Глава 2 общая схема клинико-психологического обследования

Работа медицинского психолога в психиатрических больницах ис­пользуется уже 30 лет и хорошо описана учеными и практиками раз­личных школ: московской (Б. В. Зейгарник, 1973, 1976- С Я Рубин­штейн, 1962, 1970), ленинградской (М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев, 1966; В. М. Банщиков, В. С. Гуськов, И.Ф.Мягков, 1967-Го-тс Мясишев, Б. Д. Карвасарский, С. С. Либих, И. М. Тонконогий' 1975; Н. Д. Лакосина, Г. К. Ушаков, 1984; Б. Д. Карнасарский 1988) киевской (В. М. Блейхер, 1976, 1983; Н. Г. Херсон­ский, 1988). Это неизбежный этап формирования какой-либо отрасли знания (в данном случае клинико-психологической ди­агностики, или патопсихологии).

В патопсихологии только требования практической и теоретической психиатрии и психопатологические категории являют­ся той внешней силой, которая вынуждает смещать далекие по катего­риальному аппарату подходы в единое русло.

Тем не менее, такая попытка сведения (обобщения, унификации) еще впереди, поэтому здесь не будут представлены подробное описа­ние и систематика феноменологии клинико-психологического диагно­стического обследования в рамках психиатрической диагностики, то есть не будет собственно научного подхода. Мы только обратим вни­мание на некоторые важные моменты, которые специфичны именно для судебно-экспертных вопросов (в силу заявленной ранее причины) или для вопросов экспертизы интеллекта, связанной с решением о спе­цифике учреждения социального обеспечения, образовательного или медицинского, на фоне обобщенного дескриптивного обзора.

Для нужд психиатрической диагностики проводится патопсихологическое обследование подэкспертного, имеющее целью выявить патопсихологические симптомокомплексы (И. А. Кудрявцев, 1985,1996): олигофренический, шизофренический, органический, психопатиче­ский и симптомокомплекс психогенной дезорганизации психических функций. Их содержание хорошо известно медицинским психологам и не требует дополнительного описания. Можно только уточнить их традиционные наименования в ленинградской-петербургской школе.

Органический симптомокомплекс расщепляется на два его вариан­та:

1) «Аттентивно-мнестические и когнитивные процессы (несколько, существенно, выраженные изменения, грубо) изменены по органическому типу»,

2) «Аттентивно-мнестические и когнитивные процессы органоидного типа».

В первом случае имеется в виду собственно органический, физио­логический процесс (все равно, какой природы — экзогенной или эн­догенной, так как атрофические заболевания ЦНС и эпилепсия фено­менологически продуцируют психоорганический синдром и очаговый нейропсихологический синдром). Во втором — торпидные темпераментальные свойства или заметные эпилептоидные проявления в рам­ках нормы. Следует заметить, что по квантитативным показателям (в тестах и пробах) оба варианта существенно пересекаются, а патопсихолог относит свои данные к одному из вариантов (или в заключе­нии констатирует неопределенность) по дополнительным признакам.

Шизофренический синдром в ленинградской-петербургской шко­ле именуется «Структурные нарушения мышления», «Процессуаль­ные нарушения мышления» или «Актуализация латентных призна­ков», «Нарушения селективности мышления» (это общее с московской терминологией) в случае слабой выраженности проявлений неясной этиологии (процессуальной или в рамках типа характера, возможны и латентные варианты корково-фронтальных нарушений).

Психопатический синдром не имеет специфических проявлений в экспериментально-психологическом обследовании, а диагностируется по поведенческим характеристикам в процессе обследования и по по­казателям стандартизованных методик. Обычно пишется: «(Гипертимный, эпилептоидный или какой-либо иной) тип характера в степени психопатии (или акцентуации)».

Синдром психогенной дезорганизации психических функций (или деятельности) имеет неструктурированную клинико-психологическую симптоматику. Отличить такого испытуемого от пациента в пе­риод тремы, в инициальной стадии психоза, в ситуационно обуслов­ленном (как правило, с отягощенной почвой) тревожном состоянии и т. д. очень трудно, в значительной мере это зависит от опыта специа­листа, а окончательно разрешится в общем клиническом анализе или в катамнезе. Ясно только то, что общим компонентом является тревога, дезорганизующая психическую деятельность.

