Психологическая работа с группой подростков и взрослых

с последствиями детского аутизма.......................................... 191

Задачи и формы клубной работы..............................................197

Выход за пределы обычного общения......................................211

Литература....................................................................................217

Синдром детского аутизма

Синдром детского аутизма как самостоятельная клиническая единица был впервые выделен Л. Каннером в 1943 году. Описа­ния подобных состояний и попыток коррекционной работы с та­кими детьми известны с начала XIX века (J. Haslam, 1809; Е.М. hard, 1801, 1807); их число выросло к середине XXвека (L. Witmer, 1922; МО. Гуревич, 1922; Н.И. Озерецкий, 1924; Т.П. Симеон, 1929; Г.Е.Сухарева, 1930; М.С.Певзнер, 1935; L. Despert, 1938; К.А.Нов-лянская, 1939, и др.).

Почти одновременно с Л. Каннером к постановке сходных клинических проблем пришли N.Asperger (1944) и С.С. Мнухин (1947). Более полувека клинических исследований подтвердили гипотезу Л. Каннера о существовании особого синдрома или осо­бой группы синдромов, связанных с детским аутизмом. Деталь­ное знакомство специалистов с историей клинического изучения детского аутизма и его современными клиническими классифи­кациями возможно благодаря работам В.М. Башиной (1999).

Эпидемиологические исследования, проведенные в разных стра­нах, показали, что частота проявления детского аутизма - по край­ней мере 3-6 случаев на 10 тысяч детей (L Wing, 1976, 1978), при­чем он встречается у мальчиков в 3-4 раза чаше, чем у девочек.

В последнее время, однако, все чаще подчеркивается, что во­круг «чистого» клинического синдрома группируются множе­ственные случаи сходных нарушений в развитии коммуникации и социальной адаптации. Не совсем точно укладываясь в одну клиническую картину, они, тем не менее, требуют аналогичного психолого-педагогического коррекционного подхода. Поэтому на­ряду с клиническим имеет право на существование и образова­тельный диагноз. Частота нарушений такого рода, определяемая методами психологической диагностики, по мнению многих ав­торов, возрастает до внушительной цифры: ими обладают 21-26 из 10 тысяч детей (С. Gillberg, 1990).

В клинической картине детского аутизма Л. Каннер отмечал врожденную недостаточность в установлении аффективного кон­такта с людьми. Среди характерных особенностей детей выделялись следующие: неспособность в младенчестве эмоционально отвечать матери, принимать антиципирующую позу перед взятием на руки; отгороженность от внешнего мира с игнорированием внешних раз­дражителей и, в то же время, страх звучащих и движущихся объек­тов; невозможность использования речи для коммуникации, от­ставленная эхолалия и перверзия местоимений, буквальность в ис­пользовании слов; блестящая механическая память и трудности в использовании абстрактных понятий; неспособность к символиза­ции в игре и сообразительность в решении сенсомоторных задач. Выделялось характерное стремление к монотонной активности, сте­реотипному повторению движений, звуков, действий с определен­ными объектами. Вместе с тем, подчеркивалось, что в еще боль­шей степени такой ребенок направлен на поддержание жесткого постоянства во внешнем окружении и склонен пугаться или тре­вожиться в непривычных ситуациях, и это требует от близких лю­дей даже большей ритуальности в поведении, чем он проявляет сам. Подобные тяжелые нарушения поведения и развития сочетаются с характерным серьезным и тонким, «интеллигентным» выражени­ем лица и хорошим физическим здоровьем. В наблюдениях Л. Каннера родители детей с аутизмом часто характеризовались как высокоинтеллектуальные, эмоционально холодные люди.

В качестве клинических критериев синдрома Л. Каннер в 1943 году выделил:

— глубокую недостаточность способности установления аф­фективного контакта;

— тревожное навязчивое стремление к сохранению постоян­ства в обстановке;

— сверхсосредоточенность на определенных объектах и лов­кие моторные действия с ними;

— мутизм или речь, не направленную на коммуникацию;

— хороший познавательный потенциал, проявляющийся в бле­стящей памяти у говорящих детей и в решении сенсомоторных задач у мутичных.

В последующие годы эти критерии значительно развивались и уточнялись. По мере накопления данных был снят тезис об обязательном присутствии у аутичного ребенка хорошего интел­лектуального потенциала, было подтверждено значение и уточ­нена специфика речевых расстройств. Подкреплено мнение о проявлении подобных расстройств у ребенка не позже, чем в возрасте 30 месяцев, что еще больше связало синдром с наруше­нием психического развития, а не с его регрессом.

