Базовая сердечно-легочная реанимация.

Базовая СЛР у взрослого

БАЗОВАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ.

1. Определение признаков наступления клинической смерти – наличие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях (время выполнения не более 10 секунд).

2. Вызов бригады скорой медицинской помощи.

3. Перемещение пациента на твердую плоскую поверхность (пол), освобождение грудной клетки и живота от одежды (если тугой брючный ремень- ослабить).

4. Расположение на коленях сбоку от пациента, с размещением выпрямленных в локтевых суставах рук на середине грудины с расположением кистей рук по типу «ладонь на ладони» или «замок».

5. Проведение компрессий грудной клетки строго перпендикулярно грудине с глубиной 5-6 см и обеспечением полного расправления грудной клетки после каждой компрессии.

6. Обеспечение частоты компрессии грудной клетки 100-120 в 1 минуту.

7. Соблюдение соотношения между компрессиями грудной клетки и искусственными выдохами 30 к 2.

8. Очистка ротовой полости, затем обеспечение проходимости дыхательных путей (ладонь одной руки положить на лоб, а двумя пальцами другой руки подхватить нижнюю челюсть пострадавшего и запрокинуть ему голову).

9. Обеспечение герметичности дыхательных путей (зажать нос пациента), проведение искусственного дыхания «изо рта – в рот» с визуальным контролем за экскурсией грудной клетки во время каждого выдоха, с продолжением одного выдоха 1 сек и одного выдоха – до начала визуального подъема грудной клетки.

10. Обеспечение перерывов между сериями компрессий грудной клетки не более 10 сек.

СЛР у детей

Если спасатель не обучен навыкам БРМ и РРМ у детей, следует использовать алгоритм для взрослых.

1. Определите показания для проведения реанимационных мероприятий: отсутствие признаков сознания, дыхания, пульсации магистральных артерий (сонных у детей старшего возраста, плечевых у детей до 1 года, бедренных у всех возрастных групп).

2. Позовите на помощь.

3. Обеспечьте проходимость дыхательных путей. Приемы обеспечения проходимости дыхательных путей аналогичны таковым у взрослых. У детей до 1 года не используется разгибание головы. При подозрении на инородное тело ротоглотки обеспечение проходимости дыхательных путей включает санацию ротовой полости «выметающими» движениями 1-2 пальцев.

4. Оценить восстановление нормального дыхания.

5. При отсутствии восстановления нормального дыхания проведите 5 последовательных вдохов продолжительностью 1 с каждый, убедитесь в наличии экскурсии и адекватного расслабления грудной клетки. У детей до 1 года искусственные вдохи выполняются по методике «изо рта в рот и нос».

6. Проведите 15 компрессий грудной клетки, расположив одну руку на середине грудины, отступив на ширину 1 пальца от основания мечевидного отростка грудины у детей после 1 года (у детей до 1 года компрессии проводятся двумя пальцами (II и III) при наличии одного спасателя либо большими пальцами обеих рук, обхватив циркулярно грудную клетку, при наличии двух спасателей). Глубина компрессий не менее 1/3 высоты грудной клетки (примерно 4 см у детей до 1 года и 5 см у детей старше 1 года). Частота компрессий 100 – 120 в минуту.

7. Продолжайте СЛР в соотношении 2 вдоха : 15 компрессий в течение 1 минуты.

8. Вызовите реанимационную бригаду через 1 минуту после проведения СЛР.

9. Продолжайте СЛР в соотношении 2 вдоха : 15 компрессий до прибытия реанимационной бригады или появления устойчивых признаков оживления.

10. Если у ребенка отмечаются только нарушения дыхания при наличии пульса, проводится только искусственная вентиляция легких с частотой 12 – 20 вдохов в минуту (1 вдох каждые 3 – 5 секунд.)

Неотложные мероприятия в постреанимационном периоде.

1. Обеспечить контролируемую вентиляцию и оксигенацию.

2. Выполнить обследование.

3. Лечить причину остановки кровообращения.