Олигофренический синдром не уточняем ввиду того, что ему по­священа вся данная работа.

Работа с испытуемым — ребенком или подростком — начинается с клинико-психологической беседы о фактах биографии, о системе взаимоотношений с родителями, шерстинками в детском саду, если человек помнит себя в этом возрасте, с соучениками, вне­школьными друзьями, с чужими взрослыми, и формальных социаль­ных ситуациях; анализируются хобби и способ проведения досуга; за­даются вопросы о самом радостном и самом несчастном событии в определенные периоды жизни человека; любым способом (клинико-психологическая беседа, минимальное социометрическое исследова­ние, проективные тесты) анализируем систему отношений, для млад­ших подростков и школьников среднем возраста полезно проанализи­ровать с проективной точки зрения рисуночные тесты.

Предварительная беседа со взрослым испытуемым носит такой же характер, но детско-подростковые личностные проблемы практически не затрагиваются, поскольку они уже не актуальны для подэкспертного и не очень существенны для целей исследования. Затем следуют пробы на нейродинамику, в которых может выя­виться неустойчивость внимания (значительная или незначительная), истощаемость, трудности переключения, иные формы недостаточнос­ти мнестической деятельности.

Могут быть и находки — несмотря на внешнюю подвижность подэкспертного и внешне достаточный темп психической деятельности, аттентивно-мнестические процессы могут оказаться значительно измененными по органическому типу: очень низкий объем внимания, выраженная истощаемость, значительно сниженная переключаемость, торпидная кривая запоминания. Обычно эти явления связаны с той или иной степенью органического поражения головного мозга (от лег­ких резидуальных знаков до значительных посттравматических изменений или текущего органического заболевания), что будет верифицировано медицинскими методами. Кроме того, даже в процессе выполнения проб на нейродинамику могут быть обнаружены и нару­шения мышления, характерные для эндогенного заболевания. В таком случае потребуется консультация психиатра.

Далее следует самый объемный в первичном патопсихологическом обследовании блок исследования когнитивных процессов. Поскольку сенсорика, перцепция и репрезентация (представления) пока что являются предметом забот нейропсихолога (нарушения в этих слоях когнитивных процессов в клинике эндогенных заболеваний исследований, то тут оцениваются нарушения и особенности разных форм мышления.

Следует разъяснить нередко встречающуюся ошибку. В целях со­кращения времени на одно исследование и увеличения числа обследо­ванных больных в медицинском учреждении нередко администрация требует проводить частичное обследование пациента: при подозрении на эндогенный процесс — только мышление; при неврозах и психопа­тиях — только личностные методики; при диагностике интеллекта — только психометрию интеллекта и т. д. Это категорически недопусти­мо, так как даже при, казалось бы, очень ограниченной проблеме нали­чия структурных нарушений мышления совершенно необходимо исследование нейродинамики, признаки изменения в которой значи­тельно влияют на интерпретацию проб на вербальное мышление (осо­бенно часто смешиваются структурные нарушения мышления с корково-фронтальными нарушениями определенного типа и алкогольны­ми изменениями мышления). Нижеописанная схема обследования яв­ляется тем минимумом, только после которого у психолога имеется возможность решить вопрос об ограничении сферы дальнейшей рабо­ты в зависимости от конкретной задачи и цели.

В патопсихологическом заключении первым блоком идет описание поведенческих характеристик подэкспертного — контактность, общее описание нейродинамики (оцениваемой до проведения специальных проб), понятливость, эмоциональное состояние, особенности речи, осо­бенности моторики, отношение к работе, проявление личностных ха­рактеристик. Характерной чертой этой части заключения является то, что все описанные параметры основываются на субъективном впечат­лении специалиста, зависят от его профессиональной эрудиции и опы­та, большей частью неформализуемы и неквантифицируемы, хотя в первом самом общем приближении мы попытаемся это сделать (выде­лить компоненты оценки и варианты).