Итак, критерии синдрома были значительно уточнены и оп­ределены следующим образом (М. Rutter, 1974-1978):

— проявление специфических трудностей до 30-месячного воз­раста;

— особые глубокие нарушения социального развития, не свя­занные жестко с уровнем интеллектуального развития;

— задержка и нарушение развития речи вне прямой зависи­мости от интеллектуального уровня ребенка;

— стремление к постоянству, проявляющееся в стереотипных занятиях, сверхпристрастиях к объектам или сопротивлении из­менениям среды.

В. Bettelheim в 1967 году отметил, что стремление к постоян­ству в окружающем может не проявляться у глубоко аутичных детей, отгороженных от всякого контакта с реальностью. Е. Ornitz и Е. Ritvo в 1968 году в качестве опорных признаков детского аутизма выделили особенности восприятия и организации мотор­ных действий, в 1978 году Е. Ornitz предложил ввести в ряд ос­новных признаков специфическую реакцию на сенсорный раздра­житель, которая может выражаться и в его игнорировании, и в болезненной реакции, и в особой зачарованности определенными сенсорными впечатлениями. L. Wing (1976) одним из основных признаков аутизма считает трудность символизации, заключаю­щуюся в буквальности, одноплановости понимания происходя­щего, трудностях переноса сформированных навыков и развития символической игры.

В целом можно сказать, что при общем признании диагнос­тической ценности критериев Канцера и Раттера и понимании важности других признаков аутизма в ходе диагностики исследо­ватели опираются не только на жесткие критерии, но и на цело­стную картину проявлений расстройств. Такая тенденция отра­жена и в современных диагностических системах, где для поста­новки диагноза необходимо набрать определенное количество основных признаков, которые могут при этом выступать в не­сколько разнящихся наборах.

Таким образом, клиническая картина синдрома характеризу­ется большинством авторов как полиморфная и противоречивая (L.Wing, 1976; М.С. Вроно, 1976; М. Rutter, 1978; В.М. Башина, 1980, 1999; В.Е. Каган,1981; К.С.Лебединская, И.Д.Лукашова, С.В.Немировская. 1981; К.С.Лебединская, 1987, 1988), что внеш­не как бы контрастирует с четкостью основных критериев, выделенных Л. Каннером. Представляется, однако, что эта противо­речивость сама может рассматриваться как специфическая харак­теристика синдрома.

Аутизм проявляется как нарушение возможности устанавливать адекватные аффективные связи даже с самыми близкими людьми. Но в конкретных случаях это может выразиться и в безразличии к людям как «экстремальное одиночество», и в гиперчувствитель­ности, тормозимости в контактах, непереносимости взгляда, голо­са, прикосновения, и в патологической симбиотической связи с матерью. В более легких случаях эти трудности проявляются в недостаточности развития эмоциональных связей — недостатке со­переживания, непонимании чувств и намерений других людей, эмоционального подтекста ситуации. Затруднения могут быть ме­нее выраженными в общении со взрослыми и более явными в контактах с другими детьми, причем общение с младшими или старшими детьми проходит легче, чем со сверстниками.

В более широком смысле аутизм можно рассматривать не толь­ко как нарушение контакта с людьми, но и как общий отрыв от реальности. Нарушения связи с внешним миром могут проявлять­ся полярно: и как общая отгороженность, отсутствие реакции на внешние воздействия, и как парадоксальность в восприятии ок­ружающего, и как особая ранимость такого ребенка в контактах со средой. Характерны и пассивность, отсутствие интереса к ок­ружающему, и выраженные сверхпристрастия, постоянный одер­жимый поиск определенных впечатлений.

В разной степени и с разным знаком проявляются нарушения адаптации таких детей. Недостаточность самосохранения выра­жается и в сверхосторожности, и в бесстрашии, патология пище­вого поведения характеризуется и анорексией, брезгливостью, избирательностью в еде, и возможностью брать в рот несъедоб­ные вещи. Обычны трудности в усвоении навыков самообслужи­вания, бытового поведения, неумение функционально использо­вать предметы, но вместе с тем возможны и особая аккуратность, педантизм и пунктуальность в быту.

Такие дети часто испытывают дискомфорт, чувствуют опас­ность в окружающем. Эти переживания нередко скрыты, но мо­гут и проявляться как генерализованная тревога и как стойкие страхи определенных предметов, людей, ситуаций. Страхи внешне могут выглядеть нелепо и неадекватно в настоящем, но, как пра­вило, связаны с прошлыми испугами и травмами. Характерны одержимость особыми влечениями, односторонние интересы, проявляющиеся в стереотипных играх, фантазиях.

