Вопрос. Технические средства диагностики и слухопротезирования лиц с нарушением слуха.

Изобретение различных устройств, улучшающих слуховую функцию, имеет многовековую историю. Первое упоминание о слуховых трубах – серебряных рожках, называемых «ухом Дионисия» (Дионисий – бог виноделия, высту-павший в роли судьи на музыкальных состязаниях), историки находят у древнеримского врача Галена в I–II веке до н.э. Пять веков назад в Китае была построена «шепчущая галерея», которая представляла собой полукруглый переходв стене. Если встать рядом со стеной и шепотом произносить слова, их можно было отчетливо услышать на расстоянии десятков метров на другом конце галереи. Слуховойтрубой в виде жестяного конуса всю жизнь пользовался тугоухий К.Э. Циолковский. Еще в ХIХ в. в Англии выпускались головные обручи с двумя рожками (изящными слуховыми трубами). В середине ХVI в. один из первых учителейглухих философ Д. Кардано пользовался деревянными илижелезными палочками, приложенными к котлу, в которыйговорили, как в рупор. Деревянными палочками в ХIХ в. пользовался оглохший Л. Бетховен: он зажимал в зубах еловые палочки и прикладывал их к роялю. Суть использования палочек заключалась в том, что через вибрацию глухиеполучали ощущения, помогавшие распознать звуковой поток, например, его силу и темп. Развитие современных слуховых аппаратов (СА) началось с момента изобретения Александром Грехемом Беллом телефона, принцип действия которого и лежит в основеслуховых аппаратов. Белл был учителем школы глухонемыхв Бостоне, женат на глухой женщине, ученице этой школы; свое изобретение запатентовал в 1876 г. Первый электри-ческий СА был разработан в 1896 г. англичанином Бертрамом Торнтоном. В 1900 г. в США инженером Миллером РизХатчинсоном был создан первый переносной СА. Через двагода его использовала в Англии жена Эдуарда VII на королевской коронации, ее снимок со слуховым аппаратом обошел весь мир [8, с. 226]. Слуховым аппаратом пользовалсяУинстон Черчилль; когда речи оппозиции раздражали его, он демонстративно отключал СА. К тенденциям в совершенствовании СА в ХХ в. относятся: применение полупроводниковых усилителей, миниатюризация, совершенствование качества передаваемой речи, усиление надежностии регуляции работы СА в соответствии со степенью потерислуха и восприимчивостью к частотам звука на основе ком-пьютеризации, использования цифровых технологий.Слуховые аппараты индивидуального пользованияСлуховой аппарат – устройство для усиления речевыхи неречевых звуков. В настоящее время существуют дватипа слуховых аппаратов, принципиально разных по механизму действия: звукоусиливающие аппараты и аппараты-имплантанты. Технический смысл действия СА первого типа – в механическом усилении звука. Схема действия СА первоготипа следующая: внешний звук попадает в микрофон. Микрофон преобразует звуковые сигналы в электрические. Этисигналы через усилитель подаются в телефон, который преобразует усиленные электрические сигналы обратно в звуковые. Эти уже усиленные многократно звуковые сигналыи поступают в ухо. Каждый СА имеет источник питания –это миниатюрные батарейки и аккумуляторы. В современных СА есть элементы управления, они служат для регулировки громкости, изменения настройки СА по частотам. За- бегая вперед, отметим, что действие СА второго, имплантируемого типа – качественно иное, оно состоит в преобразовании звуковых сигналов в нервные импульсы, непосредственно стимулирующие слуховой нерв. В зависимости от места расположения звукоусиливающие СА делятся на четыре основных типа.

Карманный СА: микрофон с батарейками, усилителеми регуляторами громкости прикрепляются к одежде, а телефон в виде вкладыша вставляется в слуховой проход. Сейчас используется редко как морально устаревший.

Заушный СА: микрофон, усилитель, батарейки и регуляторы громкости компактно расположены в пластмассовом корпусе, который помещается за ухом при помощи крючка-рожка. Усиленный звук из СА поступает в ухочерез звукопроводящую трубку и телефон, находящиесяв ушном вкладыше.

