И ранениях верхних конечностей

В годы Великой Отечественной войны широкое распростране­ние получила восстановительная трудотерапия при нарушениях двигательных функций рук. При эвакогоспиталях были организо­ваны мастерские, в которых бойцы после хирургических опера­ций при ранениях рук занимались трудотерапией под руковод­ством инструкторов и психологов. В этой области работали С. Г. Геллерштейн, А.Н.Леонтьев, А.В.Запорожец, С.Я.Рубинштейн, Ю. В. Котелова, Л. И. Селецкая и многие другие. Трудотерапия при­менялась как один из методов медицинской реабилитации наряду с лечебной физкультурой, массажем, физиотерапевтическими про­цедурами. Однако именно труд оказался наиболее эффективным способом восстановления двигательных функций. Психологические основы восстановительной трудотерапии при нарушениях произ­вольной регуляции движений рук были предметом докторской диссертации С.Г.Геллерштейна, защищенной в 1945 г. (Геллерштейн С. Г., 1942, 1943, 1946). Процесс восстановления нарушен­ных функций, с точки зрения Геллерштейна, и способы приспо­собления зависят от поставленной задачи и потребности человека в их разрешении. Восстановительный процесс протекает не по шаблону, но и не стихийно, ибо этим процессом можно управлять. Ранения верхних конечностей были самыми массовыми, рука как рабочий орган восстанавливала нарушенные функции в усло­виях включения человека в трудовой процесс. Основа лечебной функции трудовых действий заключалась в их целенаправленном характере. Функционирование — основа восстановления психи­ческой функции. Особое значение целевой установки состоит в том, что она формирует двигательную установку, повышает мышечный тонус, что сказывается на функциях двигательного аппа­рата еще до начала выполнения действия. Иными словами, фор­мируется двигательная мобилизационная готовность, и именно это состояние способствует полноценному выполнению цели, а движения оказываются средством достижения поставленной цели. Связь между поставленной целью предметного действия и двигательным аппаратом проявляется и в процессе выполнения действия. Двигательный аппарат (или сенсомоторный аппарат) объединяет функции восприятия и осуществления собственно дви­жения. К примеру, испытуемому предлагают поднять предмет, по форме напоминающий тяжелую двухпудовую гирю, но на деле — очень легкий. Испытуемый воспринимает предмет как тяжелый, и его восприятие формирует заранее двигательные команды, готовит их к большим усилиям. Реализация этих команд оказывается неадекватной, движение выполняется рывком и выглядит комич­но. Важно, что, если цель действия воспринимается и осмысливается как слишком трудная, нереализуемая, адекватной мобилиза­ции и готовности действовать не формируется. Понимание связи исполнения движения с чувственным отображением условий его исполнения использовалось в лечении трудом. Итак, «цель играет роль настройщика, восприятие устанавливает препятствия на пути к цели и заранее определяет меру участия исполнителей. Труд­ность задачи и связанные с нею препятствия реально познаются в процессе выполнения движения. Разнообразные ощущения, воз­никающие при этом, дают новые импульсы к движениям» (Геллерштейн С.Г., 1946, с. 22). Примером может служить целенаправ­ленное действие, требующее захвата и удержания предмета боль­шим пальцем и другими пальцами руки. Подбор трудовых (или «трудоподобных» — на ранних стадиях трудотерапии) действий основывался на учении Н.А. Бернштейна о сенсорных коррекци­ях в регуляции двигательного акта. Идеи уровневого строения и регуляции движений были опубликованы Н.А. Бернштейном в мо­нографии 1947 г., но (с его согласия) они были использованы С.Г. Геллерштейном в разработке основ трудотерапии и частично представлены еще в его книге (1943).