Поведение всех аутичных детей стереотипно, однообразно. Их аффективные проявления отличаются монотонностью, характер­ны стереотипные разряды моторной активности, повторение од­них и тех же движений, звуков, слов. У части детей отмечаются сложные стереотипные манипуляции с предметами, повторение слов, фраз, стихотворных текстов, воспоминания, игры, фанта­зии, в быту они используют одни и те же приспособительные действия.

Монотонность в поведении парадоксально связана с одержи­мостью. Попытки прервать стереотипные действия детей, изме­нить их ритуалы, привычную обстановку вызывают у них край­не отрицательную реакцию. У одних усиливаются аутистические тенденции, страхи, другие дают аффективные взрывы, становят­ся агрессивными.

При общем характерном нарушении коммуникативной фун­кции отмечается широкий спектр речевой патологии. Дети могут быть мутичны (1/3—1/2 часть случаев) или иметь бедную одно­сложную речь, но могут также иметь и большой запас слов, поль­зоваться сложной фразой. В разной степени выражена склонность к эхолалии, перверзии местоимений, использованию речевых штампов. Чрезвычайно характерны нарушения просодических компонентов речи, но их проявления тоже парадоксальны: речь вялая, затухающая либо напряженно-скандированная.

Моторика в целом характеризуется как атипичная, неловкость и вычурность движений сочетаются с ловкостью и грациозностью. Выражение лица может быть значительно и тонко, но мимика маловыразительна.

Таким образом, на наш взгляд, одной из типичнейших осо­бенностей клинической картины детского аутизма, которая мо­жет стать одним из ее критериев, является парадоксальность про­явлений ребенка.

По описанию многих клиницистов, развитие детей с аутизмом чаще всего расценивается как аномальное или вызывает сомне­ние и тревогу уже в очень раннем возрасте (L. Wing, 1976; В.М. Ба-шина, 1980, 1999; В.Е. Каган, 1981). При проявлении практичес­ки с самого рождения ребенка отдельных тревожных признаков, картина синдрома оформляется постепенно. Наиболее глубокая аутизация отмечается в период 3—5 лет. Позже нарушения могут сглаживаться, дети как бы «дозревают» (В.М. Башина, 1980). Од­нако с возрастом в большей степени смягчается аффективная патология, а когнитивный дефект проявляется даже более явно (L.Wing, 1976).

Детальные катамнестические наблюдения Каннера и Эйзенберг свидетельствуют, что удачная социальная адаптация (самосто­ятельность в обеспечении себя и хорошие социальные контакты) во взрослом возрасте отмечается лишь в 5% случаев; удовлетво­рительная (относительная приспособленность при нужде в допол­нительной опеке) возможна для 22%; 73% обследованных не могли существовать вне опеки семьи либо специального учреждения. В.М. Башина отмечает тенденцию к улучшению состояния у 1/4 наблюдавшихся ею детей. М. Rutter и L. Lockyer (1967); М. Rutter (1970), наблюдая развитие 60 детей с аутизмом, отметили в 17% случаев хорошее приспособление, в 19%—удовлетворительное, в 64% — грубые нарушения социальной адаптации, невозможность вести самостоятельную жизнь. Известно также, что трудности в социальных контактах, организации взаимодействия с другими людьми остаются даже у хорошо социально адаптированных лиц.

Как прогностически значимые факторы рассматриваются уро­вень развития речи и интеллектуальные показатели детей с аутиз­мом (Г.Е. Сухарева, 1974, и др.). Дети, не овладевшие речью до пяти лет и демонстрирующие в раннем детстве низкие интеллек­туальные показатели, имеют меньшую вероятность хорошей соци­альной адаптации (М. Rutter, 1976; M.de Myer, 1976). Среди гово­рящих детей, по данным Каннера и Эйзенберг, половина имеет тенденцию к развитию социальной адаптации. Прослежена явная связь детского аутизма со снижением показателей умственного раз­вития. Так, по данным эпидемиологического исследования L. Letter (1966), 78% детей с аутизмом имеют IQ меньше 70. В то же вре­мя, по данным L.Wing (1976), 20% детей, диагностированных как умственно отсталые, имеют черты детского аутизма. Кроме того, М. Rutter (1971) считает, что существует и пересечение между популяциями детей с аутизмом и сенсорной афазией.

