Обследование счетных навыков

Особое место в структуре задержки умственного развития у детей с ДЦП занимает нарушение функций счета. Понятие числа имеет сложную психологическую структуру, что в значительной степени связано с пространственным восприятием множества объектов, с речевым развитием и требует высших форм анализа и синтеза.

Исследование количественных представлений необходимо проводить поэтапно. Сначала исследуется способность ребенка дифференцировать «много—мало», «один—много», «больше—меньше», одинаковое количество.

Важно, чтобы ребенок смог абстрагироваться от формы и величины предметов и ориентировался только на количество.

Для этого необходимо приготовить счетный материал из предметов разной величины и формы и на этом материале изучить, как дети соотносят количества разных предметов. Можно, например, предложить детям два стержня, на одном из них нанизаны кольца, а на другом — шары. Несмотря на одинаковое количество деталей на обоих стержнях, пирамидка с шарами будет выглядеть выше, чем с кольцами. Спросить: «Чего больше — колец или шаров?»

Кроме описанных выше диагностических приемов рекомендуется широкое использование психодиагностических методов, разработанных для обследования детей с аномалиями в развитии (С. Я. Рубинштейн, В. И. Лубовский и др.).

При работе с детьми школьного возраста рекомендуется использование и психометрических методов, например методика Равена и Векслера. Накопленный опыт показывает целесообразность применения этих методов для детей с преимущественным поражением нижних конечностей, с относительно сохранным развитием речи, как лексической, так и фонематической ее сторон.

В процессе психологической диагностики детей и подростков с ДЦП необходимо соблюдать ряд основных принципов:

1. Деятельностный принцип, направленный на проведение психологического обследования в контексте деятельности доступной ребенку с ДЦП: предметнопрактической, игровой, учебной деятельности.

2. Принцип качественного анализа полученных данных психологического обследования. Это принцип, построенный на концепции Л. С. Выготского об опережающей роли обучения в процессе развития ребенка, имеет огромное значение при психологической диагностике аномального развития. Для психолога важен не только конечный результат выполнения тестового задания, а также способ работы ребенка, его умение переносить усвоенные навыки на новое задание, отношение ребенка к заданию, собственная оценка достигнутых результатов.

3. Принцип личностного подхода. В процессе психологической диагностики психолога должен интересовать не отдельный симптом, а личность ребенка в целом.

4. Принцип сравнительного подхода. При изучении аномального развития психолог должен правильно ориентировать в особенностях психического развития здорового ребенка.

5. Принцип комплексного подхода к диагностике психического развития аномального ребенка. Он включает в себя учет множества факторов, лежащих в основе аномального развития ребенка с ДЦП: клинических, педагогических, психологических, социальнопсихологических.

После окончания диагностических занятий рекомендуется переходить к коррекционным занятиям.

Психологическая коррекция является одним из важных звеньев в системе психологической помощи детям с ДЦП различной степенью тяжести интеллектуального и физического дефекта.

Психологическая коррекция эмоциональных нарушений у детей и подростков с детским церебральным параличом

Эмоциональные нарушения у детей и подростков с различными формами детского церебрального паралича проявляются поразному. Это могут быть тяжелые неврозоподобные нарушения и психопатоподобные нарушения на фоне органического поражения ЦНС, которые нередко встречаются при спастической диплегии и гемипаретической формы ДЦР (Калижнюк, 1985; Ковалев, 1987, и др). Однако у детей и подростков с ДЦП могут наблюдаться эмоциональные расстройства в связи с наличием физического дефекта, воспитанием по типу гиперопеки или ранней социальной и психической депривацией (Мамайчук, Пятакова и др., 1990).

Психологическая коррекция эмоциональных нарушений у детей — это целесообразно организованная система психологических воздействий. Основное ее направление — смягчение эмоционального дискомфорта у детей и подростков, повышение их активности и самостоятельности, устранение вторичных личностных реакций, таких как агрессивность, повышенная возбудимость, тревожная мнительность и др., обусловленных эмоциональными нарушениями. Важным этапом работы с этими детьми является коррекция самооценки, уровня самосознания, формирование эмоциональной устойчивости и саморегуляции (И. И. Мамайчук). Психологическая диагностика эмоциональных расстройств у детей с ДЦП требует тщательного дифференцированного подхода к этой проблеме. Перед психологом стоит задача обозначить направленность конфликта у ребенка. Традиционно выделяют три вида направленности конфликта: конфликт в рамках межличностных отношений, интрапсихический конфликт (внутриличностный) и смешанный конфликт (Запорожец, Неверович, 1974; Мамайчук, 1996; Миланич, 1998).