4. Обеспечить контроль температуры тела.

Обосновани:

- Методические рекомендации по сердечно-легочной реанимации 2011 г

- Рекомендации по проведению сердечно-легочной реанимации Европейского совета по реанимации 2015 г.

СЛР при асистолии

1. Приступить к проведению базовой СЛР (соотношение 30:2).

2. Во время СЛР освобождение дыхательных путей (в т.ч. с помощью воздуховода, ларингеальной трубки или ларингеальной маски, пищеводно-трахеальной комбитрубки), обеспечить проведение ИВЛ.

3. Обеспечить подачу 100% кислорода.

4. Обеспечить внутрисосудистый доступ (внутрикостный).

5. Ввести эпинефрин (адреналин) 1 мг (0,1% р-р 1 мл) в 20 мл р-ра натрия хлорида и затем вводить каждые 3-5 мин проведения сердечно-легочной реанимации.

6. Мониторинг ритма, при продолжающейся асистолии продолжить проведение СЛР в течение 2 минут.

7. Продолжать СЛР и устранить потенциально обратимые причины:

8. Гипоксию; Гиповолемию; Гипо/гиперкалемию и другие метаболические нарушения; Гипотермию; Торакальные причины (напряженный пневмоторакс); Токсические причины; ТЭЛА Тампонаду сердца

СЛР при ЭМД

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

№ п/п	Манипуляция	Отметка о выполнении
1.	Спросить пострадавшего «Ты подавился?»
2.	Встаньте сбоку и немного сзади пострадавшего.
3.	Придерживая грудную клетку пациента одной рукой, другой наклоните его вперёд,
4.	Нанесите 5 резких ударов между лопатками основанием ладони.
5.	Если после 5 ударов обструкция не устранена
6.	Встаньте позади пострадавшего, обхватите его сзади обеими руками на уровне верхней половины живота
7.	Наклоните пострадавшего вперед
8.	Сожмите руку в кулак, поместите его посередине между пупком и мечевидным отростком грудины.
9.	Обхватите кулак другой рукой и резко надавите на живот пострадавшего в направлении внутрь и кверху.
10.	Повторите этот метод при необходимости до 5 раз.
11.	Если пострадавший потерял сознание – начните сердечно-лёгочную реанимацию

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

№ п/п	Манипуляция	Отметка о выполнении
1.	положил младенца лицом вниз на предплечье своей руки
2.	придерживая этой же рукой голову и шею младенца, положил его на своё бедро (голова должна быть ниже туловища).
3.	нанес ребром ладони свободной руки 5 ударов между лопатками.
4.	осмотрел рот – проверил, не извлеклось ли инородное тело
5.	перевернул ребенка на спину, положил его на свои колени, если первый вариант не принес результатов
6.	голова ребенка должна находиться ниже туловища
7.	провел двумя пальцами свободной руки пять резких толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины
8.	толчки в область грудины осуществлять резче, чем при надавливании на грудину во время сердечно-легочной реанимации, но с меньшей скоростью, не нажимать на живот ребенка!
9.	осмотрел рот, если видно инородное тело –извлечь

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

№ п/п	Манипуляция	Отметка о выполнении
1.	успокоил ребенка и попросил усиленно покашлять
2.	сделал несколько хлопков (ударов) по спине в межлопаточную область основанием ладони так, чтобы сила ударов была направлена снизу вверх
	При неэффективности этих мер произвел прием Геймлиха
3.	встал позади пострадавшего и обхватил его вокруг талии
4.	слегка наклонил ребенка вперед
5.	сжал одну руку в кулак
6.	расположил кулак чуть выше пупка пострадавшего в эпигастральной области
7.	захватил сжатый кулак другой рукой
8.	быстрым направленным вверх движением с силой надавил на живот, как бы пытаясь приподнять пострадавшего
9.	выполнил серию из пяти поддиафрагмальных толчков (при необходимости)
10.	пальцем осмотрел ротовую полость на наличие инородного тела, если его нет, то повторил весь цикл ("пять плюс пять")

