Ервичный сосудисто тромбоцитарный гемостаз
Под сосудисто-тромбоцитарным (первичным) гемостазом (Primary (temporary) hemostasis) понимают прекращение или уменьшение кровопотери за счет сокращения (спазма) травмированного сосуда и образования тромбоцитного агрегата ("тромбоцитной пробки", " первичной гемостатической пробки" ) в зоне повреждения сосуда (см. Гемостаз: общая схема ). Данные реакции в совокупности обеспечивают полную остановку кровотечения из капилляров и венул , но кровопотеря из вен , артериол и артерий прекращается лишь частично. Это обусловлено тем, что кровь в них движется под относительно высоким давлением, и поэтому рыхлая структура тромбоцитного агрегата не образует непроницаемую преграду для истечения крови (она проницаема тем более, чем выше давление в сосуде). Первичный гемостаз называют иногда также временным, имея в виду, что реакции, охватываемые этим термином, могут обеспечить остановку кровотечения, но не всегда и не полностью. Кроме того, цепь гемостатических реакций не заканчивается образованием "тромбоцитной пробки". То есть, первичный гемостаз является лишь первым этапом в остановке кровотечения. Этот процесс начинается в первые секунды после повреждения и играет ведущую роль в остановке кровотечения из капилляров, мелких артериол и венул .Три важнейших этапа сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:
- адгезия тромбоцитов ,
- активация и дегрануляция тромбоцитов ,
- агрегация тромбоцитов .
Нарушения на любом из этих этапов могут привести к кровоточивости .
Адгезия тромбоцитов. Адгезия тромбоцитов (Platelet adhesion) - это прилипание тромбоцитов к компонентам субэндотелия (в частности, к коллагену ) или к чужеродной поверхности (например, к стеклу).
Адгезия тромбоцитов осуществляется путем связывания гликопротеинов Ib мембран тромбоцитов с коллагеном при посредстве комплекса фактора свертывания VIII (см. Гемостатические реакции: схема ).
Описаны врожденные формы кровоточивости , обусловленные нарушениями адгезии тромбоцитов. Они отмечаются при дефиците гликопротеина Iв мембран тромбоцитов ( болезнь Бернара-Сулье ; см. " Тромбоцитопатии врожденные "), недоразвитии субэндотелия ( болезнь Рандю-Ослера и другие; см. " Ангиопатии врожденные ") и дефиците одного из компонентов комплекса фактора VIII, а именно, фактора Виллебранда ( болезнь Виллебранда ; см. " Тромбоцитопатии врожденные ").
Адгезия тромбоцитов к волокнам коллагена происходит в первые секунды после повреждения благодаря наличию на тромбоцитах рецепторов к коллагену - гликопротеида Ia/IIa , относящегося к семейству интегринов . Стабилизация образовавшегося соединения фактором фон Виллебранда не позволяет току крови смывать тромбоциты . Фактор фон Виллебранда образует связь между субэндотелиальными волокнами коллагена и другим рецептором тромбоцитов - гликопротеидом Ib/IX . В результате адгезии тромбоциты активируются и выбрасывают ряд активных веществ - как заранее запасенных в их гранулах (дегрануляция), так и образующихся при активации . Активация и дегрануляция тромбоцитов. При перерезке или разрыве сосуда становится возможным контакт тромбоцитов с субэндотелиальными структурами стенки сосуда ( коллаген , микрофибриллы ), способными активировать тромбоциты (см. Гемостатические реакции: схема ). Активация тромбоцитов (Platelet activation) приводит к изменению дисковидной формы тромбоцитов на сферическую, образованию у них отростков ( псевдоподий тромбоцитов ) и адгезии тромбоцитов к субэндотелиальным структурам , в частности к коллагену (см. Тромбоциты: адгезия и начальная агрегация ). Результатом активации являются также начальная агрегация тромбоцитов и высвобождение из них ряда веществ, служащих сильными стимуляторами тромбоцитов ( АДФ , серотонин , адреналин , нестабильные простагландины , тромбоксан А2 , тромбоцитоактивирующий фактор ). Активация и дегрануляция тромбоцитов, как и других клеток, регулируется системами вторых посредников и изменением внутриклеточной концентрации Са2+. Адреналин , коллаген и тромбин , связываясь с мембранными рецепторами, активируют два мембранных фермента - фосфолипазу С и фосфолипазу A2 . Эти ферменты катализируют расщепление двух мембранных фосфолипидов, фосфатидилинозитол-4,5-дифосфата и лецитина , с образованием арахидоновой кислоты . Сначала небольшое количество арахидоновой кислоты превращается в тромбоксан A2 , который, в свою очередь, активирует фосфолипазу С . Образование тромбоксана A2 из арахидоновой кислоты катализируется циклооксигеназой . Некоторые препараты (в частности, аспирин и другие НПВС ) ингибируют этот фермент; этим объясняется, с одной стороны, их применение в качестве антиагрегантов, с другой - такой побочный эффект, как кровотечения . При гидролизе фосфатидилинозитол-4,5-дифосфата образуются ДАГ и ИФ3 .
ИФ3 вызывает выброс в цитоплазму кальция, что запускает фосфорилирование легких цепей миозина . Взаимодействие миозина с актином обеспечивает перемещение гранул и изменение формы тромбоцита. ДАГ активирует протеинкиназу С , которая фосфорилирует ряд белков, в том числе киназу легких цепей миозина и плекстрин (белок массой 47 000). Предполагается, что фосфорилирование этих или других белков регулирует дегрануляцию тромбоцитов. В регуляции активации тромбоцитов участвуют реакции, приведенные Тромбоксан A2 , образующийся из арахидоновой кислоты в тромбоцитах, стимулирует их активацию, а простациклин ( простагландин I2 ), образующийся из той же кислоты в эндотелии, - подавляет (за счет повышения уровня цАМФ).
После активации тромбоцитов происходит их дегрануляция. В лизосомах содержатся эндогликозидазы и гепариназа , в плотных гранулах - Са2+ , серотонин и АДФ , а в альфа-гранулах - фактор фон Виллебранда , фибронектин , тромбоспондин , тромбоцитарный фактор роста , тромбоцитарный фактор 4 и другие белки.
В результате связывания АДФ с пуриновым рецептором меняется конформация гликопротеида Ilb/IIIa , который превращается в рецептор фибриногена , с помощью которого соседние тромбоциты связываются друг с другом
Тромбоцитарный фактор роста стимулирует пролиферацию и миграцию фибробластов и гладкомышечных клеток, что необходимо для восстановления сосудистой стенки .