По мнению L.Wing (1976), помимо ядра классического син­дрома детского аутизма, существуют и его «периферические вари­анты». Предполагается, что клиническая картина детского аутизма может иметь особенности, связанные с его различной этиологи­ей (В.М. Башина, 1980, 1999; В.Е. Каган, 1981; К.С.Лебединская, СВ. Немировская, 1981).

Этиология и патогенез синдрома

Изучение вопросов этиологии синдрома характеризовалось дискуссией сторонников теорий его психо- и биогенеза.

На развитие теории о психогенном происхождении детского аутизма повлияла характеристика, данная Л. Каннером родителям детей с аутизмом. Он оценил их как эмоционально холодных, чрезмерно интеллектуализированных людей. Таким образом, ис­следователи психоаналитического направления (В. Bettelheim, 1967; L. Despert, 1951; В. Rank, 1949 и др.) связывали трудности детей, рожденных, по их мнению, биологически нормальными, с проблемами родителей. Патогенными оценивались их характе­рологические особенности, отношение к детям, принятый в се­мье тип воспитания. Родители не создают у ребенка чувство бе­зопасности, подавляют или, по крайней мере, не подкрепляют активность детей во взаимодействии с окружающим миром, ко­торый не дает им информации и остается пугающим. Поэтому развитие останавливается на ранних стадиях, и ребенок отгора­живается от внешнего мира.

По мнению Б. Беттельхейма, ребенок становится настолько дезориентированным и испуганным, что старается заглушить ауто-стимуляцией все воздействия извне и организовать события в упрощенные неизменные стереотипы. Таким образом он хочет остановить время и весь ход пугающих событий. Пользуясь тер­минологией Г. Селье, можно сказать, что, по мнению Беттельхей­ма, аутичный ребенок находится в состоянии постоянного исто­щения от «стресса неминуемой гибели».

Предпринятые исследования родителей детей с аутизмом не подтвердили, однако, предположения об особом складе их лич­ности, в сравнении с родителями других детей (М. Rutter, 1971; M.de Myer, 1978; D. Cantwell, L. Bacer, M. Rutter, 1978). Непре­менная принадлежность родителей детей с аутизмом к высшим социальным классам и их высокий образовательный уровень тоже не получили подтверждения.

В настоящее время считается, что ребенок с аутизмом может родиться в любой среде, у родителей различного социального статуса и образовательного ценза.

В этой дискуссии существовала, однако, и промежуточная точ­ка зрения, согласно которой патогенным является совпадение «ра­нимого ребенка и ненормальной среды» (Е. Tinbergen, N.Tinbergen, 1972). Впрочем, в работах самого Беттельхейма, наряду с его ут­верждением психогенной природы детского аутизма, высказыва­ется мнение о возможности для сверхчувствительного и сверхум­ного ребенка переоценивать и трактовать как опасные не только ненормальные, но и обычные воздействия матери и среды.

Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время подавляю­щее большинство специалистов причиной возникновения синд­рома аутизма считают биологическую неполноценность ребенка, являющуюся следствием воздействия разных патологических фак­торов. Иначе говоря, детский аутизм имеет полиэтиологию и проявляется в рамках различных нозологических форм.

Так, описывается возможность детского аутизма как врожден­ного состояния, связанного с наследуемой особой аномальной конституцией ребенка шизофренического спектра (L. Kanner, 1943; H.Asperger, 1944).

Многократно исследовалась и дискутировалась связь синдрома с детской шизофренией. Отечественные авторы рассматривали синдром детского аутизма как предманифестное состояние, фон, на котором могут развиваться продуктивные симптомы, а также как проявление самой процессуальной симптоматики (О.П. Юрь­ева, 1971; М.С. Вроно, В.М. Башина, 1975; К.С.Лебединская, И.Д. Лукашова, СВ. Немировская, 1981). В то же время многие зарубежные исследователи опровергали его связь с шизофрени­ей, однако в этом случае они рассматривали только ее острые формы.

Отечественные авторы уже с 40-х годов 20-го века разраба­тывали представление об аутизме как об особой форме «атони­ческого» органического поражения мозга, по большей части ре-зидуального характера (С.С Мнухин, А.Е. Зеленецкая, Д.Н. Иса­ев, 1967; В.Е. Каган, 1981). За рубежом гипотезу о возможности фенокопирования детского аутизма органическим поражением мозга выдвинул A.D. van Krevelin (1952), гипотезу о дефицитар-ности мозга при детском аутизме сформулировал В. Rimland (1964).