Итак, главная идея, которая нашла применение в управлении процессом восстановления нарушенных движений руки в трудо­терапии, состояла в понимании природы целевых, предметных действий как осуществляющихся на основе данных органов вос­приятия и непрерывно подверженных сенсорным коррекциям. Целевое действие тем и отличается от нецелевого, что исполни­телю заранее в форме образа представлен результат работы, по­этому в ходе выполнения движения человек каждый промежуточ­ный результат соотносит с требуемым конечным результатом. Вос­приятие и оценка разницы между тем и другим создает мотив для уничтожения этой разницы и мобилизует дополнительное волевое усилие субъекта. Расхождения ожидаемого результата и реаль­но полученного субъект обнаруживает с помощью органов чувств, и ручном труде с помощью проприоцептивных ощущений, кото­рые могут оставаться невербализованными, неосознанными. Рука как рабочий орган является одновременно и двигательным ору­дием, и чувствующим, рука исправляет свои движения на основе мышечных и зрительных ощущений. В исследовании формирования навыков был установлен «закон эффекта», состоящий в том, что навык формируется быстрее, если учащийся получает сведе­ния о достигнутых результатах в предыдущих упражнениях (в на­стоящее время этот закон также называется — принципом обрат­ной связи). Закон эффекта и принцип сенсорных коррекций дви­жения, на котором он построен, помогают понять природу эф­фективности именно трудовой терапии по сравнению с исполь­зованием движений, в которых цель аморфна, беспредметна, аб­страктна (движений в рамках лечебной физкультуры или механо­терапии). Управление процессом восстановления двигательных функций руки направлено также на подкрепление форм компен­сации, которые содействуют вовлечению пострадавшего органа и его функций в движение, и, напротив, необходимо пресекать, тормозить компенсации, основанные на том, что пострадавший орган оказывается в пассивном положении, не двигается, раненый его щадит, избавляясь от болевых ощущений.

Психолог и врач проектируют ход восстановления двигательных функций руки, подбирая на каждом этапе восстановления для больного специальные трудовые действия, виды инструментов с учетом особого характера его повреждения. «Орудие труда создает принудительную рабочую позицию и диктует необходи­мость определенных движений, независимо от того, входит ли это в планы больного или нет. Через орудия труда осуществляется воздействие на рабочий прием. ... Логика конструкции инстру­мента определяет структуру трудового процесса. Пользуясь этим, можно последовательно направлять восстановительный процесс в желательную сторону, стимулируя те движения, которые вы годны для восстановления трудоспособности больного» (там же, с. 27). На рис. 15 представлены примеры формирования с помощью трудотерапии искусственных двупалых рук у раненных с двусторонней ампутацией. Ю.В.Котелова (1948) отмечала в своей дис­сертации, что у некоторых больных трудотерапия была настолько эффективна, что они выбирали после больницы профессию столяра, могли писать письма обыкновенной ручкой, обслуживать себя.

Пути компенсации нарушенного движения многообразны, но одни из них ведут к более полноценному восстановлению двигательных функций, а другие фиксируют частичные функциональные формы. Искусство психолога, занимающегося восстановительной трудотерапией, состоит в том, чтобы построить для каждою больного индивидуализированную (с учетом особенностей его ранения, дефекта) программу терапии, предвидеть возможные варианты компенсации, спроектировать процесс восстановления функции через подбор последовательно усложняющихся целенаправленных предметных действий, требующих оперирования особыми орудиями, формирующими выполнение самых благоприят­ных для восстановления движений. Намеченная программа трудо­терапии корректируется благодаря периодическим оценкам про­цесса восстановления (проводится консилиум с участием врача, психолога, инструктора по трудотерапии), результатам выполне­ния больным функциональных проб. Эффективность трудотера­пии при ранениях верхних конечностей была достаточно высо­кой — более 80 %. Психологи помогали не только восстанавливать двигательные функции конечностей, но и трудоустраивать тех, кто не мог полностью восстановить трудоспособность.

Рис. 15. Резьба по дереву больными с двусторонней ампутацией кистей рук, оперированными по Крукенбергу (Котелова Ю.В., 1948)

Для этих целей были разработаны классификация дефектов при ранениях конечностей и классификация доступных профессий, проводи­лось психологическое консультирование, помогающее в ситуации выбора профессии молодым раненым, а бойцам старшего возрас­та в вынужденной смене профессии (Геллерштейн С. Г., 1943). Опыт трудотерапии 40 —50-х гг. успешно применялся в ЦНИИ травма­тологии и ортопедии в 70-е гг. (Каптелин А.Ф. и др., 1979). Но к сожалению, этот опыт не используется в полной мере в настоя­щее время. Медико-психологическая реабилитация военнослужа­щих, пострадавших в результате ранений в Афганистане, Юго­славии, Абхазии, Чечне, в рамках Всеармейского реабилитаци­онного центра в Москве направлена в большей мере на нормали­зацию эмоциональной, морально-нравственной и мотивационной сферы личности раненых. Используются методы психотерапии, техники ауторелаксации, методы снятия симптомов посттравматических стрессовых расстройств. Раненых обучают основам компьютерной грамотности и помогают подготовиться к поступле­нию в вуз, выбрать гражданскую профессию. Каждый четвертый пациент центра становится студентом вуза (Иванов А. Л., 2003).