Спонтанный пневмоторакс

КЛАССИФИКАЦИЯ

По происхождению:

• Спонтанный пневмоторакс

o Первичный— без клинически очевидных заболеваний лёгких (ограниченная буллезная эмфизема при недостаточности альфа₁-антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встречается у высоких молодых муж­чин 20—40 лет. Курение увеличивает риск в 22 раза.

o Вторичный— на фоне заболеваний лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмоцистная пневмония, муковисцидоз, туберкулёз, нагноительные заболевания лёгких, бронхоэктазии, злокачественные опухоли, СПИД и др.)

• Травматический пневмоторакс,возникающий вследствие проникающего ранения или тупой травмы грудной клетки.

• Ятрогенный пневмоторакс,развивающийся после:

o торакоцентеза или биопсии плевры (лёгких);

o трансторакальной игольчатой биопсии;

o постановки подключичного катетера;

o баротравмы.

По распространённости:тотальный, частичный.

В зависимости от наличия осложнений:неосложнённый, осложнённый (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки пневмоторакса:

• внезапная одышка;

• резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении;

• тахикардия.

Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются.

Первичный спонтанный пневмоторакс, как правило, возникает у молодых высоких и худощавых мужчин.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может возникать без боли и проявляться усилением дыхательной недостаточности.

Напряженный пневмоторакс характеризуется нарастающей одышкой (ЧДД >24 в минуту, учащенное дыхание затрудняет речь больного), цианозом, та­хикардией (ЧСС >135 в минуту), парадоксальным пульсом, артериальной гипотензией (вплоть до шока), смещением средостения в здоровую сторону, набуханием шейных вен, угрозой остановки дыхания и кровообращения.

Дифференциальная диагностика

Проводится с заболеваниями, сопровождающимися одышкой и болью в грудной клетке: пневмонией, ТЭЛА, бронхиальной астмой, вирусным плевритом, переломом ребер, инфарктом миокарда, аритмией, сердечной недостаточностью и др.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).

• Положение больного: сидя (ноги опущены вниз) или лежа с приподнятым головным концом.

• Постарайтесь успокоить больного.

• Не давайте больному есть и пить.

• Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (учащенное, поверхностное), кровообращения.

• Визуальная оценка: оценка конституции (астеническая), вынужденное положение (сидячее или полусидячее), кожные покровы бледные, по­крыты холодным потом и/или цианоз.

• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, артериальная гипотензия).

• Осмотр грудной клетки: расширение межреберных промежутков, от­ставание при дыхании поражённой половины грудной клетки, набуха­ние и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема.

• Пальпация и перкуссия: ослабление или отсутствие голосового дро­жания на поражённой стороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется при­тупление), смешение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону.

• Аускультация: ослабление или отсутствие дыхания на поражённой сто­роне.

Следует помнить, что физикальные симптомы пневмоторакса отчётливо определяют при коллапсе лёгкого на 40% и более.

Инструментальные исследования.

Пульсоксиметрия: снижение сатурации (<92%), гипоксемия.

Лечение

• При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

• Коррекция гипоксии — кислородотерапия.

• Купирование болевого синдрома — ненаркотические анальгетики.

o Кеторолакв/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (допустимо внутримышечное введение, при котором анальгетический эффект развивается через 30 мин).

• При выраженном болевом синдроме допустимо использование нарко­тических анальгетиков:

o Морфин1 % — 1 мл развести 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до уст­ранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

• При напряжённом пневмотораксе по жизненным показаниям показан торакоцентез: введите иглу самого большого размера (не короче 4,5 см) в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне, где дыхание полностью отсутствует или ослаблено. Как толь­ко через иглу начнет выходить воздух, фиксируйте её в этом положении.

• При развитии бронхоспазма.

o Сальбутамол2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин. При неудовлетворительном эффекте ингаляцию повторить через 20 мин.

• Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимацион­ными принципами).

Показания к госпитализации.

Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отде­ление реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Отказ от немедленного торакоцентеза при подозрении на напряженный пневмоторакс.

• Применение никетамида (кордиамина*) патогенетически не обосновано, потому что препарат не оказывает непосредственного влияния на сердеч­но-сосудистую систему, но возбуждает сосудодвигательный центр продол­говатого мозга и хеморецепторы каротидного синуса, вызывая увеличение частоты и глубины дыхательных движений (усугубление болевого синдрома). Необходимо помнить, что препарат малоизучен и имеет серьёзные побочные эффекты: тонико-клонические судороги (начинающиеся с кру­говых мышц рта), аритмии, рвоту, гиперемию и зуд кожных покровов, тревожность, болезненность в месте введения, аллергические реакции.

• Использование сульфокамфокаина противопоказано в связи с опас­ностью развития артериальной гипотензии и тяжёлых острых аллерги­ческих реакций. Инъекционные формы сульфокамфокаина содержат прокаин, оказывают прямое кардиотоксическое действие, повышает тонус периферических кровеносных сосудов, увеличивает секрецию бронхиальных желез. Препарат малоизучен.

Алгоритм неотложной помощипри пневмотораксе представлен на рис. 4-4.

Рис. 4-4. Алгоритм неотложной помощи при пневмотораксе.

ЛЕГКИЙ ПРИСТУП

Сальбутамол ингаляции через небулайзер 2,5-5 мг (2,5-5 мл) в течение 10 – 15 мин. Начало действия через 5 мин. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин до общей дозы 10 – 15 мг/ч.

Или

Фенотерол+ипратропия бромид (беродуал) 1-2 мл (20-40 кап) через небулайзер в течение 10-15 мин.

Или

Дозированный ингалятор Сальбутамол по 200-400 мкг (2-4 дозы), предпочтительно со спейсером, важно соблюдать технику ингаляции.

ПОДГОТОВКА К РАБОТЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕБУЛАЙЗЕРА (ВЫБОР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ)

Небулайзер (от лат. nebula − туман, облако) − устройство для проведения ингаляции, использующее сверхмалое дисперсное распыление лекарственного вещества.

Обязательное условие: во время ингаляции надо сидеть, не разговаривать. При заправке ингаляционного раствора использовать стерильные иглы и шприцы. Заправка небулайзера производится непосредственно перед ингаляцией.

Рекомендуется использовать поток рабочего газа 6-10 литров в минуту. При использовании компрессора оптимальный параметр уже задан.

Подготовка небулайзера к использованию:

1. перед ингаляцией необходимо проверить срок годности препарата;

2. в качестве растворителя использовать стерильный физиологический раствор;

3. наполнить чашечку небулайзера лекарственными средствами до объема 2-5 мл.;

4. во время ингаляции надо стараться дышать глубоко, медленно, через рот. Маска должна плотно прилегать к лицу.

5. стараться задерживать дыхание на 1-2 секунды перед каждым выдохом. Если эта рекомендация неосуществима (например, у тяжелых больных), то нужно просто спокойно дышать.

6. после ингаляции стероидных препаратов (пульмикорт) и антибиотиков надо тщательно прополоскать рот (при использовании маски – умыться, не затрагивая зону глаз).

После ингаляции надо промыть небулайзер чистой водой, высушить.

Лекарственные средства:

1. бронхолитики для небулайзеров (вентолин, саламолстеринеб, беротек, беродуал и атровент в растворе для небулайзеров);

2. ингаляционные кортикостероиды для небулайзеров: Будесонид (Пульмикорт, Буденид); Бекламетазон (Кленил УДВ) (для ингаляции кортикостероидов не используются ульразвуковые небулайзеры);

3. муколитики для небулайзеров (лазолван или амбробене, амброгексал, флуимуцил в ампулах для ингаляций);

4. комбинированный препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ;

5. физиологический раствор.