Внутриушный СА: все электронные компоненты вмонтированы в корпус, который вставляется в наружный слуховой проход; корпус изготавливается по индивидуальному слепку прохода; поскольку чем мощнее СА, тем большеего корпус, постольку внутриушные аппараты рассчитанына слуховые потери не более 85 дБ. По способу проникновения звука в слуховой анализатор СА делятся на два типа. Первый тип – с опорой на воздушную проводимость слуха, когда используется воздушный телефон: в нем колеблется мембрана, которая приводитв колебание воздух в наружном слуховом проходе. Второйтип – с опорой на костную проводимость слуха, когда используется костный телефон: вибрирует сам корпус и передает вибрации через кости черепа на внутреннее ухо (преддверие, полукружные каналы, улитку). Согласно современным представлениям, слухопротезирование при потере слуха 40 дБ и выше необходимо проводить в возрасте от 3–6 месяцев (кроме кохлеарной имплан-

тации). Если младенец срывает СА, есть способы предотвращения этой естественной реакции: надевать чепчик илиприклеивать СА пластырем. Технология СА очень быстро прогрессирует. Для заушных СА созданы программы, которые вводятся самимпациентом в зависимости от условий (улица, дом, класс). Современные СА снабжены автоматическими регуляторами громкости. Последние модели СА снабжены возможностью цифровой обработки поступающих сигналов речи, являются миниатюрными компьютерами, в которых проводится полный анализ входного сигнала по силе звука и частотам в соответствии с индивидуальными слуховыми характеристиками пользователя. Цифровым СА пользуетсяэкс-президент США Билл Клинтон, страдающий односторонней тугоухостью. За рубежом работают десятки фирм, специализирующихся на производстве СА. Наиболее известны среди них: «Белтон», «Старки» (США), «Фонак», «Бернафон», «Рекстон» (Швейцария), «Отикон», «Данавокс», «Видекс» (Дания), «Филипс» (Нидерланды), «Сименс» (Германия). В нашей стране процесс совершенствования СА осуществляется и координируется во Всероссийском научномцентре аудиологии и слухопротезирования МЗ РФ. Отечественные предприятия выпускают СА в основном на основеимпортных лицензий. В настоящее время обеспеченностьбесплатными качественными СА в нашей стране не превышает 25 % детей с нарушениями слуха. Кохлеарная имплантация. Это протезирование воспринимающего отдела слухового анализатора. Идея возникла во Франции 40 лет назад. Во время операции на среднем ухе к улитке случайно прислонился электрод и пациентпочувствовал, что лучше стал слышать. Первую операциюпо кохлеарной имплантации сделали в Мельбурне в 1978 г. хирурги Уильям Хоус, Блейр Симмонс и Робин Мичелсон[83, с. 173]. В нашей стране подобные операции проводятсяс 1991 г. в Научном центре аудиологии и слухопротезирования (Москва), в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носаи речи. К 2005 г. в мире более 60 000 людей используют кохлеарный имплантант; в нашей стране таких пациентов около 300. Пока данную имплантацию делают далеко не всемглухим (тугоухим), а только тем, у кого отмерли волосковые клетки улитки и одновременно остался сохранным слуховой нерв. У некоторых пациентов слуховой нерв остаетсясохранным в течение 10–15 лет даже после полной потерислуха. Потребность в кохлеарной имплантации, как показывает статистика, находится в пределах 5–10 операций на1 млн жителей. Техника имплантирования интенсивно развивается. Кроме улиточных имплантантов, разработаныопытные образцы мозговых имплантантов для людей, у ко-

