Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
Сосудистое звено.
Сосудистая стенкапринимает важное участие в реализации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза посредством включения гемостатических и антигемостатических механизмов (рис. 1).
Рис.1. Роль эндотелия в поддержании жидкого состояния крови и тромбообразовании.
В условиях нормы эндотелий эффективно предупреждает процессы адгезии, агрегации тромбоцитов, а также реакции коагуляции. Фибриновая выстилка предохраняет от активации контактную систему плазмы и препятствует сближению тромбоцитов с эндотелием. Способность эндотелия сохранять кровь в жидком состоянии обеспечивается синтезом антигемостатических паракринных регуляторов например ингибитора агрегации тромбоцитов простациклина, монооксида азота (NO), антикоагулянтных и антиагрегантных белков, а также отрицательным зарядом эндотелиальных клеток. Эндотелиальный белок тромбомодулин препятствует уже начавшейся коагуляции. Основной функцией тромбомодулина является инактивация тромбина и превращение (модификация) его в мощный активатор антикоагулянтной системы - протеин С. За счет этого происходит значимое снижение скорости коагуляционных реакций. Эндотелий участвует в фибринолизе за счёт синтеза и выделения в кровоток тканевого плазминогенового активатора, который активирует плазминовую систему. Активация (или повреждение) эндотелия сосудов запускает механизм тромбообразования и способствует спазму повреждённого сосуда.
Нарушение целостности эндотелия имеет два важных следствия.
· Активация механизмов гемостаза:
а) демаскирование коллагена, в результате чего происходит контактная активация тромбоцитов и фактора Хагемана (Ф.ХII);
б) освобождение из поврежденных клеток сосудистой стенки АДФ, который является сильным активатором адгезии и агрегации тромбоцитов;
в) освобождение тканевого тромбопластина (ф.III), который запускает внешний механизм свертывания крови и образование небольшого количества тромбина непосредственно в месте повреждения сосуда;
г) освобождение фактора фон Виллебранда — гликопротеина, образующегося в эндотелиальных клетках, принимающего участие во взаимодействии тромбоцитов с сосудистой стенкой, и являющегося носителем для антигемофильного глобулина (ф.VIII).
· Уменьшение тромборезистентности сосудистой стенки:
а) уменьшение образования простациклина — вещества, являющегося основным дезагрегантом сосудистой стенки;
б) уменьшение образования и секреции антитромбина III — очень сильного естественного антикоагулянта;
в) уменьшение способности эндотелия фиксировать на своей поверхности комплекс гепарин-антитромбин III,
г) нарушение способности эндотелиальных клеток образовывать и освобождать мощные активаторы фибринолиза.
Сосудистая стенка обеспечивает локальность гемостатических и антигемостатических процессов, регулируя их равновесие. Повреждения сосудистой стенки могут приводить к циклическому волнообразному преобладанию то одного, то другого из этих процессов в регионарных сосудах или даже во всей кровеносной системе. Такая картина системных колебаний наблюдается при тромбогеморрагическом синдроме. Основные про- и антикоагуляционные факторы сосудистого эндотелия представлены на ( рис.2).
| · Базальная мембрана | · Эластин | · Фибронектин |
| · Коллаген (III,IV) | · Ламинин | · Мукополисахариды |
| · Микрофибриллы | · Витронектин | · ФВ |
| · Ингибиторы протеаз | · Протеазы |
 |
Субэндотелиальные структуры (продукты секреции эндотелиальных клеток)
 |  | ||
| Антикоагулянты | Прокоагулянты | |
| ПГ I2 | Гликозаминогликаны | Тромбопластиновый фактор |
| ЭФР | АТIII-гепарин-сульфат | Фактор фон Виллебранда |
| ТАП | ПС-ТМ, ПS | ФV |
| Урокиназа | Активаторы плазминогена | Ингибиторы: ИАП-1,ИАП-2, ИАП-3 |
| АДФаза | Тромбоспондин – рецептор плазминогена | ИЛ-1,ФНО-а |
| эндотелин-1 | ||
| ФАТ |
Рис. 2. Продукты эндотелиальной клетки: ЭФР - эндотелиальный фактор релаксации (NO), ТАП- тканевой активатор плазминогена, ПС- протеин С, ТМ- тромбомодулин, ФАТ- фактор активации тромбоцитов, ИАП- ингибитор активатора плазминогена.
Васкулярное звено гемостаза начинает работать немедленно вслед за повреждением сосудистой стенки. Главный итог его работы – стойкий сосудистый спазм, ограничивающий кровопотерю, экспонирование и выделение активаторов адгезии и агрегации тромбоцитов, стимуляция фибринообразования. Недостаток или дефект в действии любого из компонентов тромбогенного потенциала сосудов приводит к геморрагическим вазопатиям.
Клеточное звено.
Основная задача клеточного звена гемостаза – формирование агглютинационной части тромба, которая осуществляет первичную остановку кровотечения и служит адсорбционной поверхностью для активации и сборки элементов системы фибринообразования. Кроме этого, клеточные участники тромбогенеза выделяют факторы, непосредственно способствующие сосудистому спазму и ускоряющие коагуляцию.
Все клеточные элементы крови принимают участие в тромбогенезе, но для тромбоцитов (в отличие от эритроцитов и лейкоцитов), прокоагулянтная функция является основной. Тромбоциты как форменные элементы крови – это безъядерные постклеточные структуры, фрагменты диаметром 3-4мкм, образующиеся из мегакариоцитов костного мозга Доказано, что в крови они живут, в среднем, 3-4 дня, а максимально – не более 8-10 суток, причём более молодые формы имеют более крупные размеры, а проходя через капилляры малого круга кровообращения, могут дробиться на более мелкие пластинки. По этой причине количество тромбоцитов всегда несколько больше в легочных венах, чем в лёгочных артериях. Покоящиеся тромбоциты имеют дискообразную форму, окружены мембраной, которая отличается высокой активностью ферментов арахидонового каскада. Под ней располагается цитоплазма, содержащая в наружном слое, гиаломере развитые элементы цитоскелета, а во внутренней зоне – грануломере – обнаруживаются митохондрии, а также 3 типа гранул содержащих медиаторы (рис.3).
Рис.3.Схематическое изображение тромбоцита человека (справа — поперечный разрез).
Под мембраной кровяной пластинки имеется кольцо из микротрубочек, а внутрь от неё отходят канальцы открытой канальцевой системы. Элементы цитоскелета представлены сократительными белками и плотной тубулярной системой - аналог саркоплазматического ретикулюма скелетных мышц, которая не соединяется с открытой канальцевой системой и служит для уплотнения пластинки. Уникальной является и коллекция поверхностных рецепторов к биологически активным веществам, которой располагает тромбоцит. Наружная мембрана имеет мощный слой поверхностных гликопротеинов, необходимых для гемостатических функций (табл.1).
Таблица 1.