Не рекомендуются использовать для небулайзеров: все растворы, содержащие масла, суспензии и растворы, содержащие

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕБУЛАЙЗЕРА

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

№ п/п	Манипуляция	Отметка о выполнении
1.	Проинформировал пациента о подготовке небулайзера и проведении небулайзерной терапии
2.	Подготовил небулайзер к работе:
3.	Удостоверился, что выключатель питания выключен
4.	Вставил вилку сетевого шнура в электрическую розетку
5.	Извлек загубник из комплекта небулайзера
6.	Снял крышку небулайзерной камеры с резервуара для лекарственных средств
7.	Снял отбойник с резервуара для лекарственных средств
8.	Залил раствор для ингаляций
9.	Вставил отбойник в резервуар для лекарст средств
10.	Надел крышку небулайзерной камеры обратно на резервуар для лекарственных средств
11.	Присоединил загубник
12.	Подсоединил воздушную трубку к разъему для воздушной трубки компрессора и к разъему для воздушной трубки резервуара для лекарственных средств
13.	Нажал на выключатель, чтобы перевести его в позицию «включено»
14.	Проверил на наличие распыления
	Техника ингаляции через небулайзер
15.	Держать небулайзер вертикально
16.	Взять загубник в рот
17.	Дышать ровно
18.	Выдыхать спокойно через загубник
19.	После ингаляции:
20.	Отключить выключатель питания
21.	Отсоединить воздушную трубку от резервуара для лекарственных средств
22.	Вытащить вилку сетевого шнура из электрической розетки
23.	Промыть резервуар для лекарственных средств

БА средней степени тяжести

среднетяжёлый приступЧД 25-30в мин., ЧСС100-120в мин при аускультации: дыхание свистящее на вдохе и на выдохе

беродуал (фенотерол и ипратропия бромид) 1-3мл (20-60 капель) развести 3мл физраствора через небулайзер в течение 5-10 мин

кислород тёплый и увлажнённый

будесонид (пульмикорт) 0,5-1мг (0,5-1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин

Обеспечить венозный доступ

физраствор 500мл в/в капельно

при неэффективности повторить ингаляцию бронхолитика и кортикостероида через 20 минут

при неэффективности ингаляции 10мл раствора аминофиллина (эуфиллина) 2,4%, разведённого 10мл физрастворав/в струйно медленно

преднизолон 60-120 мг, разведённого 10мл физраствора, в/в струйно медленно

СРЕДНЕТЯЖЕЛЫЙ ПРИСТУП

Сальбутамол ингаляции через небулайзер 2,5-5 мг (2,5-5 мл) в течение 10 – 15 мин. Начало действия через 5 мин. При необходимости ингаляции повторяют каждые 20 мин до общей дозы 10 – 15 мг/ч.

Или

Фенотерол+ ипратропия бромид (беродуал) 1-3 мл (20-60 кап) через небулайзер в течение 10-15 мин.

2. Применение глюкокортикокоидов – преднизолон 60 – 90 мг (2-3 мл) в/в, предварительно развести в 10 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида, вводить в/в, медленно.

БА тяжелый приступ

тяжёлый приступЧД > 30 в мин., ЧСС > 120 вмин; при аускультации: дыхание громкое свистящее на вдохе и на выдохе

кислород тёплый и увлажнённый

беродуал 2-3мл (40-60 капель, максимум – 80 капель) развести 3мл физраствора через небулайзер в течение 5-10 мин

будесонид (пульмикорт) 1-2 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5-10 мин

Обеспечить венозный доступ

физраствор 500мл в/в капельно

при неэффективности ингаляции в/в струйно медленно 10мл раствора аминофиллина (эуфиллина) 2,4%, разведённого 10мл физраствора

преднизолон 60-120 мг в/в, разведённого 10мл физраствора

эпинефрин 0,3-0,5 мл 0,1% раствора подкожно

При коматозном состоянии

искусственная вентиляция легких, при необходимости — сердечно-легочная реанимация

При отсутствии небуланзера - ингаляторы не при меняются!

