Методика работы с пациентами

Изменение сознания может возникать вследствие разнообразных причин: соматических заболеваний, ведущих к психозу, интоксикаций, черепно-мозговых травм, шизофренического процесса, реактивных состояний. Поэтому расстройства сознания неоднородны. Не менее разнообразны тонкие изменения сознания, возникающие у здоровых людей в трансовых состояниях, при физиологическом сне и при гипно-суггестивной терапии.

В качестве типичных симптомокомплексов измененного сознания выделяют делирий, аменцию, онейроид, сумеречное помрачение сознания. Для всех этих симптомокомплексов характерны выраженные в различной степени:

1) расстройство запоминания происходящих событий и субъективных переживаний, ведущее к последующей амнезии, неотчетливость восприятия окружающего, его фрагментарность, затруднение фиксации образов восприятия;

2) та или иная дезориентировка во времени, в месте, непосредственном окружении, самом себе;

3) нарушение связности, последовательности мышления в сочетании с ослаблением суждений;

4) амнезии периода помраченного сознания (Jaspers K., 1973).

Для диагностики помраченного сознания необходимо учитывать все четыре критерия.

Дезориентировка. Расстройство ориентировки проявляется при различных острых психозах, хронических состояниях и легко поддается проверке относительно текущей реальной ситуации, окружающей обстановки и личности пациента. Целостное восприятие окружающей среды может заменяться изменчивыми переживаниями расстроенного сознания. Способность к восприятию окружающего и собственной личности сквозь иллюзорные, галлюцинаторные и бредовые переживания становится невозможной или ограничивается деталями. Изолированные нарушения ориентировки во времени могут быть связаны с нарушением памяти, но не с нарушением сознания (амнестическая дезориентировка).	— Как Вас зовут? — Кто Вы по профессии? Начинать осмотр больного следует с наблюдения за его поведением, не привлекая к себе внимание пациента. Задавая вопросы, врач отвлекает внимание больного от обманов восприятия, в результате чего они могут ослабевать или временно исчезать. Кроме того, пациент может начать скрывать их (диссимулировать). — Какое сейчас время суток? — Какой день недели, число месяца? — Какое время года? Для диагностики тонких нарушений сознания необходимо обращать внимание на реакцию больных на вопросы. Так, больной может правильно ориентироваться в месте, но заданный вопрос застает его врасплох, больной рассеянно осматривается вокруг, отвечает после паузы. — Где Вы находитесь? — На что похожа окружающая Вас обстановка? — Кто вокруг Вас?
Отрешенность. Отрешенность от реального внешнего мира проявляется слабым пониманием больными происходящего вокруг, они не могут сосредоточить свое внимание и действуют, невзирая на ситуацию. При патологических состояниях ослабевает такая характеристика сознания, как степень внимания. В связи с этим нарушается отбор наиболее важной в данный момент информации. Нарушение “энергии внимания” (по Liepmann) приводит к снижению способности сосредоточиться на любой поставленной задаче, к неполному охвату, вплоть до полной невозможности восприятия действительности.	Обычно задаются вопросы, направленные на выяснение способности пациента осознавать происходящее с ним и вокруг него: — Что с Вами случилось? — Почему Вы в больнице? — Нужна ли Вам помощь?
Бессвязность мышления. Больные обнаруживают разные по степени нарушения мышления — от слабости суждения до полной неспособности связать предметы и явления воедино. Несостоятельность таких операций мышления, как анализ, синтез, обобщение, особенно свойственна аменции и проявляется бессвязной речью. Больной может бессмысленно повторять вопросы врача, случайные содержательные элементы мышления могут беспорядочно вторгаться в сознание, сменяясь такими же случайными идеями.	Больные могут ответить на вопрос при многократном повторении громким или, наоборот, тихим голосом. Обычно больные не могут ответить на более сложные вопросы, относящиеся к содержанию их мыслей. — Что Вас беспокоит? — О чем Вы думаете? — Что у Вас на душе? Можно попытаться проверить способность устанавливать взаимосвязь между внешними обстоятельствами и актуальными событиями. — Вокруг Вас люди в белых халатах. Почему? — Вам делают инъекции. Зачем? — Мешает ли Вам что-нибудь пойти домой? — Считаете ли Вы себя больным?
Амнезия. Для всех симптомокомплексов измененного сознания характерна полная или частичная утрата воспоминаний после окончания психоза. Психическая жизнь, протекающая в условиях грубого помрачения сознания, может быть недоступна (или почти недоступна) феноменологическому исследованию. Поэтому очень важное диагностическое значение имеет выявление как наличия, так и особенностей амнезии. При отсутствии воспоминаний о реальных событиях во время психоза болезненные переживания часто сохраняются в памяти. Лучше всего пережитое в период психоза воспроизводят пациенты, перенесшие онейроид. Это касается, главным образом, содержания грезоподобных представлений, псевдогаллюцинаций и, в меньшей степени, воспоминаний о реальной обстановке (при ориентированном онейроиде). При выходе из делирия воспоминания более фрагментарны и касаются почти исключительно болезненных переживаний. Состояния аменции и сумеречного сознания характеризуются чаще всего полной амнезией перенесенного психоза.	— Не было ли у Вас когда-нибудь состояний, похожих на “сновидения” наяву? — Что Вы видели? — В чем особенность этих “сновидений”? — Как долго длилось это состояние? — Вы были участником этих снов или видели это со стороны? — Как Вы пришли в себя — сразу или постепенно? — Помните ли Вы, что происходило вокруг, пока Вы находились в этом состоянии?

Клинические особенности отдельных синдромов помрачения сознания представлены в таблицах 2—3 (Воскресенский Б. А., 1990).

Таблица 2