Побочные эффекты воспитательных и медицинских мер

Эти эффекты, естественно, не планируются воспитателями и врачами, но могут возникать там, где задачи полового воспитания игнорируются либо по тем или иным, порой объективным, причинам оттесняются на задний план. Они могут выражаться в реакциях невротического типа у детей и подростков, в ненамеренной сексуальной стимуляции, а также в большей или меньшей мере искажать психосексуальное формирование.

Значительные трудности могут быть связаны с общесоматическими заболеваниями. Астения, длительная прикованность к постели, физические страдания, ограничение общения, отрыв от семьи при госпитализации могут оказаться условиями, способствующими фиксации на телесных, в том числе — сексуальных ощущениях и переживаниях. Отрицательные эмоции и связанное с ними аффективное напряжение заставляют ребенка искать удовлетворение и разрядку в приятных телесных ощущениях. При этом воспитатели нередко теряются: серьезные дисциплинарные меры неприемлемы, а уговоры и увещевания, даже если они доходят до сознания страдающего ребенка, могут не возыметь действия.

Девочка, 12 лет, страдала тяжелым заболеванием почек и мочевыводящих путей с длительными болезненными задержками мочеиспускания, многие месяцы проводила в стационарах. За время болезни у нее появилось стремление к телесному контакту с мальчиками — обнимала их, нередко раздевала. Некоторое значение в этом имели и локализация страдания, и этап полового созревания. Но главным условием расторможенности влечения было длительное снижение настроения, связанное с переживанием болезни и болезненными ощущениями, с «психологическим госпитализмом»; расторможение влечений, в свою очередь, обеспечивало положительные эмоции, конкурирующие с переживаниями болезни.

Врач должен объяснить воспитателям и родителям необходимость не только физического ухода за ребенком, но и мер по формированию у него психологической защиты. Преодоление одиночества, контакты со сверстниками, занятость, чувство своей социальной ценности, посильные физические нагрузки с приносимой ими «мышечной радостью» позволяют уменьшить вероятность подобных ситуаций.

В детских учреждениях интернатного типа или с круглосуточным пребыванием ребенка такие меры необходимы и по отношению к здоровым детям, так как систематическая депривация может создавать принципиально такие же, как соматические страдания, условия для сексуальной стимуляции. Они, как правило, усиливаются благодаря взаимному индуцированию в условиях группы. Дети с проявлениями сексуальности находятся под надзором воспитателей — их пытаются отвлекать играми и физическими упражнениями, стыдят, наказывают, сообщают родителям[61]. Такая тактика неэффективна и не соответствует требованиям и принципам полового воспитания. Нередко она приводит лишь к усилению сексуальных проявлений. Слишком строгое, а тем более жестокое, обращение с ребенком, уличенным в онанизме или сексуальных играх, приводит к реакциям пассивного или активного протеста, усилению сексуальных проявлений, переживаниям непонятной для ребенка вины. Вопросы подобного рода следует решать чрезвычайно деликатно, не делая их достоянием других детей, широкого круга родителей. Выведение ребенка из коллектива уместно лишь при твердой уверенности в индуцирующей других детей избыточности или патологичности сексуальных проявлений.

Особого внимания врача заслуживают сравнительно недавно введенные гинекологические осмотры школьниц, часто встречающие их сопротивление, поддерживаемое или стимулируемое семьей. Истоки его достаточно понятны, но врач должен уметь организовать подготовительную работу так, чтобы снять возникающее сопротивление. Для этого прежде всего он должен быть сам глубоко убежден в необходимости и целесообразности таких осмотров, ибо в противном случае он неосознанно стимулирует формальное или негативное отношение к осмотру. Тактику, при которой школьницам просто сообщают, что завтра состоится осмотр, к которому они должны определенным образом подготовиться, следует признать глубоко ошибочной. Именно при такой тактике порождается ситуация скрытого или явного саботирования осмотра. Работа должна строиться в три этапа. На первом проводится беседа с педагогическим коллективом школы, которому подробно и мотивированно разъясняется смысл осмотра. На втором врач дает эти разъяснения родителям девочек, а педагоги разъясняют организационные стороны проведения осмотра, совместно с врачом принимают меры по убеждению матерей, у которых возникают сомнения. И лишь затем педагоги после разъяснений цели осмотра извещают девочек о сроках и порядке его проведения. Опыт показывает, что при такой подготовительной работе отказы от осмотра единичны. Она требует от врача некоторых усилий и времени, но цель осмотра — генеративное благополучие подрастающего поколения — полностью оправдывает эти затраты. Кроме того, правильно подготовленный и проведенный осмотр оптимизирует и общую установку девочек в отношении охраны своего гинекологического здоровья.