Вторая часть посвящена собственно инструментальному (тесты, пробы, задания) обследованию. Здесь уже присутствует объективация и экспликация (уточняющее разъяснение) общей клинико-психологической оценки, то есть некоторая независимость от личного впечатле­ния, хотя даже квалифицированные показания тестов интерпретиру­ются специалистом в форме предположительного или уверенного разъяснения.

Следует заметить, что, несмотря па необходимость применения психологического инструментария в практической работе, прикладная психология все же не является процедурой тестирования, как это обыч­но представляется за пределами профессиональных кругов. Психоло­гическое исследование — это применение научно-психологических теорий, принципов, систематизированных и осмысленных в терминах научных фактов, существование ко­торых доказано научными способами. В целом можно сказать, что тес­тирование необходимо при групповом отборе, а в индивидуальной ди­агностике основой является клинико-психологическая беседа, под­крепленная (если это возможно и необходимо) тестовыми данными.

Если процедуры проведения патопсихологических проб, заданий и тестов обильно описаны в специальной литературе, то компактное опи­сание поведенческих характеристик, не имеющих строго формализованных оценок, мало где встречается. Поэтому представляется целесообразным эту часть описать.

1) Контактность подэкспертного зависит от многих крайне разнообразных факторов (нозологических, характерологических, си­туационных, субъект-субъектных отношений, то есть связи испытуе­мый — экспериментатор и т. д.).

а) Нормальный контакт проявляется в виде спокойно-ответствен­ного отношения пациента или испытуемого к беседе и процедуре обследования, похожего на их отношение к терапевтическому или невро­логическому осмотру. Как негативное отношение, так и чрезмерная заинтересованность подэкспертного обычно мешают получить наиме­нее искаженную информацию в плановые сроки. При повышенной за­интересованности или ожиданиях пациенты обижаются на «механи­стичность» работы (ожидали долгой беседы «по душам»), а ситуационное волнение может создать впечатление выраженной психогенной дезорганизации. Даже тщательно скрываемое пациентом несколько пренебрежительное отношение к обследованию лучше напряженно-тревожного ожидания, эффективность выполнения проб от этого практически не нарушается. В письменном заключении отмечается «адек­ватный контакт», «достаточный», «без особенностей».

б) Избирательный контакт зависит от типа характера. Сама типо­логия характера в классификации Л. Е. Личко хорошо известна, как известны и любимые при разных тинах характера (акцентуациях, пси­хопатиях) темы. Здесь особенно ярко проявляется «резонанс» — по­двышенная заинтересованность, аффективная и личностная вовлеченность пациента или, наоборот, активный негативизм. Обе ситуации свидетельствуют о значимости для испытуемого данной темы. Следует только дифференцировать избирательность, связанную с типом характера, и избирательность при невротическом комплексе (психогенную тему, «больную мозоль»). Шизоиды охотно выполняют задания экспериментального обследования, удивляясь иногда «примитивнос­ти» (с их точки зрения) вопросов, но замыкаются при вопросах на лич­ные темы. Истероиды, заявив предварительно: «Я не собираюсь рас­крывать перед вами душу», потом обижаются на экспериментальную работу: «Неужели этими цифрами (таблицы Шульте) и картинками вы можете меня узнать?» Эпилептоиды интересуются своей успешно­стью и гордятся своими достижениями, а эпилептоиды-акцентуанты и психопаты сладко рассказывают о своих победах над кем-либо и своей власти. Сенситивы долго и нудно оправдываются в своих прошлых поступках, доказывая свою невиновность (даже в ситуации, где они заведомо являются жертвой), уделяя особое внимание хитросплетени­ям своих и чужих мотивов и мотивировок. Психастеники тревожатся о последствиях обследования и переживают прошлые ситуации, где надо было выбрать другой путь.

в) Навязчивость также зависит от типа характера. В истероидной навязчивости грубо проявляются эгоцентрические мотивы. Параной­яльный испытуемый монотонно ищет гипотетический вред для себя и пытается распутать интриги, посвящая экспериментатора в тяготы своей нелегкой жизни. Своеобразная невротическая навязчивость те­матически связана с психотравмирующими проблемами. У больных с органическими поражениями навязчивость особенно выражена, а при подкорковых очагах доходит до акайрии.