Как правило, при детском аутизме не отмечается грубо выра­женных неврологических нарушений, но часто выявляется рас­сеянная микросимптоматика. М. Rutter (1978) считает, что дети с аутизмом, оцененные в 50-х годах XXв. как не имеющие невро­логических особенностей, при современных методах диагности­ки не получили бы такой оценки.

Катамнестические данные свидетельствуют, что у трети детей в подростковом возрасте могут возникнуть эпилептические при­падки (L. Kanner, L. Eisenberg, 1956-1973; В. Letter, 1966 и др.). В.Е. Каган (1981), В.М. Башина (1999) и другие исследователи приводят данные о том, что многие из таких детей имеют специ­фические отклонения ЭЭГ.

Как уже указывалось, в настоящее время господствует мнение о полиэтиологии детского аутизма. Е. Орнитц в обзоре 1978 года приводит более 30 органических условий, которые могут быть связаны с формированием синдрома детского аутизма. Данные М.Г. Блюминой (1975), М. Rutter (1978) свидетельствуют о связи синдрома с метаболическими заболеваниями, S. Chess (1971) сооб­щает о связи с врожденной краснухой. К.С.Лебединская, И.Д.Лу­кашова, СВ. Немировская считают, что синдром может проявить­ся как в рамках детской шизофрении, так и в структуре других заболеваний — метаболических, хромосомных, инфекционных, вызывающих органическую дефицитарность мозга. В.М. Башина (1999), обобщая данные многолетних исследований, выделяет виды эндогенного детского аутизма, аутистическиподобные син­дромы при расстройствах хромосомного и обменного генеза, но также и психогенный парааутизм.

Большинство исследователей, с одной стороны, подчеркива­ют необходимость объединения в понятии «детский аутизм» его множественных вариантов, а с другой — признают необходимость его четкой клинической дифференциации. Характерно выделение его ядра — непрогредиентного состояния с тенденцией к более высокому уровню умственного развития, с наименьшей отягощен-ностью явными органическими знаками, с большей пропорцией мальчиков и чаще наблюдаемого в наиболее образованных сло­ях общества (L. Wing, 1976; М. Rutter, 1978). L. Wing считает так­же, что группа детей, выделенная Г. Аспергером, является наилуч­шим прогностическим вариантом этого ядра. По мнению Van Krevelin (1966), синдром Аспергера — это наименее органически отягощенный вариант синдрома детского аутизма.

С выяснением патофизиологических и нейропсихологических механизмов патогенеза синдрома связаны поиски локализации поражения. Характерно, что предположения чаще всего касались регуляторных блоков структур мозга. Так, С.С. Мнухин, Д.Н. Иса­ев связывали описанный ими атонический тип нарушений с пора­жением стволовых отделов, В. Rimland (1964) заподозрил возмож­ность заинтересованности ретикулярной формации. М. McCuttoch и C.Williams (1971) сообщали о вероятной патологии подкорко­вых ядер, гасящих активирующее влияние ретикулярной форма­ции. В.Е. Каган (1981) выдвинул гипотезу о патологии лобно-лимбической системы, регулирующей уровни бодрствования и активации правого полушария.

Е. Ornitz и Е. Ritvo в 1968 г. предположили нарушение систе­мы координации между сенсорной и моторной сферами с цент­ральным поражением вестибулярных мозжечковых систем. У ча­сти аутичных детей с грубо нарушенной речью G.R. De Long (1978) нашел поражение левой медиотемпоральной доли. В на­стоящее время продолжается изучение особенностей развития межполушарного взаимодействия у аутичных детей. Были выдви­нуты также гипотезы об общей задержке созревания мозговых систем детей с аутизмом (L. Bender, 1956; G. Simon, S. Gillies, 1964; В. Fish, 1971).

Как особо значимая для патогенеза синдрома многими автора­ми выделяется базально-энергетическая недостаточность аутич­ных детей: «исходное снижение психического и витального тонуса» (С.С. Мнухин с соавт., 1967); «нарушение уровня бодрствования» (В. Rimland, 1964); «нарушение сознания и активности» (J. Lutz, 1968). В центре расстройства видит снижение спонтанной актив­ности и Б. Беттельхейм.