Некоторые воспитатели эксплуатируют связанную с полом стыдливость детей, их маскулинное или фемининное достоинство как средство управления, полагая это «педагогическим» приемом. Мы наблюдали мальчика 8 лет с тревожно-астеническим состоянием, развившимся после того, как учительница на уроке физкультуры поставила его за шалость нагишом посреди спортивного зала. При обращении (спустя полгода после инцидента), встречаясь с новыми людьми, как мы могли наблюдать на приеме, он автоматически прикрывал ладонями половые органы. В другом случае девочке-пятикласснице, не ответившей на вопрос, учительница заявила при классе: «Ты такая глупая, что, когда вырастешь, хоть голая на улицу встань — ни один мужчина на тебя не посмотрит». Примеры такого типа не нуждаются в комментариях, а свидетельствуют о профессиональной непригодности воспитателя.

Возникающие в семье трудности обычно связаны с неподготовленностью родителей к этому типу заботы о ребенке. Традиционное игнорирование полового воспитания в семье приводит к тому, что из поколения в поколение не накапливается его позитивный опыт. Молодым родителям трудно получить адекватный совет у старших, многие из которых считают, что половое воспитание излишне или вредно, что до сих пор люди прекрасно обходились и без этого. Такая позиция имеет свои глубокие психологические корни в виде переоценки собственного жизненного опыта, невозможности гибко менять сложившиеся моральные и сексуальные установки, руководства лишь «здравым смыслом». От молодых родителей требуется немало инициативы, терпения, такта и достоинства, чтобы, не создавая конфликтных ситуаций, проявить должную настойчивость и проводить в жизнь правильную точку зрения.

Неопытные, односторонне воспринявшие идеи полового воспитания родители нередко делают акцент на анатомо-физиологической его стороне, переоценивают роль полового просвещения, упуская из виду нравственный контекст, в котором должно разворачиваться половое воспитание. Им может казаться, что все новое, о чем они услышали, непременно должно быть внедрено в быт их семьи. Так, услышав о нежелательности полного запрета на обнажение или, например, о болгарском опыте создания пляжей, где взрослые и дети проводят время обнаженными, они могут начать мыться вместе с достаточно большими уже детьми, раньше не сталкивавшимися с обнаженным телом других людей. Но возникающее у них самих эмоциональное напряжение, вполне понятное избыточное любопытство детей к признакам пола родителей приводят лишь к сексуальной стимуляции. Что естественно для одной семьи, может оказаться невозможным для другой, и родители должны действовать в пределах своих возможностей. Части родителей чрезвычайно трудно преодолеть эмоциональные барьеры, возникающие при попытках объяснить собственным детям даже самые простые вещи, касающиеся пола. Особенно велики эти трудности, когда дети достигают школьного возраста. Дело не в том, кто информирует детей, а в том, чтобы они были своевременно и правильно информированы, и, когда родителям трудно это сделать, информацию должны предоставить воспитатели детских учреждений, педагоги. Чехословацкий психолог Владимир Главенка обратил наше внимание на то, что эти затруднения родителей могут быть отголосками древних табу на кровосмешение; но даже если они вызваны просто недостаточной подготовленностью родителей или их нежеланием, они должны приниматься во внимание. Врач, консультирующий семью или проводящий просветительную работу, должен принимать родителей такими, какие они есть, и помогать им, а не навязывать чуждый для них стиль поведения. В конечном итоге, главное, что они должны дать детям, — это своевременную и правильную информацию, способствующую отношению к полу как к естественной, красивой и требующей уважения к ее интимности стороне жизни. Пути достижения этой цели могут очень различаться в разных семьях, и первая задача врача — помощь семье на избранном ею пути; лишь эта помощь может лечь в основу последующей мягкой и ненавязчивой коррекции существующих в семье тех или иных подходов к половому воспитанию детей.

