II. Анализ и оценка активности тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.
Длительность кровотечения по Дьюку.
Количество тромбоцитов.
Агрегация.
Проба жгута.
III. Анализ активности коагуляционного гемостаза (по фазам).
1) Оценка активности коагулянтов I фазы.
Время свертывания по Ли-Уайту.
Время рекальцификации плазмы.
АПТВ.
2) Оценка активности коагулянтов II фазы.
Протромбиновое время.
3) Оценка активности коагулянтов III фазы.
Концентрация фибриногена.
Тромбиновое время.
Оценка активности ретракции.
Индекс ретракции.
IV. Анализ активности системы антикоагулянтов.
1) Оценка активности антитромбиновой системы плазмы.
Антитромбин III
2) Оценка активности гепарина.
Тест ингибирования активности фактора Xa.
3) Оценка фибринолитической системы.
Содержание ПДФ.
D- димер.
Патофизиологическое заключение по выявленным нарушениям.
Показатели гемостазиограмм:
| Тесты | норма | 1 | 2 | 3 |
| Длительность капиллярного кровотечения по Дьюку .. (мин) | 2-4.5 | |||
| Количество тромбоцитов (* 109) | 180-320 | |||
| Агрегация тромбоцитов | (↓ Н ↑) | Н | ↓ристомицин | Н |
| Проба жгута (количество петехий) | 0-10 | |||
| Время свертывания венозной крови по Ли-Уайту несиликонированная (мин) | 5-10 | |||
| Время рекальцификации плазмы (сек) | 60-120 | 10мин | ||
| Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (сек) | 25-35 | 4мин | ||
| Протромбиновое время (сек) | 11-15 | |||
| Фибриноген (г/л) | 2-4 | 1,1 | 2,1 | 3,3 |
| Тромбиновое время (сек) | 12-16 | |||
| Ретракция % | 75-80 | |||
| Антитромбин III % | 80-120 | |||
| Анти Xa активность гепарина ед/мл | 0,1-0,3 | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Продукты деградации фибрина (мг/л) | 0-10 | |||
| D- димер мг/л | 0-0,25 |
| Тесты | норма | 4 | 5 | 6 |
| Длительность капиллярного кровотечения по Дьюку .. (мин) | 2-4.5 | 4,5 | ||
| Количество тромбоцитов (* 109) | 180-320 | |||
| Агрегация тромбоцитов | (↓ Н ↑) | ↓АДФ | Н | ↑ |
| Проба жгута (количество петехий) | 0-10 | |||
| Время свертывания венозной крови по Ли-Уайту несиликонированная (мин) | 5-10 | 25мин | ||
| Время рекальцификации плазмы (сек) | 60-120 | |||
| Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (сек) | 25-35 | |||
| Протромбиновое время (сек) | 11-15 | |||
| Фибриноген (г/л) | 2-4 | 3,1 | 3,8 | 0,8 |
| Тромбиновое время (сек) | 12-16 | |||
| Ретракция % | 75-80 | |||
| Антитромбин III % | 80-120 | |||
| Анти Xa активность гепарина ед/мл | 0,1-0,3 | 0,1 | 0,5 | |
| Продукты деградации фибрина (мг/л) | 0-10 | |||
| D- димер мг/л | 0-0,25 | 0,5 |
Ситуационные задачи
Задача № 1
Женщина В., 25 лет, поступила в отделение реанимации по скорой помощи. При обследовании: реакции заторможены, сознание спутанно, на вопросы отвечает с трудом, имеется диффузный цианоз, желтушность склер, мелкоточечные кровоизлияния на слизистой оболочке ротовой полости. Температура 39 С, АД 80/50 мм рт.ст. Со слов родственников известно, что пациентка беременна и неделю назад заболела тяжелой формой гриппа. Принимала аспирин. Через сутки состояние продолжает оставаться крайне тяжелым, сознание отсутствует, температура и АД остаются на прежнем уровне. Диурез 200 мл/сут.
Данные лабораторных исследований:
Кровь: Hb 75 г/л, эритроциты – 2,5*1012/л, тромбоциты – 100*109/л.
Моча: плотность – 1,017, белок и Hb присутствует, сахар – не обнаружен, уробилиноген резко повышен.