Дети, у которых эмоциональные проблемы проявляются в рамках межличностных отношений, отличаются повышенной возбудимостью, что выражается в бурных аффективных вспышках в процессе общения, особенно со сверстниками. Негативные эмоциональные реакции у этих детей могут возникнуть по любому незначительному поводу. По нашим данным, межличностные конфликты наблюдаются у детей с различными формами ДЦП и в значительной степени обусловлены не столько тяжестью церебральноорганического дефекта, сколько особенностями воспитания ребенка (Мамайчук, Чавес Вега, 1992).

У детей с внутриличностной направленностью конфликта в поведении прослеживается повышенная тормозимость, слабовыраженная общительность. Дети глубоко переживают обиду, у большинства из них наблюдаются стойкие неврозоподобные реакции (энурез, страхи и др.). Эти явления достаточно часто наблюдаются у детей с ДЦП, но, в отличие от детей с неврозами, они обусловлены не только наличием психогенных переживаний, но и церебральноорганической недостаточностью мозга (Калижнюк, 1987; Ковалев, 1985).

Дети с внутриличностными и межличностными конфликтами (смешанный тип) отличаются агрессивностью, импульсивностью. Опыт нашей работы показывает, что у подавляющего большинства детей с церебральным параличом наблюдается этот вид направленности конфликта.

Успешность диагностики направленности конфликта зависит от способности психолога замечать и анализировать эмоциональные проявления ребенка. Прежде всего это достигается в процессе наблюдения за игрой ребенка, направленной беседы с родителями и педагогами. Рекомендуется использование психологических методик для уточнения полученных в процессе наблюдения и беседы данных.

Экспериментальнопсихологическое обследование детей необходимо проводить как индивидуально, так и в присутствии родителей. Перед психологом стоит трудная задача: дать оценку родительской позиции по отношению к ребенку, родительской установке и стилю воспитания, психологическому климату в семье.

Наибольшую информацию психолог может получить из совместной игры родителей с детьми, разыгрывания семейных ситуаций с обменом ролями (родители участвуют в роли детей, а дети — родителей). Опыт нашей работы показывает огромное преимущество игровых методов в системе диагностики стилей и методов семейного воспитания детей с ДЦП. Следует подчеркнуть, что сам процесс диагностики продолжается и на других этапах психокоррекционного комплекса, так как одним из определяющих принципов психологической коррекции, как было отмечено выше, является единство диагностики и коррекции.

Особое место занимает содержательный анализ психической травмы ребенка. Нередко острые психические травмы у детей с ДЦП приводят к страху самостоятельного передвижения.

Например, мальчик с ДЦП со спастической диплегией в возрасте 6 лет начал самостоятельно передвигаться. В момент передвижения он был напуган собакой и стал бояться самостоятельно ходить. По истечению пяти лет, после направленной психологической коррекции, ребенок стал передвигаться самостоятельно.

Из исследований видно, что наибольшее патогенное влияние на личность ребенка с ДЦП оказывают не острые психические травмы, а пролонгированные (хронические). Для него пролонгированной психотравмирующей ситуацией является физическая беспомощность вследствие двигательной недостаточности, вынужденная изоляция, частая госпитализация. Следует подчеркнуть, что патогенное влияние оказывает не столько сама тяжесть физического дефекта, сколько его значимость для ребенка и его родителей.