Другие, наоборот, сводят все половое воспитание к его нравственно-этическим аспектам и всячески затушевывают телесные характеристики пола. Для них существуют не мальчики и девочки, а бесполые товарищи, школьники, ученики, что затрудняет правильное психосексуальное развитие. Одни дети в большей или меньшей мере принимают навязываемые им «бесполые» установки, мешающие в дальнейшей жизни. Другие в пубертатном периоде ломают плотины рестриктивного воспитания, совершая весьма рискованные шаги в отношениях и вынося из них либо убежденность во вседозволенности, либо травмирующий опыт несостоятельности.

Крайне неблагоприятное влияние оказывает искажение нормальных образцов родительского поведения. Дело не только в невротизации детей, но и в возможности деформации установок маскулинности — фемининности. Сложилась своеобразная традиция сводить разговор о таких искажениях к проблемам плохого отца — пьяницы, дебошира, злостного неплательщика алиментов и т. д. Образ этот тщательно изучен на всех уровнях — от сатирического до научного. Плохие отцы продолжают существовать, закрывать на это глаза нельзя. Но нельзя и сводить проблему только к отцам, тем более, что в ходе демократизации половых ролей участие отцов в воспитании детей очень выросло. Изменилось и материнство. Сегодня мать — не только мать и хозяйка. Это занятая на работе наравне с мужчиной женщина, стремящаяся к самореализации не только в супружестве и материнстве, многогранная и развивающаяся личность. За всем этим порой оказывается на заднем плане традиционно понимаемая фемининность. Свойственный же некоторым женщинам «эмансипационный экстремизм» может ставить их в конфликтную позицию не только по отношению к отцу ребенка (детей), но и к самим детям. Маскулинные авторитарность, доминантность, рассудочность, демонстрируемые матерью, могут нарушать ее психологический контакт с сыном и демонстрировать дочери (а на девочек, как ранее отмечалось, средовые факторы оказывают более глубокое влияние) маскулинизирующие ее образцы отношения к жизни и поведения.

Для одних женщин полоролевая рассогласованность сопряжена с внутренним конфликтом и они могут нуждаться в психологической или психотерапевтической помощи.

У других дурно понимаемая демократизация половых ролей становится принципом жизни и воспитания собственных детей; в таких случаях помощь семье может оказаться нелегким делом.

Известные трудности в половом воспитании создает и неполная семья, особенно на самых ранних этапах жизни ребенка, когда идет интенсивная половая социализация, освоение половых ролей и идентичностей. Как правило, речь идет об отсутствии маскулинного эталона. Однако формальный анализ ситуации, сводящий все только к физическому отсутствию отца, не достигает цели. Ранее мы показывали [Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1986а], что не менее, а часто и более важно психологическое присутствие отца в семье. Отец может быть эффективным воспитателем, присутствуя в доме «незримым третьим». Ключевое значение имеет то, как мать преподносит ребенку образ отца. Понятно, что идеализация неуважаемого человека может быть очень трудна для женщины. Но и развенчание образа отца в глазах ребенка, сведение его «к нулю» нецелесообразно. В случаях, когда нам удавалось убедить женщину в этом и в доме появлялся портрет отца, мы неоднократно наблюдали разительные изменения поведения и мальчиков, и девочек (в возрасте от 3 до 5 лет), ранее производившего впечатление биологически деформированного.