г) Формальный контакт при шизофрении и выраженных шизоид­ных чертах характера редко бывает помехой для экспериментального обследования, не снижая его диагностической ценности, но указывает на тип характера или процессуальные явления. А вот выраженная за­интересованность как раз не вписывается в клиническую картину про­цессуального заболевания. Следует учесть, что формальный контакт может быть и проявлением самозащитных реакций (впрочем, тоже ти­пичных для шизоидов).

д) Негативизм подэкспертного может быть как скрытым, так и яв­ным (демонстративным). В диагностике скрытого негативизма боль­шую роль играет умение экспериментатора считывать невербальную коммуникативную информацию (диагностировать конгруэнтные или неконгруэнтные реакции). Особое значение параметр приобрета­ет в ситуации судебно-психологической экспертизы. Искренность подэкспертного является значимым фактором при дальнейшем рассмот­рении эмоционального состояния в момент инкриминируемого дея­ния. Не следует преувеличивать роль негативизма подэкспертного, поскольку это может быть проявлением его подсознательных самоза­щитных реакций.

е) Установочное поведение, прямая отчужденность, а также грубая симуляция, особенно важны в экспертной ситуации (судебная, трудовая или военная экспертиза). Прямая лживость, как правило, выявляется без затруднений — имеются документы и информация от родственников, иные объективные свидетельства, да и признаки лживого поведения обычно вполне очевидны. Грубая симуляция выявляется по несоответствию заявлений и жалоб больного какому-либо определенному синдрому. А вот тонкая симуляция со знанием феноменологии болезненных состояний определенной нозологической принадлежности и установочное поведение (нет симуляции определенных состояний, но есть попытки проявить «неадекватное поведение») для своего обнаружения требуют длительной и обширной клинической практики экспе­риментатора. По понятным причинам информация по диагностике таких явлений может передаваться только на специальных курсах.

2) Отношение к работе в виде

а) старательности, наличия или отсутствия ориентации на успех отмечается обязательно, поскольку влияет на оценку экспертом досто­верности полученных экспериментальных данных.

Здесь же может проявиться и

б) повышенная отвлекаемость, свойственная гипертимным акцентуантам, гиперстенической фазе неврозов, гипоманиакальным состояниям, при явлениях повышенной истощаемости и даже как проявле­ние

в) соскальзывания при эндогенном процессе.

Описанные первые два параметра (контактность и отношение к ра­боте) не характеризуют отдельные стороны психического и психоло­гического состояния, они носят самый общий и субъективный харак­тер, но чувствительно влияют на оценку достоверности полученных экспериментальных данных. Остальные параметры относятся к от­дельным структурным составляющим психики (познание, эмоции, психомоторика) или ее динамическим аспектам.

3) Общая оценка нейродинамики необходима в особенности для тех случаев, когда внешне не наблюдаемые органические изменения нейродинамики все-таки проявляются в значительно изме­ненных по органическому типу результатах аттентивно-мнестических проб.

По внешним поведенческим реакциям можно описать

а) общую торпидностъ во всех сферах (в мышлении, моторной сфе­ре, особенностях речи), обычно называемую брадипсихией. Также может наблюдаться

б) гипоманиакальное или маниакальное состояние в виде ускорен­ного мышления, отвлекаемости, мгновенного возникновения поверхностных ассоциаций и их изобилия, отсутствия чувства дистанции, отсутствия чувства экспертной ситуации;

в) опережающие реакции, когда человеку кажется, что он понял за­дания до окончания инструкции, или когда подэкспертный начинает отвечать на вопрос до того, как экспериментатор закончил его задавать, характерны для психопатов с выраженным эксплозивным радикалом;

г) обстоятельность, доходящая до вязкости, директивность харак­терны для эпилептоидов, торпидных «органиков», иногда для психа­стеников и, естественно, для больных с эпилептическими изменения­ми личности. Следует обратить внимание на то, что обстоятельность может быть избирательной, то есть проявлять­ся в эмоционально значимых для данной личности темах. Тогда она не является свидетельством органического процесса или специфическо­го характерологического типа.

