в капельно, трентал или теоникол. Местно применяют повязки с инсулином, солкосерилом, левомиколем.
При прогрессировании диабетической гангрены или присоединении гнойной инфекции проводят оперативное вмешательство-ампутацию на разных уровнях.В послеоперационном периоде необходимо следить не только за состоянием раны, но и за сахаром крови.

Свищи, классификация. Принципы лечения патологических свищей

Свищ (fistula)– патологический ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляционной тканью и соединяющий орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела или полости между собой.

Классификация свищей.

} По причине возникновения свищи бывают врожденными (при нарушении эмбриогенеза) и приобретенными (в результате травмы, опухоли, воспалительных заболеваний, а также операций, сопровождающихся наложением внутреннего или наружного свища (искусственные свищи).

} По строению различают эпителизированные (трубчатые) свищи, стенки которых покрыты эпителием, губовидные – эпителий слизистой оболочки полого органа переходит непосредственно на кожные покровы, гранулирующие свищи, стенки которых покрыты грануляционной тканью.

} По отношению к внешней среде свищи делятся на внутренние (если патологический ход соединяет между собой полые органы) и наружные (если свищевой ход соединяет орган с внешней средой).

} По характеру отделяемого свищи могут быть гнойными, слизистыми, слюнными, желчными, мочевыми, каловыми, ликворными, молочными.

Общие принципы лечения больных с различными формами свищей включает:

1. Общее лечение, направленное на ликвидацию причины вызвавшей образования свища, и восполнение потерь белков, ферментов и других потерь, возникающие при полных свищах, например дуоденальных и тонкокишечных.

2. Местное лечение. Это лечение раны, предохранение тканей, окружающих свищ, от воздействия отделяемого, санация гнойных свищей.

3. Оперативное лечение, которое применяется при губовидных и эпителизированных свищах. Смысл операции заключается в иссечении свища, ушивании отверстия в органе, иногда резекции органа. Операции при гранулирующих свищах направлены на устранение причины из вызвавшей (например удаление лигатуры, костного секвестра, инородного тела). После прекращения отделяемого по свищу, последний закрывается самостоятельно.