Появление в семье отчима или мачехи может вызвать у ребенка, уже пережившего распад семьи, дополнительное эмоциональное напряжение. Если с «новым родителем» не устанавливаются должные отношения, а это зависит не только от каждого в отдельности, возможны реакции протеста, оппозиции, ухода, которые могут толкнуть ребенка к любым лицам, проявляющим искреннюю или показную расположенность.

Необычный психологический климат может создаваться в семьях, где есть душевнобольные. Неправильная оценка реальности, бредовое мышление могут резко затруднять воспитание детей. Болезненные мысли родителей или родственников, касающиеся сексуальности, могут приводить ребенка на грань совращения или болезни.

Однако и вне каких-либо чрезвычайных обстоятельств ребенок так или иначе может подвергаться сексуальной стимуляции. Она исходит из разговоров взрослых, порой слишком откровенного флирта, анекдотов, бытовой информации, специальной и массовой литературы, случайных наблюдений и проч. — прогнозировать все эти ситуации не представляется возможным. Не все такие влияния воспринимаются детьми и тем более не все становятся реальной сексуальной стимуляцией. Они могут быть ею, если ребенок не иммунизирован против нежелательного толкования вопросов пола, если они опережают или подменяют половое воспитание, если в семье или с воспитателями обсуждение всего, что интересует и волнует ребенка, невозможно, и, таким образом, он лишен необходимой помощи и коррекции. Обмен сведениями в группах спонтанного досуга, в школе со сверстниками и т. д. является по существу взаимной дезинформацией. Длительное сохранение таких влияний, как правило, небезразлично для психосексуального развития.

Даже внимательные к сексуальным сторонам воспитания взрослые не всегда улавливают связь многих своих действий с сексуальной стимуляцией ребенка. К ним, в частности, относятся некоторые физические наказания и клизмы. Битье по ягодицам, особенно по обнаженным и в некоторых позах ребенка (лежащего на животе, находящегося в коленно-локтевом положении или на спине с поднятыми ногами), может вызывать сексуально приятные, иногда — оргастические ощущения, эрекции и т. д. Сексуальной стимуляции способствует и чередование битья с ласками («бью и жалею» — говорят одни, «побьешь, но ведь потом жалко» — говорят другие и целуют ребенка, прижимают его к себе). У части детей, испытавших сексуально положительные переживания и ощущения при наказании, средством последующего самоутешения может становиться мастурбация. У некоторых ассоциация физической боли или унижения с сексуальными реакциями может стать отправным пунктом формирования мазохистических наклонностей. Некоторые дети прямо провоцируют физические наказания, чтобы еще раз испытать достигнутое, пусть даже такой ценой, «приятное».

Некоторые педиатры полагают, что клизмы — повторные и реже единичные — у детей 3–7 лет могут вызывать сексуальные ощущения. Это касается прежде всего тех случаев, когда постановка клизмы производится интенсивно, активно и резко. У одних детей сексуальные ощущения при этом вызывают чувство вины, других побуждают к задержке дефекации, вызывающей сходные с клизмой ощущения или вынуждающие к ее постановке. Сексуальная окраска этих лечебных манипуляций усиливается и у детей, теми или иными путями ранее подвергавшихся сексуальной стимуляции. Мы не говорим уже о том, что при постановке клизмы возникают переживания стыда, так направленно формируемые у детей самими же взрослыми, а мать, выполняющая эту одновременно неприятную и приятную процедуру, может вызывать у ребенка напряженное или враждебное отношение.