Эмоциональное неблагополучие у детей с ДЦП может быть обусловлено органическими патохарактерологическими особенностями. У подавляющего большинства детей с раннего возраста отчетливо прослеживается повышенная раздражительность, тревожное беспокойство, капризность, негативизм. Все это благоприятный фон для формирования таких личностных характеристик, как противоречивость, сенситивность, наивность, эгоцентризм, импрессивность. Важными факторами, предрасполагающими ребенка с ДЦП к эмоциональному неблагополучию, являются неадекватные родительские установки и дисгармоничный стиль семейного воспитания (Мамайчук, Чавес, 1992). Анализ показал, что преобладающий стиль семейного воспитания детей с ДЦП — безграничная гиперопека и гиперпротекция, что проявляется в излишней концентрации родителей на проблемах ребенка. Патогенное влияние на стиль воспитания оказывает наличие у родителей, особенно матерей, чувства вины за рождение больного ребенка. Это в значительной степени влияет на дисгармоничность личности, формирует у детей с ДЦП инактивность и зависимость.

Немаловажное значение в психокоррекции эмоциональных нарушений детей с ДЦП имеют игровые методы. Опыт, накопленный в результате длительной работы, говорит об эффективности проведения сюжетноролевых игр, зависящих от интеллектуальных и физических возможностей ребенка, его социального опыта, от особенностей его представлений о людях, их чувствах и взаимоотношениях. Игровую психокоррекцию в форме сюжетноролевой игры рекомендуется применять при работе с детьми с ДЦП с потенциально сохранным интеллектом, а также с выраженными межличностными конфликтами и с нарушением поведения. В процессе коррекции целесообразно предложить детям не только игровое воспроизведение прошлого или настоящего опыта, но и моделирование нового опыта в возможных стрессовых условиях, например на этапах послеоперационного лечения, в ситуации вынужденного общения и т. п.

Для детей с ограниченным вследствие физической и психической неполноценности социальным опытом используются итрыдраматизации на темы знакомых сказок. Основной целью игрдраматизаций является коррекция эмоциональной сферы ребенка. Проведению игрыдраматизации предшествуют подготовительные занятия с ребенком. Психолог вместе с ребенком обсуждает содержание знакомой ему сказки по заранее намеченным вопросам, которые помогают ребенку воссоздать образы персонажей сказки и проявить к ним эмоциональное отношение. Сказка активизирует воображение ребенка, развивает у него умение представлять игровые коллизии, в которые попадают персонажи. Создается образ персонажа. Способность ребенка входить в роль и уподобляться образу это важное условие, необходимое для коррекции не только эмоционального дискомфорта, но и негативных характерологических проявлений. Свои отрицательные эмоции и качества личности дети переносят на игровой образ, наделяя персонажи собственными отрицательными эмоциями и чертами характера. Нами разработаны игрыдраматизации на тему госпитализации и оперативного лечения (Мамайчук, Ортис, 1989).

Групповые методы психокоррекции достаточно широко используются психологами и психотерапевтами при коррекции эмоциональных нарушений у детей и подростков (Спиваковская, 1988; Захаров, 1995).

Во время проведения групповых занятий по психокоррекции детей с ДЦП особое внимание следует уделять положительной установке родителей и детей на сам процесс занятий. С этой целью используются разнообразные психотехнические приемы: организация веселой, эмоционально насыщенной игры с детьми в начале психокоррекции с привлечением родителей, организация встречи родителей, дети которых успешно закончили курс психокоррекции, с начинающими. Место, где проводятся занятия, играет не последнюю роль в установочном этапе психокоррекции. Это должно быть просторное, хорошо оборудованное помещение с мягким освещением, со специальными креслами и ходунками для детей, помещение, где ребенок должен чувствовать себя безопасно.

В процессе групповой психокоррекции каждый участник моделирует свою реальную жизненную ситуацию, использует привычные для него типы эмоционального реагирования на ситуацию, реализует конкретные эмоциональные установки и отношения. В атмосфере откровенности и доверия ребенок свободно делится своими эмоциональными проблемами, получает эмоциональную поддержку, модифицирует свои эмоциональные отношения, переживания и способы реагирования.

С учетом сложной структуры эмоциональных расстройств у детей с ДЦП нами выделены четыре основные фазы процесса групповой психокоррекции (см. таблицу 4).