4) Эмоциональное состояние подэкспертного внешне проявляется в:

а) подавленном настроении, скорбной позе, амимии (следует диф­ференцировать депрессивную и процессуальную амимию).

При таком описании в заключении надо будет уточнить, не носит ли внешняя депрессивная симптоматика

б) демонстративный характер;

в) повышенное настроение в маниакальном состоянии очень харак­терно выглядит, но его следует отличать от

г) гневливой мании или

д) эйфорического благодушия. Следует отметить, что эй­фория (вопреки распространенному мнению) не является собственно повышенным настроением, это скорее рошю благодушное настроение независимо от внешних обстоятельств такой больной (в исходном со­стоянии, при глубокой степени умственной отсталости, при некоторых формах органического слабоумия) внешне выглядит ровно радостным (а при лобных синдромах — с характерном плоской «шутливостью» на физиологические мотивы), но в этой «радостности» нет вариаций, дифференцированного отношения к реальным событиям. Это скорее отсутствие эмоционального реагирования на ситуацию. Эту проблему уже поднимали Т. А. Брагина и Т Л. Доброхотова в своих трудах по функциональной асимметрии головного мозга, считая эйфорию явле­нием анэмоциональности (при клинических описаниях унилатеральных туморозных поражений). Мы поддерживаем эту точку зрения на основе многолетнего наблюдения хронизированных пациентов психи­атрических отделений, а также больных с лобными синдромами;

е) раздражительность и гневливость, характерные для больных органическим поражением ЦНС, следует обязательно проверить в двух аспектах: протекает ли аффективная вспышка по типу «парового котла» (после вспышки долго не может остыть), что чаще типично для эпилептоидов, или по типу «вспышки пороха» (вспыхнул и истощил­ся), что характерно для индивидуумов с психоорганическим синдро­мом. Эти два типа исхода аффективных всплесков широко известны в психиатрии и описаны как в трудах А. Е. Личко, так и на его практи­ческих занятиях для клинических психологов.

При наблюдении такого характерного органического признака, как

ж) брутальность эмоций, доминирование эмоций негативного ре­гистра, в ситуации экспертизы особенно важно обратить внимание на то, не является ли это проявлением

з) реакции «самовзвинчивания», нередко имеющей место в эксперт­ной ситуации (сама реакция широко распространена в криминальной среде и является одобряемым в этой среде способом поведения).

5) При описании понятливости следует отметить:

а) легкость восприятия инструкций. Замедленное понимание инст­рукций не всегда зависит от интеллектуального снижения, иногда это проявление общей торпидности нервно-психических процессов. Вы­раженное снижение понятливости при интеллектуальных затруднени­ях проявляется в поэтапном усвоении инструкций, состоящих из не­скольких условий. Иногда понимание смысла вопроса нарушается при

6) выраженной паранойяльности, когда формальные вопросы, относящиеся к экспериментальному заданию, воспринимаются подэкспертным настороженно с интерпретацией их в глубоком личностном смысле и, как правило, с приписыванием негативных целей экспери­ментатору;

в) нарушение понимания инструкций из-за структурных наруше­ний мышления и проявляется во внесении дополнительных условий в очень простые задания. Испытуемый начинает выполнять задания яв­но по другим правилам, причем глубоко убежден в их необходимости.

6) Психомоторика (моторика) оценивается в трех сфе­рах: пантомимика, тонкая моторика рук и мимика.

Пантомимика — «язык телодвижений», совокупность движений всего тела. Можно было бы добавить «отражающих мысли и чувства субъекта», но такое определение относится к искусству. В сфере ди­агностики более интересен исключительно кинетический аспект, для анализа которого требуется теория движения (физиология активнос­ти) Н. А. Бернштейна и элементарные неврологические сведения. Кро­ме кинетической имеет смысл обратиться и к нейродинамической со­ставляющей (особенности свойств нервной системы, отражающихся в моторике индивидуума). В первом приближении можно было бы ска­зать, что пантомимика отражает функциональное и морфо-физиологическое состояние двигательных подкорковых структур (нейропсихологи с этим согласятся лишь отчасти, но здесь не имеется в виду тонкий нейропсихологический анализ).