Тягостные переживания и тяжелые субъективные ситуации возникают у детей и подростков с анатомической интерсексуальностью: не мальчики среди мальчиков и не девочки среди девочек, они требуют и особого деонтологического подхода, и адекватной своевременной помощи. В ее построении следует исходить не только из биологических возможностей (лекарственных и оперативных), но и из уже сформированной половой идентичности. Чрезвычайно серьезные душевные противоречия возникают при рассогласовании детерминант пола, в частности при направлении развития в сторону транссексуальности, когда ребенок, переживая себя субъектом одного пола, воспитывается по типу другого, соответствующего паспортному, пола. Внутренний конфликт особо обостряется, начиная с 5–6 лет, когда восприятие себя и воспитанная идентификация входят в глубокое противоречие. Один из наших пациентов, мальчик 8 лет, знал, что будет мужчиной, строил маскулинные планы на будущее, но чувствовал себя девочкой, предпочитал бы быть в будущем женщиной, в сновидениях видел себя девушкой, за которой ухаживает молодой человек. Коллизии такого рода не могут быть разрешены силами воспитателя или педиатра. Они требуют квалифицированной медицинской и психологической помощи. Сказанное не исчерпывает всего спектра трудностей и помех, которые могут возникать в ходе реализации мер по половому воспитанию. Более подробно они рассматривались нами ранее [Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1986а]. Здесь же уместно напомнить об обстоятельстве, указанном в свое время А. Кемпинским (1975) в несколько иной связи. Число возможных комбинаций существующих трудностей складывается в разноструктурные и по-разному влияющие на психосексуальную дифференциацию комплексы. Поскольку число факторов, влияющих на нее, представлено более чем двумя, то число таких комплексов резко возрастает (например, при наличии всего пяти факторов — генетический, органические влияния, общение со сверстниками, воспитание взрослыми, медицинские процедуры — оно составит 120). Это должно предостерегать врача и воспитателей от упований на успех узко локальных мер и напоминать о необходимости осуществления полового воспитания как широкого, многофакторного, целостного и в итоге — системного процесса, лишь в адекватном контексте которого обретают значение отдельные меры.

Развращение и насилие

Диапазон направленных непосредственно на ребенка сексуальных стимуляций весьма широк — от кокетливого заигрывания до попыток инцестуозного поведения, от замаскированного или неосознаваемого эротизма до прямых искушений или провокаций на улице, в собственном доме. Частоту таких случаев не следует переоценивать, но каждый из них заслуживает внимания. Знаки обольщающего внимания вызывают у ребенка противоречивый комплекс переживаний: они льстят, возбуждают, приятны, но они же беспокоят, могут тревожить и угнетать. Разрешить это противоречие ребенку трудно: он не может ни отреагировать, ни ослабить, ни — тем более — реализовать возникающее эмоциональное и сексуальное напряжение. Чувственно-эротические стимуляции не соответствуют актуальным потребностям ребенка, он не готов к этой стороне жизни и оказывается перед риском преждевременного стимулирования сексуального поведения. Напряжение нарастает по мере того, как стимулирующий взрослый то одаривает ребенка своим вниманием, то отказывает в нем и удовлетворении новых, им же стимулированных потребностей. Обсуждение таких коллизий внутренне невозможно для ребенка, к тому же возможности его нередко ограничиваются взрослыми. Все это особенно касается девочек уже с дошкольного возраста.

Взрослые не всегда отдают себе отчет в значении своего поведения для детей. Стремление матери привязать к себе сына, отнюдь не связанное с сексуальной стимуляцией, порождает ситуацию, когда, боясь «перерезки эмоциональной пуповины» между собой и ребенком, она невольно подавляет в нем черты маскулинности. Некоторые специалисты прямо ставят вопрос о совращающих и даже инцестуозных матерях. Терминология представляется избыточной, но стоящие за ней явления нуждаются во внимании. Чаще всего это матери, проживающие вдвоем с сыном. Они либо ведут весьма свободную жизнь, либо имеют одного-двух «друзей», но дети при этом оказываются вовлеченными во все перипетии их жизни. Многие из таких женщин эмоционально нестабильны, алкоголизируются. Они постоянно проявляют к детям чувственно окрашенное внимание: много обнимают, целуют, излишне внимательны к соблюдению детьми генитальной гигиены и проявлениям у них полового развития, не исключается тесный телесный контакт (например, совместный сон), склонны слишком настойчиво предостерегать от опасностей совращения и чересчур детально знакомить детей с такими ситуациями. Они могут вести себя с мальчиком, у которого уже пробуждается сексуальность, как будто он еще «не понимает» — раздеваться и переодеваться при нем, недостаточно контролировать свои позы и жесты. Некоторые позволяют сыновьям помогать им в переодевании, вольно или невольно побуждают их к телесным ласкам (например, груди), порой используя их как средство «утешения» чем-то расстроенного сына. До генитальных контактов это не доходит, но сочетание стимуляции с невозможностью ее разрядки может ввергать мальчика в состояние хронической фрустрации. Матери же понять этот внутренний конфликт не могут, как и критически отнестись к собственному поведению, порицая сына или жалуясь другим на его «испорченность». Мальчики воспринимают это довольно болезненно, равно как и такие высказывания, как «мой маленький любовник». Контакт с матерью — этим единственным близким человеком — расстраивается или оказывается под угрозой расстройства. Мрачность, угрюмость, недоверчивость, иногда пассивность, нередко сосуществуют у таких детей со вспышками сексуально окрашенного поведения, которые нередко выражаются в социально нежелательных или конфликтных формах. Подобная ненамеренная, неосознаваемая матерью и ребенком, трудно выявляемая и анализируемая сексуальная стимуляция ставит воспитателей ребенка и врачей перед нелегкими задачами поиска адекватных и эффективных мер коррекции.