торых поражен слуховой нерв [54, с. 28]. Механизм работы кохлеарного имплантанта состоитв следующем. Внешние речевые и неречевые звуки поступают в микрофон (размещен в корпусе заушного слуховогоаппарата), от микрофона по разъемному кабелю далее звукипоступают в речевой процессор (это миниатюрный мощныйкомпьютер). Имеются различные варианты его ношения: закрепленным за ухом, прикрепленным к очкам или одежде, в кармане. Речевой процессор превращает звуки в электрические импульсы и направляет в радиопередатчик (с антенной) размером не более крупной монеты, который прикрепляется на коже головы пациента. Радиопередатчик беспроволочным путем посылает импульсы в радиоприемник (имплантированный под кожей головы в височной части: за ухом делают костное углубление – ложе, куда и помещают радиоприемник). Радиоприемник декодирует импульсыи посылает их на 22-канальную электродную цепочку (хирургическим путем подведенную в улитку). Электроды осуществляют электрическую стимуляцию сохранного слухового нерва, осуществляя тем самым функцию, которую в норме выполняют волосковые клетки улитки. Волокна слухового нерва, возбужденные искусственно электродами, передают сигнал в слуховой центр мозга в левом полушарии, гдеинформация о речевых и неречевых звуках обрабатывается так же, как у нормально слышащего человека. Блок питания, регулятор уровня громкости, переключатель программ, как правило, смонтированы вместе с речевым процессором. При мытье, во время сна, плавания вся наружнаячасть имплантанта снимается так же, как снимаются слуховые аппараты. Очень важно, что в настоящее время имплантированная часть протеза сконструирована таким образом, что ее не надо менять по мере роста ребенка. Операциюможно проводить уже с одного года (И.В. Королёва). Лучшие результаты достигаются у позднооглохших, уже имеющих развитую речь, и у детей до трех лет. Противопоказанием являются поражение слухового нерва, ядер мозга, заращение лестниц улитки, гнойные процессы в ухе. На акте операции протезирование не кончается. Необходим длительный – более года, а иногда и до трех лет – реабилитационный период, занятия с целой командой специалистов, куда входят: аудиолог, сурдопедагог, логопед, фо-нопед, музыкальный педагог, психолог. Дело в том, что, во-первых, выделять речевой сигнал КИ еще не умеет и кодирует весь звуковой поток; во-вторых, речевые сигналы, транслируемые КИ в слуховой центр, не полностью совпа-дают с сигналами в норме, они определенным образом ис-__ должен «выучить» звуковые комплексы-слова, понять, чтоони обозначают, соотнести их с реалиями действительности, т. е., по сути, у такого пациента формируется новая слухоречевая система. Практика имплантирования показала, что у детей с долингвальной глухотой лучшие результаты достигаются в период наибольшей пластичности мозга и восприимчивостик речевым звукам, а именно – на втором году жизни; удовлетворительные результаты получаются на третьем годужизни, на четвертом и далее шансы на успех заметно сни-жаются [54, с. 209]. У небольшого числа детей слуховая способность не улучшается вообще. Точная причина такой разницы пока не известна, предполагается, что у данной группы детей отсутствует нервная ткань, требуемая для стимуляции [81, с. 25]. У людей старшего возраста с постлингвальной глухотой (т. е. уже имевших сформированную речь) ре-

абилитация проходит успешно и не занимает больше месяца, разборчивость воспринимаемой речи достигает 90–95 % [83, с. 184]. Слуховые аппараты коллективного пользования Каждый класс в школе для глухих должен быть оборудован стационарной системой слуховых аппаратов коллективного и индивидуального пользования. Эта система устроена по принципу, аналогичному усилительным системам на концертах. Основные компоненты этой системы: микрофон учителя, микрофоны учащихся, усилители, телефонные наушники у детей, индивидуальные регуляторыгромкости. Аппаратура коллективного пользования существуетв виде двух типов: проводной и беспроводной. В проводной аппаратуре все элементы соединены и работают с помощью электрических проводов. Достоинстводанного стационарного усилителя в том, что он усили- вает звуки на большем диапазоне частот, чем индивидуальные СА. Недостатком является скованность пользователейв пространстве, привязанность к столам. Беспроводная аппаратура работает на радиопринципев радиоклассах. Она состоит из микрофона педагога, прикрепленного к одежде, радиопередатчика педагога и радиоприемника учащегося, соединенного с индивидуальным

СА. Радиосистема позволяет ребенку получать усиленныйсигнал в любом помещении, даже на расстоянии 10–15 метров от педагога, и свободно двигаться при этом. Кроме этого, преимущества радиосистемы позволяют избирательноусиливать именно голос из окружающего шума. Элементырадиосистемы работают на обычных батарейках.