Пантомимика не имеет системы подробных оценок. Впервые попы­тавшийся оценить ее Э. Кречмер после многих лет подробных описа­ний в историях болезней всех особенностей движений больных сделал вывод, что пантомимика описывается только в общелитературных, ху­дожественных терминах, в которых он и описал моторику выделенных им соматотипов и сопряженных с ними типов характера.

К его описаниям можно было бы добавить внешне наблюдаемый неврологический аспект — особенности локомоции или тремора, отра­жающие подкорковые поражения или явления полиневрита; наруше­ния или затруднения реципрокной координации

Клинико-психологический аспект — сгорбленная поза депрессивного больного; томно-расслабленная, демонстратив­но-напряженная и т. д. (но всегда яркая картина) истероида или исте­рического больного; отрешенно-скованная у галлюцинирующего; вы­чурная неконгруэнтная пантомимика процессуального больного — осознается экспериментатором после существенного опыта работы, (начинающие часто путают с ней неврологические феномены).

Тонкая моторика рук отражает (опять же и грубом приближении) функциональное и физиологическое состояние коры головного мозга, причем здесь не имеются в виду очаговые поражения с нарушением пальцевого гнозиса в его когнитивном и моторном компонентах. Моторика рук может быть

а) огрубленной, что проявляется чаще всего в графических пробах и в почерке подэкспертного («органический», «хореаподобный»).

Может наблюдаться

б) тремор вегетативного генеза, представленный в двух вариантах, описанных невропатологами: невротический, корковый, хорошо зна­комый всем психиатрам и психологам, и «органический», подкорко­вый, когда, в отличие от первого, тремор наблюдается не только в кис­тях рук, но и в предплечьях вплоть до тремора всего тела (на фоне высокого эмоционального напряжения и наличия резидуально-органического поражения головного мозга подкоркового уровня);

в) театрально демонстративная у истероида и

г) вычурная мануальная моторика у процессуального больного мо­жет быть оценена после большого опыта практической работы.

Мимика — совокупность движений лицевых мускулов (и опять же добавление «отражающих мысли и чувства субъекта» относится ско­рее к искусству). Опустим неврологические аспекты (грубые асиммет­рии мимики при поражениях лицевого нерва, особенности мимики после инсультов и т. д.), здесь терминология и критерии для оценки, как резюмировал Э. Кречмер в отношении пантомимики, больше ли­тературно-художественные.

а) Амимия может встречаться при депрессивных проявлениях (при них же и скорбное лицо); у процессуальных больных или выраженных шизоидов; при неврологических поражениях.

6) При гипермимии характерна чрезмерная эмоциональная вырази­тельность мимических движений, что типично для истероидной акцентуации характера или психопатии или истериоформного компонента в Структуре психоорганического синдрома (дифференцировать от гиперкинезов, тиков).

в) Парамимии наблюдаются при процессуальном заболевании и представляют собой диссоциацию между содержательной характерис­тикой переживаемой эмоции индивидуума и мимическими проявле­ниями, их неконгруэнтность. Но следует заметить, что научиться от­личать гипермимию у больного с органическим поражением (зачастую тоже несколько искаженную) и парамимию у процессуального больного можно только при наличии опыта работы в психиатрическом уч­реждении.

7) Особенности речи трудно отнести к определенной структурной сфере психики (когнициям, эмоциям или моторике), тут отражаются практически все аспекты психической деятельности человека — нейродинамика, эмоциональное состояние, особенности мыш­ления и даже характера:

а) по темпу (нормальный темп, вялая речь, ускоренная, скачущая) речь тесно связана с эмоциональным состоянием (в целом это уже было описано).

Можно добавить такие явление, как

б) скандированная речь у больных с органическим поражением ЦНС. С точки зрения содержания можно описать

в) олигофазию (малословие) у олигофренов, торпидных органиков, шизоидов, торпидных эпилептоидов, негативирующих испытуемых или, наоборот,

г) богатую лексику со склонностью к метафорам и эмоциональным оценкам у истероидов.