кислород тёплый и увлажнённый

Обеспечить венозный доступ

в/в струйно медленно 10мл раствора аминофиллина (эуфиллина) 2,4%, разведённого 10мл физраствора

преднизолон 60-120 мг в/в, разведённого 10мл физраствора

ТЯЖЕЛЫЙ ПРИСТУП удушья или АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

1. Немедленное введение системных глюкокортикоидов – преднизолон 90-150 мг (до 300 мг) в/в.

2. Фенотерол+ ипратропия бромид (беродуал) 3 мл (60 кап) через небулайзер в течение 10-15 мин.

3. Аминофиллин (эуфиллин) 2,4% - 10 мл, предварительно развести в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, вводить в/в медленно.

4. При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания – эпинефрин (адреналин) 0,1% - 0,5 мл в/м или п/к, при необходимости повторить через 20 мин. до 3-х раз.

5. Увлажненный кислород (осторожно при цианозе) со скоростью 2-4 л/мин.

Контроль АД, ЧСС, ЧДД, готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

При купировании приступа бронхиальной астмы нельзя применять антигистаминные препараты!

Бронхообструктивный синдром

Острая задержка мочи

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ

Острая задержка мочи — невозможность или недостаточность самостоя-

тельного опорожнения переполненного мочевого пузыря с болезненными

позывами на мочеиспускание.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология. Кострой задержке мочи могут привести механические,

ней-рогенные и функциональные причины, а также приём некоторых ЛС.

■Механические:

а аденома и рак предстательной железы;

□ острый простатит;

□ склероз шейки мочевого пузыря;

□ инородное тело мочевого пузыря и уретры;

□ новообразование нижних мочевых путей;

□ выпадение матки.

■Неирогенные:

□ травма спинного мозга;

□ грыжа межпозвонкового диска;

□ рассеянный склероз и др.

■функциональные(рефлекторные нарушения функции мочевого

пузы-ря):

□ боль;

□ волнение;

□ низкая температура окружающей среды и др.

■Приёмнекоторых лекарственных средств:

□ наркотические анальгетики;

□ адреномиметики;

□ бензодиазепины;

□ антихолинергические препараты; □трициклические антидепрессанты; □

антигистаминные препараты и др. Патогенез. Впатогенезе острой

задержки мочи участвуют механический и динамический факторы.

■Упожилыхмужчинвответнапостепеннонарастающую

интравези-кальную обструкцию (механический фактор) изменяется

нервная регуляция — тонус гладкомышечных клеток т. detrusor vesicae

повышается и детрузор гипертрофируется. Гистоморфологическая

структура стенки мочевого пузыря постепенно изменяется: мышечные

элементы замещаются соединительной тканью, развивается

трабекулярность. Объём мочевого пузыря увеличивается. Процесс

переходит в стадию декомпенсации — развивается гипотония

гладкомышечных клеток детрузора (динамический фактор). В такой

ситуации любой провоцирующий фактор (переохлаждение, приём

алкоголя, приём острой пиши, длительное сидячее положение, запор)

вызывает венозный застой в малом тазу, вены шейки мочевого пузыря

расширяются, возникает отёк простаты, что, в свою очередь, приводит к

деформации, сдавлению простатической части уретры (механический

компонент). На фоне уже имеющихся патологических изменений

детрузора развивается острая задержка мочи.

■Нередкоостраязадержкамочиупожилыхлицвозникаетпослеинъек-

ции спазмолитиков вследствие снижения тонуса детрузора, чаще при

уже имеющемся урологическом заболевании (например, аденоме пред-

стательной железы).

■Рефлекторнаяостраязадержкамочи чаще наблюдается после операций,

особенно у детей, в связи с нарушением нервной регуляции детрузора и

наружного сфинктера мочеиспускательного канала, состоящего из

поперечно-полосатых мышечных волокон. Кроме того, рефлекторная

острая задержка мочи может возникнуть при травмах промежности,

таза и нижних конечностей, при сильных эмоциональных потрясениях,

алкогольном опьянении, испуге и истерии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острая задержка мочи характеризуется:

■мучительнымипозываминамочеиспускание;

■беспокойством больного;_

■сильнымиболямивнадлобковойобласти (могутбытьнезначительными

при медленно развивающейся задержке мочи);

■ощущениемраспираниявнизуживота.