Существует мнение, что аутизм является защитной реакцией на «первичную тревогу» (F. Tustin, 1972). В клинических наблюдени­ях и экспериментах установлена необычайная сензитивность таких детей к раздражителям всех модальностей (P. Bergman, S. Escalona, 1949; E.Antony, 1958; S. Escalona, 1963; E.Ornitz, 1968-1974; L.Wing, 1976). Предполагается, что такая ранимость может обусловить фор­мирование у детей вторичного защитного барьера, а сверхочаро­ванность детей определенными впечатлениями может являться прямым механизмом защиты, заглушения неприятных впечатле­ний. В.В.Лебединский (2002) в развитии более сложных патопси­хологических образований детского аутизма придает особое зна­чение патологии сенсорного уровня.

На сегодняшний день очевидно, что различные патологичес­кие агенты могут вносить индивидуальные черты в картину детского аутизма. Он может быть связан с нарушениями интеллек­туального развития, с более или менее грубым недоразвитием речи, с нарушениями эмоционального и социального развития разной степени выраженности. Однако независимо от этиологии основные моменты клинической картины и общая структура на­рушений психического развития при всех вариантах синдрома остаются общими, достаточно характерными и требующими оп­ределенным образом организованной коррекционной работы.

Детский аутизм как нарушение психического развития

Нарушения психического развития при детском аутизме яв­ляются множественными, всепроникающими (в международной клинической терминологии такое расстройство называется «первазивным»). Как уже говорилось, характерной чертой психичес­кого развития при аутизме является противоречивость, неодноз­начность его проявлений. Аутичный ребенок может проявить себя умственно отсталым и высокоинтеллектуальным, парциально ода­ренным в какой-то области (музыка, математика), но при этом не имеющим простейших бытовых и социальных навыков; один и тот же ребенок в одних ситуациях оказывается неуклюжим, а в других демонстрирует удивительную моторную ловкость. Подоб­ный тип психического дизонтогенеза в классификации В.В.Ле­бединского (1985) определен как искаженное развитие. На про­тяжении многих лет предпринимались попытки выделить цент­ральное психическое нарушение, лежащее в основе характерной для детского аутизма системы психических расстройств. Есте­ственным было предположить снижение у аутичного ребенка по­требности в общении. Однако большинство специалистов, рабо­тающих с такими детьми, утверждают, что потребность в обще­нии у них исходно не нарушена. Психологи и педагоги знают, как сильно такой ребенок может быть привязан к близкому человеку. Человеческое лицо, согласно данным экспериментов (В. Hermelin, N. O'Connor, 1985), так же привлекательно для аутичного ребен­ка, как и для любого другого, но глазной контакт он выдержива­ет лишь очень непродолжительное время. Таким образом, аутич­ный ребенок скорее не может, чем не хочет, контактировать с окружающими людьми, более того; исследования и практика коррекционной работы свидетельствуют о более широкой неспо­собности таких детей к организации контактов с окружающим миром.

Попытки найти первичное нарушение, формирующее карти­ну детского аутизма в дефицитарности одной из психических функций, не были успешны. Первазивность проблем при этом не выводилась из одного основания, прослеживались отдельные линии, но не складывалось целостной картины, иерархической стру­ктуры нарушений. Кроме того, отдельные, в целом характерные, особенности сенсомоторной, речевой или интеллектуальной сфе­ры у части аутичных детей могли и не обнаруживаться. Общей же для всех детей с синдромом аутизма оставалась неспособность переноса усвоенного навыка в новые условия, неумение исполь­зовать свои знания в реальной жизни.

Характерна судьба одной из попыток отнесения первичной дефицитарности к отдельной психической функции. Суть гипо­тезы — в особом выделении нарушенной при аутизме функции символизации (L. Wing, 1981), в невозможности сведения воеди­но и обобщения получаемой информации (U. Frith, 1989). Именно этим объяснялась типичная для аутичного ребенка фрагментар­ность картины мира, буквальность и конкретность в восприятии окружающего и неспособность к переносу навыка в другую си­туацию. Вместе с тем, дальнейшие исследования показали, что и в данном случае страдает не способность обобщать, а, скорее, сама тенденция делать обобщения, не сама возможность символизации, а использование символа в разных контекстах.

Можно сказать, что у аутичного ребенка дезорганизована сама система приспособления к миру, включая и организацию адап­тивного поведения, и процессы саморегуляции, что проявляется в требовании поддержания стереотипных условий жизни, страхах, агрессии, особых влечениях и пристрастиях. Известно, что зача­стую при аутизме не развиваются даже элементарные формы са­мосохранения, изменено пищевое поведение, не формируется ориентировочно-исследовательская деятельность.