Всем известна склонность

д) больных эпилепсией и эпилептоидов-акцентуантов к уменьши­тельным суффиксам. Очевидна

е) аффектированная речь истероидов,

ж) склонность к вычурным формулировкам при шизофрении и ши­зоидном типе характера,

з) надрывно-патетический тон истеро-эпилептоидов.

8) Также в первой части заключения описываются личност­ные (характерологические) проявления.

Здесь также следует отметить, что в стародавние времена понятия «личность» и «характер» в практическом деятельностисти синонимизировались. В настоящее время уже не принято путать эти компоненты индивидуальности, как никто не смешивает понятия темперамента и характера. В сущности все то, что в клинической психологии и психи­атрии описывалось под понятием «личность», относится к характеру. Да и в единственной применимой в клинической практике классифи­кации А. Е. Личко (так называемой клинико-психологической») в любых ее вариантах и дополнениях используется понятие типа харак­тера (акцентуации и психопатии), но не личности. Давно уже опреде­лено, что личность — это человек и его социальных свойствах и прояв­лениях, результат социализации. А вот характер в значительной мере детерминирован генетически (разные типы характера в разной степе­ни). В любом случае «личность» не клиническая категория, в клинике применимо понятие характера и характерологического типа (эта тема более, подробно разработана в наших статьях «Структура индивиду­альности человека: клинико-психологический подход» и «Индивиду­альность как интегративная категория» — см. список литературы).

Поскольку в данном разделе психологического заключения дается только общая оценка и краткое указание на уже проявившиеся в бесе­де (то есть до специальных характерологических исследований) свой­ства характера, они бегло перечисляются:

— склонность к самоуничижению или, наоборот, к переоценке соб­ственной личности;

— напористость, директивность, инициативность, активность, под­робное описание которых особенно важно при подозрении у подэкспертного шизофренического дефекта апато-абулического типа при на­личии много лет назад поставленного диагноза;

— холодная отрешенность и равнодушие процессуального боль­ного;

— аффектированная заинтересованность, когда подэкспертный ло­вит реакцию экспериментатора, заглядывает в протокол, пытается на­блюдать окружающее, что также не характерно для процессуальных больных;

— слащавость и религиозный экстаз глубокого эпилептоида;

— характерный «боковой взгляд» больного шизофренией или глу­бокого шизоида.

Все вышеописанные поведенческие характеристики помогают оценить такие значимые для экспертной ситуации моменты, как степень достоверности работы индивидуума, характер и глубина предполагае­мого личностного дефекта, способность имитировать болезненные состояния при установочном поведении. Особенно важно, по известным экспертам причинам, описать эмоционально-волевые проявления.

Вторым блоком в экспериментально-психологическом обследова­нии следует описание аттентивно-мнестических и когнитивных про­цессов. В работе с аттентивно-мнестическими пробами явления уста­новочного поведения особенно очевидны и объективно верифицируе­мы. Оценка данных проб необычайно важна для диагностики степени органических и посттравматических изменений, поскольку известно, что тяжесть черепно-мозговой травмы и ее давность не коррелируют с выраженностью психоорганического синдрома, особенно после стаци­онарного лечения и повторных поддерживающих курсов.

Оценка когнитивных процессов в структуре патопсихологического обследования происходит по пробам на вербальное мышление и по­средством пиктограмм, процедура и анализ которых хорошо описаны в литературе. Здесь следует обратить внимание на то, что часто нали­чие выраженных соматических и неврологических стигм (деформиро­ванный в процессе родов или после черепно-мозговой травмы череп, значительная асимметрия лица, носо-губных складок, разница в ши­рине глазных щелей вплоть до полуптоза, асимметрия мимики, сома­тические признаки дизонтогенеза) создает предвзятое отношение у экспериментатора, настраивающегося на не менее выраженное интеллектуально-мнестическое снижение. В экспериментально-психологи­ческой работе при этом нередко выявляется достаточно сохранный (а иногда и высокий) уровень интеллектуальных функций. В эксперт­ной практике констатация интеллектуального снижения по органиче­скому типу на основании только внешнего впечатления и общей клинико-психологической беседы без выполнения экспериментальных проб и интеллектуальной психометрии (что нередко делается врача­ми-психиатрами) абсолютно недопустима.

