Гемартроз коленного сустава

Глава 30 ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Анатомо-физиологические особенности

Коленный сустав (рис. 30.1) самый крупный и состоит из трех суставных поверхностей с общей суставной полостью: между латеральными мыщелками бедра и большеберцовой кости, между медиальными мыщелками и между надколенником и бедренной костью (пателло-феморальный сустав).

Несоответствие суставных поверхностей мыщелков бедра и большеберцовой кости компенсируется находящимися между ними менисками – клиновидными волокнисто-хрящевыми дисками полулунной формы. Наружным толстым краем каждый мениск прикрепляется к суставной капсуле, а тонкий внутренний их край свободен, причем медиальный мениск более фиксирован, чем наружный, так как тесно связан с капсулой сустава, а волокна медиальной головки четырехглавой мышцы бедра вплетаются в медиальный отдел капсулы. Наружный мениск более подвижен, чем обусловлена меньшая частота его повреждений (разрывов). В 2–15 % случаев как вариант анатомического развития встречается «дискоидный» наружный мениск, покрывающий практически всю латеральную поверхность большеберцовой кости. Такое строение мениска предрасполагает к развитию его дегенеративных изменений и более частым разрывам.

Четырехглавая мышца бедра, ее сухожилие, надколенник с поддерживающими его связками и связка надколенника, прикрепляющаяся к бугристости большеберцовой кости, являются разгибательным аппаратом коленного сустава.

С латеральной и медиальной сторон коленный сустав поддерживают соответственно малоберцовая (наружная) и большеберцовая (внутренняя) коллатеральные связки. Малоберцовая коллатеральная связка (МКС) напряжена в положении максимального разгибания и наружной ротации голени. При сгибании в коленном суставе связка расслабляется. Большеберцовая коллатеральная связка (БКС) состоит из двух пучков: передние ее волокна натягиваются при сгибании, а более мощные задние – при разгибании голени.

Две крестообразные связки коленного сустава образуют опору в сагиттальной плоскости. Передняя крестообразная связка (ПКС) прикрепляется к ямке впереди межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и идет назад и вверх к латеральной поверхности медиального мыщелка бедра. Задняя крестообразная связка (ЗКС) расположена кзади от ПКС и идет от задней поверхности проксимального конца большеберцовой кости к медиальному мыщелку бедра. ПКС препятствует чрезмерному движению голени вперед, а вместе с БКС и ЗКС препятствует боковой подвижности и ротации голени в коленном суставе. ЗКС вместе с ПКС ограничивает гиперэкстензию в коленном суставе. При вертикальном положении тела (стоя на прямых ногах) напряжены обе крестообразные связки, коллатеральные большеберцовая и малоберцовая связки и четырехглавая мышца бедра, что обеспечивает стабильность коленного сустава. Если выпадает один из указанных компонентов, то нарушаются нормальная стабильность и механизм движений коленного сустава.

Помимо механической функции, крестообразные связки играют важную роль в формировании проприоцептивной чувствительности, так как покрыты синовиальной оболочкой, богатой нервными окончаниями.

Синовиальная капсула коленного сустава – самая обширная во всем теле человека. Она образует несколько заворотов, самым крупным из которых является верхний заворот, простирающийся над верхушкой надколенника более чем на 6 см.

Стабильность коленному суставу придают практически все его компоненты, среди которых выделяют пассивные (кости, синовиальная капсула), относительно пассивные (мениски, связки) и активные (мышцы и их сухожилия) стабилизаторы. При этом помимо стабилизации, все они выполняют еще крайне важную задачу сенсорного обеспечения биомеханики коленного сустава.

Классификация, диагностика и лечение повреждений коленного сустава

Различают следующие варианты повреждений коленного сустава:

· ушиб и гемартроз;

· повреждения менисков;

· повреждения разгибательного аппарата (четырехглавой мышцы бедра, связки надколенника, переломы и вывихи надколенника);

· повреждения капсульно-связочно-го аппарата (фиброзной капсулы сустава, крестообразных и коллатеральных связок);

· внутрисуставные переломы бедренной и большеберцовой костей.

Гемартроз коленного сустава

Гемартроз – скопление крови в полости сустава. Причиной гемартроза может быть повреждение любого компонента сустава (внутрисуставной перелом, разрыв мениска, крестообразных связок и др.). Если какие-либо повреждения определить не удается, а механизмом травмы является прямой удар, говорят об ушибе коленного сустава («гемартроз» – это название симптома, и в качестве самостоятельного диагноза не может употребляться), хотя кровотечение в полость сустава может быть вызвано только повреждением (возможно, небольшим надрывом) тканей. Строго говоря, диагноз «ушиб, гемартроз коленного сустава» говорит лишь о том, что мы не можем выявить область и характер повреждения.