Таблица 4 Динамика групповой психокоррекции детей с церебральным параличом

Фаза	Задачи	Психотехни ческие приемы	Субъект психокоррекции
Установочная	Образование группы как целого. Формирование положительного настояна занятие. Диагностика поведения и особенностей общения	Спонтанные игры. Игры на невербальные коммуникации. Коммуникативные игры	Для детей со спастической диплегией и гемипарезами не больше пяти человек. Дети с ДЦП с гиперкинезами не больше трехчеловек
Подготовительная	Структурирование группы. Приучение к активно сти и самостоятельности. Формирование эмоциональной поддержки у членов группы	Сюжетно-ролевые игры. Игры драматизации для снятия эмоционального напряжения	Для детей с ДЦП со сниженным интеллектом игры драматизации. С сохранным интеллектом —сюжетноролевые игры
Реконструктивная	Коррекция неадекватных эмоциональных реакций. Вытеснение негативных переживаний. Обучение самостоятельному нахождению нужных форм эмоционального реагирования	Разыгрывание детьми конкретных жизненных проблемных ситуаций	Для детей с ДЦП возможно привлечение родителей
Закрепляющая	Закрепление адекватных форм эмоцио нального реагирования на конфликт. Формирование адекватного отношения к себе и окружающим	Специальные сюжетно-ролевые игры, предложенные детьми	Детям с ДЦП необходима помощь психолога в выборе игры. Рекомендуется включать в игру родителей и здоровых сверстников

Большое значение в коррекции эмоциональных расстройств у детей с ДЦП имеет психорегулирующая тренировка (Мамайчук, 1997).

Основными целями этих занятий являются: смягчение эмоционального дискомфорта, формирование приемов релаксации, развитие навыков саморегуляции и самоконтроля поведения. Занятия проводятся через день, поэтапно с учетом возрастных и индивидуальнопсихологических особенностей ребенка, с небольшой (до пяти человек) группой детей.

I этап — успокаивающий, в процессе которого используется вербальномузыкальная психокоррекция для снятия психического напряжения. Детям предлагаются зрительномузыкальные стимулы, чтобы убрать тревожность и создать позитивные установки на последующие занятия. Чем младше ребенок, тем в меньшей степени он осознает свой физический дефект и тем сложнее поддерживать у него интерес к упражнениям. Важный принцип психорегулирующей тренировки — создание игровой ситуации в процессе занятий (например, занятия вместе с куклой, игра в сказку и т. п.). У детей более старшего возраста, особенно подросткового, на первый план выступает стимулирование потребности быть самостоятельным, волевым, здоровым. Психолог рассказывает детям о значении психорегулирующей тренировки, о ее применении в спорте, в космонавтике, в профессиях, связанных с высоким нервнопсихическим напряжением. Следующий принцип — это создание эмоциональноволевого настроя к занятиям. Больной или группа больных располагаются в креслах или на диване в зависимости от физического состояния детей. Психолог предлагает закрыть глаза и сосредоточиться на прослушивании музыкального произведения. Нами подобраны аудиозаписи, оказывающие положительное эмоциональное воздействие на слушателя и дающие успокаивающий эффект. Это произведения Чайковского, Рахманинова, Баха, Бетховена. Каждому музыкальному произведению и темпу его исполнения соответствуют определенные субъективные переживания и ассоциации. Сеанс длится 2530 минут. Задача первого этапа считается выполненной, если ребенок проявляет интерес к занятию и расслабляется. На фоне музыки больному предлагаются упражнения на общее успокоение с традиционными формулами (например: «Я совершенно спокоен, меня ничто не тревожит. Мышцы моего тела все больше и больше расслабляются»). Больному советуют запомнить формулы и использовать их перед засыпанием.