После описанного блока проб производится собственно тестовое исследование — психометрия интеллекта (профиль интеллекта), пси­хометрия личностных свойств с помощью опросников (профиль лич­ности), проективные методики, иные методы, удобные и привычные конкретному исследователю.

Изучение медицинской документации (из медучреждениия) и мате­риалов гражданского или уголовного дела (в практике экспертизы) — обязательный компонент для форм заклю­чения (это требование следу­ет оформить документально).

В настоящее время, после многих лет психометрического исследо­вания интеллекта в клинике, абсолютно однозначного соответствия не только внешних органических стигм, но даже выра­женных органических изменений к нейродииамике с глубиной интел­лектуального снижения нет. Обычно люди с торпидной нейродинамикой и органоидным типом мышления производят первое впечатление значительно хуже, чем по результатам психометрического исследова­ния интеллекта. Аналогичный факт наблюдается, например, в клини­ке хронического алкоголизма 2-й и .4 и стадии: невропатологи давно уже отметили, что выраженность алкогольного полиневрита не связа­на с глубиной интеллектуального снижения, хотя алкогольные изме­нения личности при этом значительны («Справочник по психиатрии»/ Под. ред. А. Л. Свенцицкого. Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 1985. 416 с.). Из сказанного следует, что нельзя поддаваться первому впечатлению и оценивать интеллектуальный уровень испытуемого по результатам общей беседы. Это допустимо только в том случае, если точная оценка интеллектуального уровня не носит диагностически значимого характера. В ситуации же судебной экспертизы такая оцен­ка принципиальна. Поэтому во всех случаях сомнений в интеллекту­альной сохранности подэкспертного следует назначать комплексную психолого-психиатрическую экспертизу с целью полной психометрии интеллекта.

В практике судебной экспертизы нередки случаи, когда имевшийся с детства или подросткового возраста диагноз не подтверждается в момент обследования. Как образно выразился Ф. И. Случевский (1991), судебно-психиатрическая экспертиза в психиатрии играет роль патолого-анатомического исследования для соматической клиники, то есть, имея достаточно полный катамнез, представленный в серии медицин­ских и иных документов, можно делать вывод более достоверный, чем диагнозы предыдущих лет. Всё сказанное, естественно, относится и к клинико-психологическому исследованию при судебной экспертизе, таким образом, расхождение патопсихологических и психометриче­ских данных с таковыми при предыдущих обследованиях (в больни­цах, в интернатах и т. д.) следует пояснить в заключении, выдвинув {иную аргументацию имевшейся ранее патологической симптоматики и патопсихологической феноменологии.

Например, в 7 лет из-за трудностей обучения ребенку был поставлен диагноз «олигофрения в степени дебильности». При этом нередко имеются данные психометрического исследования интеллекта. В даль­нейшем диагноз варьировал, оставаясь в рамках олигофрении. В мо­мент обследования взрослый подэкспертный выявляет интеллект на уровне низкой нормы или пограничной умственной отсталости (как по IQ, так и по качественным признакам). При анализе историй болез­ней или записей амбулаторных карт выявляется церебрастенический симптомокомплекс без психопатоподобных нарушений поведения с консультацией логопеда, по которой можно судить о наличии речевых нарушений, с характеристиками учителей начальных классов, где дан подробный анализ характера ошибок ученика, в результате чего мож­но ретроспективно диагностировать очаговую дизлексию. Из описан­ного становится ясно, что первоначально была диагностирована олигофрения вследствие естественного недостатка экспериментально-психологических и катамнестических данных, а также отсутствия специального исследования на очаговую дизлексию, но в настоящее время произошла компенсация задержки психического развития, имевшая место в детстве в результате каких-либо заболеваний. Это краткий пример, демонстрирующий необходимость достаточно полно­го обследования испытуемого и владения экспертом широким диапа­зоном методов обследования.