Тесты определения состояния системы гемостаза: время капиллярного кровотечения по Дьюку 9 мин (норма 2-4,5), по Айви 20 мин (норма 2-9). Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время, протромбин, фибриноген и продукты фибринолиза в границах нормы.
Вопросы:
1. Какой вид нарушения гемостаза имеется у пациента?
2. Какие клинические симптомы свидетельствуют о нарушениях в системе гемостаза?
3. На основании анализа клинической картины и лабораторных данных сделайте и обоснуйте заключение о синдроме, развивающемся у пациентки. Опишите патогенез данного синдрома и механизмы имеющихся симптомов.
4. С каким синдромом необходимо дифференцировать данное состояние? В чем будет различие и сходство клинической картины и результатов лабораторных исследований?
Задача № 2
Пациент поступил в клинику с жалобами на интенсивные загрудинные боли. Несмотря на прием нитроглицерина, боли не исчезли. Более того, через некоторое время общее состояние больного ухудшилось, В связи с этим пациент был переведен в палату интенсивной терапии. Учитывая угрозу развития инфаркта миокарда, врач решил ввести пациенту антикоагулянты и фибринолитики. Перед началом антитромботической терапии был сделан экспресс-анализ крови: Hb 105 г/л, эритроциты 3,5*1012/л, лейкоциты 12*109/л, тромбоциты 80*109/л, длительность капиллярного кровотечения по Дьюку 10мин, время свёртывания по Ли-Уайту 20 мин, увеличение протромбинового и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), гипофибриногенемия, содержание антитромбина III на 50% ниже нормы, увеличены продукты деградации фибрина. После этого врач воздержался от введения антикоагулянтов и фибринолитиков.
Вопросы:
1.Какой тип нарушения гемостаза развился у пациента?
2.Чем вызвано нарушение гемостаза: расстройством его клеточного и/или плазменного механизма?
3. Почему врач отказался от проведения антитромботической терапии?
Ответы к задачам – заданиям.
Пример разбора по алгоритму гемостазиограммы №1.
| I. Выявить склонность к гипо- или гиперкоагуляции (общая оценка). | |
| Длительность кровотечения по Дьюку - в норме Время свертывания по Ли-Уайту - удлиннено | Склонность к гипокоагуляции |
| II. Анализ и оценка активности тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. | |
| Длительность кровотечения по Дьюку - в норме Количество тромбоцитов - в норме Агрегация - в норме Проба жгута – отрицительная | Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз не нарушен |
| III. Анализ активности коагуляционного гемостаза (по фазам). | |
| 1) Оценка активности коагулянтов I фазы. | |
| Время свертывания по Ли-Уайту - удлиннено Время рекальцификации плазмы - удлиннено АПТВ – удлинено | Снижена активность коагулянтов I фазы. Коагулопатия I фазы. |
| 2) Оценка активности коагулянтов II фазы. | |
| Протромбиновое время – снижено | Снижена активность коагулянтов II фазы. Коагулопатия II фазы. |
| 3) Оценка активности коагулянтов III фазы. | |
| Концентрация фибриногена – снижена Тромбиновое время снижено –косвенно подтверждает снижение фибриногена | Снижена активность коагулянтов III фазы. Коагулопатия III фазы. |
| 4) Оценка активности ретракции | |
| Индекс ретракции – снижен | Ретракция нарушена из-за снижения фибриногена |
| IV. Анализ активности системы антикоагулянтов. | |
| 1) Оценка активности антитромбиновой системы плазмы. | |
| Антитромбин III- снижен | Возможно из-за снижения синтеза в печени |
| 2) Оценка активности гепарина | |
| Содержание анти-Xa ед/мл в норме | Активность гепарина в норме |
| 3) Оценка фибринолитической системы. | |
| Продукты деградации фибрина несколько увеличены - увеличена активность фибринолиза. D- димер – норма, фибринолиз не связан с тромбообразованием. | Активность системы плазмина увеличена возможно из-за снижения синтеза ингибиторов активатора плазминогена в печени. |
Патофизиологическое заключение по гемостазиограмме № 1:
Выявлена склонность к кровоточивости вследствие нарушения коагуляционного механизма гемостаза, обнаружена коагулопатия I,II,III фаз, повышение активности плазмина, связанная с недостаточностью ингибиторов тканевого активатора плазминогена.