ОСЛОЖНЕНИЯ

У пожилых мужчин острая задержка мочи может перейти в хроническую

форму и вызвать:

□ инфекцию в мочевых путях (инфекционные агенты могут быть при-

внесены и при катетеризации мочевого пузыря);

□ острый и хронический цистит и пиелонефрит;

□ острый простатит, эпидидимит и орхит;

□ камнеобразование в мочевом пузыре;

□ билатеральный уретерогидронефроз;

□ хроническую почечную недостаточность.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■Оценкаобщегосостоянияижизненноважныхфункций: сознания, ды-

хания, кровообращения.

■Исследованиепульса, измерениеЧССиАД.

■Визуальныйосмотр: выявлениепризнаков травмы и воспаления на-

ружных половых органов.

■Выявлениесимптомовостройзадержкимочи. □Симптом«шара»: выпячиваниевнадлобковойобластиубольныхас-

тенического телосложения.

□ Пальпаторно в надлобковой области определяют образование округ-

лой формы, эластической или плотноэластической консистенции.

Пальпация болезненная из-за сильного позыва на мочеиспускание.

□ Тупой звук при перкуссии надлобковой области (более чувствитель-

ный метод, чем пальпация).

Лечение

■Срочноеопорожнениемочевогопузыряпутём его катетеризации элас

тичным катетером.

□ Техника катетеризации.

— Строгое соблюдение правил асептики: используют

стерильные ре

зиновые перчатки, стерильный пинцет, проводят предварительную

обработку промежности и области наружного отверстия мочеис

пускательного канала ватным шариком, смоченным дезинфициру

ющим раствором (0,02% р-р хлоргексидина или нитрофурала (на

пример, фурацилина»), 2% р-р борной кислоты и др.).

— Катетеризацию выполняют деликатно. Необходимо стерильный

катетер обильно смазать стерильным глицеролом или вазелиновым

маслом. Проведение катетера должно быть осторожное и ненасиль-

ственное. При правильно выполненной катетеризации на извле-

ченном катетере, а также в просвете уретры не должно быть даже

малейших признаков кровотечения.

— У женщин предпочтительно использовать металлический женский

катетер с насаженной на его конец резиновой трубкой. Катетери-

зация проводится в положении больной с раздвинутыми и припод-

нятыми бёдрами. Катетер проводят по прямой короткой женской

уретре на глубину 5—8 см до получения из его просвета мочи.

— У мужчин применяют эластичные катетеры, которые соответс-

твуют по диаметру просвету мочеиспускательного канала (обычно

№ 16-20 по Шарьеру). Положение больного на спине, между ног

кладут лоток для сбора мочи. Головку полового члена захватывают

по венечной борозде с боков средним и безымянным пальцами левой

руки (не сдавливая уретры) и удерживают в несколько натянутом

кверху состоянии для расправления складчатости слизистой

мочеиспускательного канала. При этом указательный и большой

пальцы той же руки слегка раздвигают наружное отверстие уретры.

В наружное отверстие уретры вводят катетер и проводят его в

проксимальный отдел уретры плавными «шажками» по 1,5—2,5 см,

постепенно перехватывая пинцетом всё выше и выше

— Производят полное опорожнение мочевого пузыря в подготовлен

ный лоток.

— Наиболее частым осложнением катетеризации мочевого пузыря

является уретральная (резорбтивная) лихорадка. Форсированная,

грубая катетеризация может привести к повреждению мочеиспус

кательного канала и образованию ложных ходов.

□ Противопоказанияк катетеризации мочевого пузыря:

— острый уретрит и эпидидимит (орхит);

— острый простатит и/или абсцесс предстательной железы;

— травма уретры.