II этап — обучающий, его целью является обучение детей релаксирующим упражнениям. Используются упражнения на вызывание тепла, на регуляцию дыхания, ритма и частоты сердечных сокращений. После того как ребенок, находясь в удобной позе, расслабился и успокоился с помощью приемов, усвоенных на I этапе занятий, ему необходимо сосредоточить свое внимание на руках и ногах. Некоторые авторы рекомендуют начинать тренировку с мышц рук, в которых легче вызвать ощущение расслабленности и тепла. Каждое слово формулы должно сопровождаться подготовленными мысленными образами. Например, при слове «руки», ребенок должен мысленно увидеть свои руки со всеми их особенностями; при произнесении слов «расслабляются» и «теплеют» — источник тепла, который согревает руки (теплая ванна, рефлектор, грелка). Чем точнее и конкретнее мысленный образ, тем отчетливее ощущается его действие. После успешного усвоения первых упражнений, на что требуется от 4 до 10 занятий в зависимости от индивидуальных и возрастных особенностей ребенка, можно приступать к упражнениям на расслабление других групп мышц: ног, шеи, туловища, лица. На овладение упражнениями этого этапа требуется от 12 до 30 занятий. Опыт нашей работы показал эффективность использования занятий I и II этапов с целью смягчения эмоционального дискомфорта ребенка в послеоперационный период (Мамайчук, 1987).

III этап — восстанавливающий. На фоне релаксации дети выполняют специальные упражнения, направленные на коррекцию настроения, развитие коммуникативных навыков, перцептивных процессов, двигательных функций и проч. Так, психолог предлагает ребенку, который находится в состоянии аутогенного расслабления (пассивного бодрствования), выполнять идеомоторный проигрыш конкретного двигательного акта (например, больному с гемипаретической формой ДЦП советуют представить, что он берет ложку или карандаш больной рукой либо выполняет другие манипулятивные действия). Идеомоторные проигрыши рекомендуется повторять 34 раза в день. Мы использовали идеомоторные тренировки на фоне аутогенного погружения с детьми, у которых имеются фобические расстройства, при обучении их ходьбе в послеоперационный период.

Например, Елена Ш. 14 лет, с диагнозом — ДЦП, спастическая диплегия, множественные контрактуры нижних конечностей, подвывих в правом тазобедренном суставе. До операции самостоятельно не передвигалась. Выраженные фобии высоты, передвижения, в связи с чем девочка отказывалась заниматься с методистом ЛФК. Психологический статус: недоразвитие зрительнопространственного анализа и синтеза, уменьшение объема слухоречевой памяти. Уровень осведомленности, суждения, обобщения в пределах возрастной нормы. Эмоциональноволевая сфера — высокий уровень реактивной и личностной тревожности, повышенная зависимость от окружающих, робость, отсутствие самостоятельности в разрешении конфликтных ситуаций, необщительность. Учится в 8м классе по общей программе, успеваемость удовлетворительная за исключением математики.

До оперативного лечения с девочкой были проведены два этапа занятий (успокаивающий и обучающий). После операции ежедневно проводились гетерогенные идеомоторные тренировки. После достижения состояния аутогенного расслабления перед больной ставили формулу: «Представь, что ты стоишь на костылях, твои ноги уверенно опираются на пол, твои руки крепко удерживают костыли. Ты высокого роста, прямая, уверенная в себе. Все окружающие любуются тобой. Ты держишься спокойно, тебе легко и приятно. Правой рукой ты выставляешь костыль вперед и легко подтягиваешь правую ногу, затем то же самое делаешь левой рукой и левой ногой. Ты сделала первые шаги, ты уверенно шагаешь дальше, чувствуешь себя легко и спокойно. Ты делаешь второй, третий, четвертый шаг...» После восьми занятий больная стала уверенно передвигаться, страхи ходьбы и высоты уменьшились.

Для коррекции интрапсихических конфликтов и межличностных отношений разыгрываются различные психодраматические ситуации, с использованием специальных сценариев. Их цель — дать возможность отреагировать на конфликт, разрешить его, адаптироваться к трудностям, нормализировать отношения.

Опыт нашей работы показал, что психорегулирующая тренировка способствует повышению устойчивости детей к экстремальным ситуациям, улучшению концентрации внимания, уменьшению эмоционального напряжения. При систематических занятиях у детей нормализуются тормозные процессы, что дает возможность ребенку управлять своим эмоциональным состоянием, подавлять вспышки раздражения и гнева. Рекомендуется использовать психорегулирующие тренировки с детьми, у которых эмоциональные проблемы в основном проявляются в сфере межличностных конфликтов.

Кроме психорегулирующих тренировок для коррекции эмоционального напряжения у детей с двигательными нарушениями целесообразно практиковать психомышечные тренировки.