Кровь в полости коленного сустава, даже в небольшом количестве, вызывает раздражение синовиальной оболочки и образование выпота – травматический синовит. Скопившаяся жидкость в полости сустава не только заполняет завороты и растягивает синовиальную капсулу, увеличивая давление в суставе и вызывая этим сильную боль, но может привести к гипертрофии и фиброзному перерождению синовиальной оболочки.

Диагностика.Наличие жидкости в полости коленного сустава определяют по изменению формы сустава (сглаженность контуров, увеличение окружности, выбухание верхнего заворота), ограничению движений (наиболее характерна сгибательная контрактура), а также симптома «баллотирования» надколенник а: в положении больного на спине с выпрямленной ногой сжимают ладонью одной руки верхний заворот, а пальцами другой руки слегка надавливают на надколенник в переднезаднем направлении; при этом надколенник, располагающийся на поверхности скопившейся жидкости, погружается вглубь, ударяясь о подлежащие мыщелки бедра, а при прекращении давления поднимается вверх.

Большое значение (как лечебное, так и диагностическое) имеет пункция коленного сустава. Манипуляцию выполняют под местным обезболиванием, наилучшая точка ввода иглы – у наружного края верхнего полюса надколенника (рис. 30.2). В пунктате могут содержаться кровь (гемартроз), синовиальная жидкость (синовит), гной (артрит). Если в пунктате содержится смесь крови и синовиальной жидкости, то давность травмы, скорее всего, превышает сутки. Капельки жира в пунктате могут говерить о внутрисуставном переломе (не являясь, однако, достоверным его признаком!). При наличии в суставе мутной синовиальной жидкости с хлопьями целесообразно направить пунктат на лабораторное и микробиологическое исследование. В конце процедуры в полость сустава при острой травме с целью обезболивания вводят 10,0 мл 2 % раствора новокаина.

Радиологическая диагностика.В ряде случаев достоверные клинические признаки внутрисуставных переломов отсутствуют, поэтому обязательно выполняют рентгенограмму коленного сустава в двух стандартных проекциях – переднезадней и боковой. Современные методы диагностики (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография) позволяют в ряде случаев уточнить характер травмы; чаще всего при гемартрозе дополнительно выявляют повреждения менисков и крестообразных связок.

Наиболее точно состояние внутрисуставных структур позволяет оценить артроскопия коленного сустава (рис. 30.3).

Догоспитальная помощьограничивается наложением транспортных иммобилизирующих шин. Категорически не рекомендуется выполнять пункцию коленного (как и любого другого) сустава вне стационара из-за опасности инфекционных осложнений.

Лечение.Удаление крови из коленного сустава снижает внутрисуставное давление, уменьшает боль. Целесообразно при проведении пункции промыть сустав через пункционную иглу раствором новокаина. Наиболее полноценное отмывание сустава от крови возможно с помощью артроскопии, которая в данной ситуации имеет еще и важнейшее диагностическое значение. Затем применяется иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или бесшарнирного ортеза на 2 нед (при отсутствии указаний на другие повреждения) с ограничением нагрузки на ногу в течение 4 – 5 сут. На передней поверхности коленного сустава фиксируют ватно-марлевое кольцо с отверстием в области надколенника, которое играет роль давящей повязки и препятствует повторному скоплению крови в суставе (рис. 30.4, а). Вместо него можно использовать пневматическую повязку с дозированной компрессией по методу Л.Л.Силина (рис. 30.4, б). При повторном скоплении жидкости в суставе пункцию повторяют.

Лечебная гимнастика в фиксирующей повязке: изометрическое напряжение мышц бедра и голени, активные движения в тазобедренном суставе. Физиотерапевтические тепловые процедуры на коленный сустав в первые дни после травмы нежелательны, так как могут способствовать продолжению кровотечения в сустав.

Осложнения.При неудаленном значительном количестве крови в суставе развивается рубцово-спаечный процесс, который может привести к ограничению подвижности, хроническому синовиту, болевому синдрому. Важно помнить также о высокой вероятности внутрисуставных повреждений, которые необходимо своевременно диагностировать. При пункции сустава следует строго соблюдать правила асептики и антисептики во избежание инфекционных осложнений.