■КонтрольЧСС, АД.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■Экстреннаягоспитализациябольныхсостройзадержкоймочипоказа

на при:

□ наличии противопоказаний к катетеризации мочевого пузыря:

урет-роррагия, острый уретрит, эпидидимит, орхит, простатит, травма

уретры;

□ затруднение в проведении катетера (не более 2 попыток!);

□ отсутствие восстановления самостоятельного мочеиспускания после

повторных катетеризации мочевого пузыря;

□ продолжительность острой задержки мочи более 2 сут.

Больных с повреждением уретры транспортируют в положении лёжа на спи

не с разведёнными и слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах

ногами, с валиком под коленными суставами и подушкой под головой.

Внебольничные роды

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Необходимо решить вопрос о возможности и сроках госпитализации роженицы в роддом, при этом необходимо оценить гериод родовой деятель­ности.

2. При отсутствии возможности транспортировки роженицы до рождения ребенка подготовить родовую укладку, входящую в оснащение бригад СМП.

3. Ведение первого периода родов должно быть выжидательным.

4. Необходимо наблюдать за развитием схваток (каждые 3—5 минут про-
должительностью 40—50 с), сердцебиением плода (100—160 уд./мин, тоны яс-
ные и ритмичные) и продвижением предлежащей части.

5. Определить высоту стояния дна матки.

6. После отхождения околоплодных вод оценить их количество и характер в отношении содержания мекония.

7. Первый период родов заканчивается к моменту полного раскрытия ма­точного зева (10 см).

8. Обработать йодопироном наружные половые органы и закрыть стериль­ной салфеткой задний проход.

9. Сменить белье на постели проглаженными простынями, уложить роже­ницу поперек постели с приподнятым тазом.

10. Надев стерильные перчатки, начинать защиту промежности путем лег-
кого надавливания на нее в момент потуги, что задерживает преждевремен-
ное разгибание головки плода, способствуя медленному выходу затылка из-под симфиза.

11. При выходе подзатылочной ямки и теменных бугров приступают к выведению головки: роженице предлагают не тужиться, ладонью левой руки охватывают родившуюся часть головки и медленно способствуют ее разгиба­нию; правой рукой производят выведение головки вне периода схватки во из­бежание разрыва промежности.

12. Рожденная головка совершает наружный поворот к одному из бедер ро­женицы, и плечико выходит из-под лона.

13. Головку плода охватывают обеими руками и предлагают роженице ту­житься.

14. Головку плода осторожно приподнимают, когда под лоном будет за­фиксирована одна треть плеча, создавая возможность рождения второго пле­чика и оставшейся части плода.

15. Безотлагательно после рождения ребенка производят аспирацию ино­родного содержимого из полости рта и носа.

16. После первого крика новорожденного участок пуповины, отсту­пив на 2 см от пупочного кольца, обрабатывают спиртом и накладывают на пуповину 2 стерильные лигатуры или скобу на расстоянии 2—3 см одна от другой, рассекают пуповину между лигатурами стерильными ножница­ми, культю смазывают 5% настойкой йода и накладывают на нее стериль­ную салфетку.

17. После рождения последа осматривают его целостность, структуру, ха­рактер, цвет, целостность оболочек, консистенцию.

18. Выпускают роженице мочу резиновым катетером.

19. Безотлагательная госпитализация в роддом новорожденного с родиль­ницей и последом.

20. При тазовом предлежании или поперечном положении плода родораз-решение вне родильного стационара невозможно, поэтому необходима сроч­ная госпитализация в лечебное учреждение. Проводят общую ингаляционную анестезию или поликомпонентную внутривенную анестезию (например, про-медол и барбитураты).

Артериальная гипертензия

Диагностика.

Основной симптом — повышение артериального давления по сравнению с привычными для больного значениями.

Артериальную гипертензию, ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и умеренного повышения артериального давления по сравнению с привычными для пациента значениями, умеренной головной боли.

У части пациентов наблюдаются признаки гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления).

Изолированную систолическую артериальную гипертензию распознают по существенному повышению систоличе