Мы полагаем, что все эти проблемы тесно связаны с наруше­нием развития системы аффективной организации сознания и по­ведения, с несформированностью переживаний и смыслов, опре­деляющих отношения человека с окружающим миром и лежащих в основе когнитивных процессов. Ведь все они, по мысли Л.С. Вы­готского, мотивированы, психологически обусловлены, приводят­ся в движение и направляются аффективным побуждением.

В попытке выстроить патопсихологическую структуру синд­рома мы считали необходимым учитывать биологическую недо­статочность, создающую особые патологические условия, в кото­рых развивается аутичный ребенок. Психическая система даже в патологических условиях остается живой системой, и все ее про­явления поэтому можно рассматривать как целесообразные, направленные на разрешение определенных жизненных задач. По­этому, анализируя особенности поведения аутичных детей, даже самые нелепые и вычурные, мы пытались развести проявления ограниченных возможностей ребенка и специально разработан­ных им приемов защиты и гиперкомпенсации (О.С. Никольская, 1985; К.С.Лебединская, О.С.Никольская, 1988; В.В.Лебединский, О.С.Никольская, Е.Р. Баенская, М.М.Либлинг, 1990).

Мы считаем, что именно сочетание двух патогенных условий — нарушение активности и снижение порогов аффективного и сен­сорного дискомфорта — определяет патопсихологическую стру­ктуру синдрома детского аутизма. В сущности, это — одно усло­вие, поскольку, как известно, активность и чувствительность яв­ляются единой характеристикой нервной системы, и рассмотре­ние этих параметров в отрыве друг от друга не позволяет получить целостное представление об условиях развития ребенка с аутизмом.

Нарушение активности во взаимоотношениях со средой про­является у аутичных детей на разных уровнях. Во-первых, как явная недостаточность психического тонуса — общая вялость, пас­сивность или как резкие перепады в распределении активности — «то бежит, то лежит», что особенно характерно для аутичного ребенка раннего возраста. Во-вторых, неспособность активно воспринимать и перерабатывать информацию, сложность времен­ной развертки и планирования действий, стремление механически воспроизводить информацию в заданной форме (В. Hermelin, N. O'Connor, 1970; В. Hermelin, 1976; U. Frith, 1989) —все эти ког­нитивные особенности детей с аутизмом получают свое объясне­ние с точки зрения нарушения психической активности. Этим же объясняется и характерное для всех аутичных детей «отсутствие энтузиазма» в обследовании среды (L. Wing, 1978), уход и отказ от преодоления препятствий, трудность в организации самосто­ятельных, произвольных форм поведения.

Аутичный ребенок, особенно в раннем возрасте, обнаруживает особую сенсорную ранимость по отношению к звуку, свету, за­паху, прикосновению. Низкий порог аффективного дискомфор­та обусловливает длительную фиксацию неприятных впечатлений, быстрое пресыщение даже приятными переживаниями, что при­водит к страхам, запретам, ограничениям в контактах с миром.

Сочетание двух указанных нами патогенных факторов ведет в конечном итоге кформированию вторичных признаков аутистического дизонтогенеза. Ими становятся такие классические признаки синдрома, как собственно аутизм и стереотипность в контактах со средой.

Аутизм развивается, во-первых, как результат дискомфорта, легко возникающего у такого ребенка в контактах с человеком, который, как известно, является для него наиболее этологически значимым фактором среды. Доказано (В. Hermelin, N. O'Connor, 1985), что в свободной, неформальной ситуации аутичный ребе­нок, так же как и другие дети, предпочитает человека другим эле­ментам среды, однако время фиксации им лица человека значи­тельно меньше, чем в норме. Это создает особый загадочный пат­терн поведения ребенка — не просто сензитивности, тормозимости, но постоянного приближения и ускользания от контакта. В условиях высокого стресса затрудняется формирование привязан­ности (В.В.Лебединский, 2002).

Во-вторых, аутистические тенденции закрепляются в поведе­нии такого ребенка в результате трудностей организации его взаи­модействия со взрослым, которое требует большой активности — длительной концентрации внимания, произвольного сосредото­чения, возможности принимать и учитывать новую информацию, преодолевать трудности. Наиболее ярко аутизм как активный негативизм, уход от контакта начинает проявляться именно после двух лет на фоне настойчивых попыток близких организовать поведение ребенка.

Стереотипность в контактах со средой также двояко обуслов­лена. С одной стороны, ребенок скрупулезно требует сохранения постоянства в окружающем, потому что иначе чувствует себя дискомфортно. Поэтому он вырабатывает особую избирательность в сенсорных контактах, фиксирует в быту множество неприятных, страшных моментов, жестко отстаивает соблюдение привычных способов удовлетворения потребностей и начинает бояться самой возможности изменения жизненной среды. С другой — стремит­ся жить в уже освоенных им стереотипных коридорах, потому что не способен активно и гибко приспосабливаться к меняющимся обстоятельствам. Любая новизна вызывает панику, потому что неминуемо ведет к дезадаптации.

