Механическая желтуха.Оновные причины возникновения. Клиника, диагностика, принципы хирургического лечения

Обтурационная, механическая или подпеченочная, желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

Клиника: кожные покровы имеют шафраново-желтый с рубиновым оттенком цвет. Кожный зуд выражен незначительно. Такой характер желтухи отмечают только на ранних стадиях ее развития, а спустя 3—4 нед и более кожные покровы приобретают желтовато-зеленый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна при пальпации

в некоторых случаях (при циррозе печени) она уменьшается и бывает безболезненной при пальпации. Селезенка у большинства больных доступна пальпации, ее увеличение позволяет исключить обтурационный характер желтухи Цвет кала несколько светлее, чем в норме.моча приобретает темно-бурую окраску.В анализах крови повышение уровня прямого и непрямого билирубина, нормальное содержание холестерина кожа желтовато-зеленая при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — землистый оттенок.

Печень не увеличена или увеличена незначительно.Селезенка не увеличена.

кал светлый,при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахоличные. Моча темная - цвета пива.Конц. прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена.

Обтурационная, механическая или подпеченочная, желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

Причины обтурации желчевыводящих путей:

• Доброкагественные заболевания (80%):

холедохолитиаз; холангит; стеноз большого дуоденального сосочка; острый папиллит;

полипы большого дуоденального сосочка; панкреатит; рубцовая стриктура магистральных жёлчных протоков; околососочковые дивертикулы; редкие причины (врождённые аномалии жёлчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.).

• Злокагественные новообразования B0%):

¦ поджелудочной железы; большого дуоденального сосочка; ¦ жёлчных протоков;

печени (первичное или метастатическое поражение).

Клиника: кожные покровы имеют шафраново-желтый с рубиновым оттенком цвет. Кожный зуд выражен незначительно. Такой характер желтухи отмечают только на ранних стадиях ее развития, а спустя 3—4 нед и более кожные покровы приобретают желтовато-зеленый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна при пальпации. В некоторых случаях (при циррозе печени) она уменьшается и бывает безболезненной при пальпации. Селезенка у большинства больных доступна пальпации, ее увеличение позволяет исключить обтурационный характер желтухи Цвет кала несколько светлее, чем в норме.моча приобретает темно-бурую окраску. В анализах крови повышение уровня прямого и непрямого билирубина, нормальное содержание холестерина кожа желтовато-зеленая при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — землистый оттенок.

Печень не увеличена или увеличена незначительно.Селезенка не увеличена. Кал светлый, при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахоличные. Моча темная - цвета пива. Конц. прямого и не-прямого билирубина в крови резко повышена.

Хирургическое лечение

Обтурационная желтуха является абсолютным показанием к операции. Выжидание очень опасно, так как приводит к глубокому поражению паренхимы печени и нарушению ее функций, ухудшению прогноза после операции вследствие развития инфекции (гнойный холангит) и возможности появления кровотечения, обусловленного недостатком резорбции витамина К. Срочные показания к операции возникают при гнойном холангите. Операции, применяемые при обтурационной желтухе, разнообразны и зависят от причины и уровня препятствия для оттока желчи.

Холедохотомия с дренированием протока показана при желтухе, вызванной холедохолитиазом. При забытых конкрементах в холедохе чаще прибегают к их эндоскопическому ретроградному удалению. Используют также экстракцию конкрементов через Т-образный дренаж с помощью петли Дормиа, промывание протока через дренаж растворами желчных кислот, гепарина и др.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия показана при стенозирующем папиллите, ущемившихся конкрементах в терминальном отделе общего желчного протока. В настоящее время обычно производят эндоскопическую папиллосфинктеротомию для извлечения конкрементов и восстановления проходимости протока.

Билиодигестивные анастомозы формируют для отведения желчи из желчных протоков в тонкую кишку при доброкачественных заболеваниях (стриктуры, трубчатые протяженные стенозы, ранения протоков). При неоперабельных опухолях желчных протоков наложение анастомозов является паллиативным вмешательством.

Холецистоэнтеростомию производят в случае проходимости пузырного протока при неоперабельных опухолях, закрывающих просвет дистальной части общего желчного протока. Дно пузыря соединяют с выключенной по Ру петлей тощей кишки или с двенадцатиперстной кишкой.

Холедохо- или гепатикодуоденостомия показана при опухолях, закрывающих просвет дистального отдела общего желчного протока, рубцовых стриктурах, трубчатых стенозах его терминального отдела при хроническом панкреатите. При этой операции общий желчный или общий печеночный проток соединяют анастомозом с выключенной по Ру петлей тощей кишки.

Раздел 6 вопрос