Наряд-допуск * на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) ___________

^{должность руководителя работ (ответственного за проведение работ),}

__________________________

^{ФИО, дата}

2. На выполнение работ _____

^{указывается характер и содержание работы,}

__________________________

^{опасные и вредные производственные факторы}

3. Место проведения работ___________________________________________________________________

^{отделение, участок, установка, аппарат, выработка, помещение}

__________________________

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)

(При большом числе членов бригады её состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)

			Квалификация	С условиями работы ознакомлен,
№	Фамилия, имя,	Выполняемая	(разряд, группа по	ознакомлен, инструктаж получил
п/п	отчество	функция	электробезопасности)
				Подпись	Дата
1.	Производитель работ
	(ответственный,
	старший исполни-
	тель, бригадир)
2.
3.
4.

5. Планируемое время проведения работ:

начало ___________________ время __________________ дата;

окончание ________________ время __________________ дата;

6. Меры по обеспечению безопасности______________________________________________________

^{указываются организационные и технические меры безопасности, осуществляемые}

__________________________

^{при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,}

__________________________

^{средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы}

__________________________

__________________________

^{* Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.}

7. Требуемые приложения ___________________________________________________________________

^{наименование схем, эскизов, анализов, ППР и т. п.}

8. Особые условия _________

^{в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ}

9. Наряд выдал ____________

^{должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата}

10. Согласовано:

со службами (техники безопасности, пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), механической, энергетической и др. при необходимости)	_____________________________________ Название службы, Ф.И.О. ответственного, _____________________________________ подпись, дата
с взаимосвязанными цехами, участками, владельцем ЛЭП и др.	_____________________________________ Цех, участок, Ф.И.О. ответственного, _____________________________________ подпись, дата

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта ______________________________________________

^{должность, ф.,и.,о., подпись, дата, время}

Руководитель работ _____________________________________________________________

^{должность, ф.,и.,о., подпись, дата, время}

12. К выполнению работ допускаю: ________________________________________________

^{должность, ф.,и.,о., подпись, дата, время}

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:

	Меры безопасности по п. 6
Дата	Начало работы	Окончание
	Время	Подпись допускающего	Подпись руководителя	Время	Подпись руководителя
	(ч, мин)	к работе	работ	(ч, мин)	работ

14. Наряд-допуск продлен до_________________________________________________________________

^{дата, время, подпись выдавшего наряд, Ф.И.О., должность}

15. Продление наряда-допуска согласованно (в соответствии c п.10) ________________________________

^{название службы, цеха, участка, др.,}

__________________________

^{должность ответственного, Ф.И.О., подпись, дата}

16. К выполнению работ на период продления допускаю__________________________________________

^{должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время}

__________________________

17. Изменение состава бригады исполнителей:

Введен в состав бригады	Выведен из состава бригады	Руково-
	С условиями	Квалифика-	Выполня-	Дата,		Дата,	Выполня-	дитель
Ф., и., о.	работы озна-	ция,	емая	время	Ф., и., о.	время	емая	работ
	комлен, про-	разряд,	функция				функция	(подпись)
	инструктиро-	группа
	ван (подпись)

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт __________________________________________________

^{руководитель работ, подпись, дата, время}

__________________________

^{начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,}

__________________________

^{Ф.И.О., подпись, дата, время}