В итоге вместо форм активного взаимодействия с миром у аутичного ребенка преимущественно развиваются средства защи­ты от него. Устанавливается неадекватная дистанция в контактах; не создается система положительной избирательности, опредмечивания своих потребностей и, наоборот, детально разрабатывается система отрицательной избирательности, фиксируются мно­гочисленные страхи, запреты, защитные действия, ритуалы, пре­дотвращающие опасность.

У аутичного ребенка не формируется ориентировочно-иссле­довательская деятельность, нарушения активности не позволяют ему преодолевать препятствия. При этом разрабатываются фор­мы стереотипного поведения, помогающие избежать трудностей, не допустить в свою жизнь новые обстоятельства. Недоразвитие живого эмоционального контакта, произвольного взаимодействия сочетается со стремлением ограничить общение стереотипными штампами, педантично соблюдаемыми правилами и социальны­ми нормами.

В условиях исходного нарушения активности и дискомфорта и вторичной сенсорной и эмоциональной депривации у всех аутичных детей развивается тенденция дополнительной аутостимуляции приятными впечатлениями. Эти впечатления поддерживают не­обходимый минимум психического тонуса и заглушают диском­форт, страхи ребенка. Стереотипные аутостимуляции усиливаются при возникновении угрозы: изменении обстановки, появлении объекта страха, попытке взрослого произвольно организовать ребенка.

Таким образом возникает дисбаланс в развитии средств защи­ты и активного контакта с миром, способов реальной адаптации и саморегуляции. В итоге это приводит к искажению в форми­ровании психических функций, которые преимущественно обес­печивают не решение задач адаптации, а аутостимуляцию.

Двигательное развитие аутичного ребенка — это не столько развитие моторных навыков реальной адаптации к миру, сколь­ко накопление стереотипных способов извлечения приятных ве­стибулярных, проприоцептивных, тактильных ощущений. Глубо­кая задержка развития бытовых навыков, неловкость, неуклю­жесть при выполнении любого предметного действия сочетаются с удивительной ловкостью движений в стереотипе аутостимуля­ции. Такой ребенок часто годами не в состоянии научиться простей­шим навыкам самообслуживания, но может выкладывать слож­ные узоры из мелких предметов, карабкаться по мебели не падая и не ушибаясь; избирательно напрягать и расслаблять отдельные мышцы, сосредоточиваясь на возникающих ощущениях.

Перцептивное развитие также отличается сочетанием одарен­ности и беспомощности. Наряду с задержкой формирования реальной предметной картины мира, характерно особое внимание к отдельным ощущениям и перцептивным формам. Разрабатыва­ются приемы механического раздражения уха и глаза, стимуля­ция себя отдельными звуками, одержимое пристрастие к музы­ке, раннее выделение цветов и форм. Так, двухлетний ребенок по непонятным для окружающих перцептивным признакам безоши­бочно выделяет из груды других любимую пластинку, стереотипно составляет из кубиков или мозаики ряды-орнаменты.

Речевое развитие аутичных детей также своеобразно. Нарушено развитие коммуникативной функции речи, характерны существен­ные затруднения в самостоятельном построении развернутого речевого высказывания. Вместо этого ребенок использует рече­вые штампы, автоматически употребляет только те простые фра­зы, с которыми к нему обращаются мама и близкие люди, назы­вая себя при этом во втором или третьем лице.

Однако тот же ребенок может обнаруживать удивительное чувство языка, играя определенными сочетаниями звуков, слов, рифмуя, изобретая неологизмы. Таким образом, то, что в норме является материалом для организации целенаправленного рече­вого действия, у аутичных детей становится средством аутости­муляции.

Звуки, которые произносит и с которыми играет аутичный ре­бенок, чаще всего некоммуникативные; это может быть щебет, скрип, звук какого-то музыкального инструмента. Он может на­пряженно повторять сложные, аффективно звучащие слова, типа «супе-р-р-р-импе-р-р-р-иализм», и оставаться мутичным в ситуа­ции общения. В других случаях аграмматизмы, смазанность, труд­ность произвольной организации речи, невозможность диалога сочетаются со сложной правильной речью при аутостимуляции. Развитие мышления обнаруживает те же тенденции. При конкретности, буква