Ненамеренную сексуальную стимуляцию можно обнаружить и в некоторых семьях (вполне благополучных, с достаточным уровнем культуры), где родители из благих побуждений стремятся во что бы то ни стало освоить ультрасовременное, но чуждое им самим отношение к полу. Следуя подобного рода «прогрессивным рецептам», они могут стараться демонстрировать свою наготу, привлекать внимание к ней. Это часто приводит к нарастанию внутреннего напряжения с более или менее явной сексуально-эротической окраской и у них, и у ребенка. У детей в зависимости от пола, характера, этапа полового развития и т. д. это может разряжаться либо в инфантильном поведении, либо в сексуально агрессивных действиях.

В населении, а часто и среди врачей существует ошибочное мнение о связи развращения детей с брутальным поведением развратителя, обусловленное, видимо, тем, что менее драматические случаи не привлекают особого внимания или попросту остаются неизвестными, они не оставляют и глубоких следов в памяти. Примерно четверть женщин в детстве сталкивались с развратителями [Beigel H., 1973], но лишь у четверти-трети из них, по данным А. Kinsey (1953), развращающие действия распространялись до генитальных игр или коитальных попыток. Лишь одна из 4000 развращаемых становилась объектом брутальных действий. Обычно попытки соблазнения и развращения адресованы девочкам, чаще в возрасте 10–12 лет; случаи совращения мальчиков менее изучены.

Чаще всего такие попытки исходят, как полагают, не от душевнобольных, стариков и импотентов, а от людей, испытывающих сексуальные трудности из-за ограниченной или неадекватной коммуникативности. Это обычно подростки, мужчины в возрасте около 30 лет, пожилые. Не соответствует действительности и мнение, что совращают чужие: из 100 совратителей более половины — члены семьи, родственники или близкие друзья семьи [Mohr J. et al., 1964], имеющие возможности постоянного и не вызывающего настороженности тесного общения с ребенком.

Подобные действия без физического принуждения обычно связаны не только с инициативой развратителя, но и с уже разбуженной чувственностью ребенка или с бессознательной «инициативой» (или с похожим на нее поведением) самого ребенка. Некоторые психомоторно нестабильные, акцентуированные или аномальные девочки получают своеобразное удовольствие от смущения чувствительных мужчин при их сексуально окрашенном поведении. Они как бы провоцируют взрослого, что иногда является невротическим вызовом родителям или адресованным другим лицам протестным поведением. При любых «авансах» ребенка ответственность за развитие событий лежит на взрослом, не имеющем ни морального, ни юридического права воспользоваться таким поведением ребенка.

Реакция ребенка на попытки совращения может быть разной. Это зависит от его эмоциональных особенностей, ситуации в семье, позиций взрослых. Иногда переживания возникают задним числом — при столкновении с реакциями взрослых на другие случаи развращения. Иногда беспокойство ребенка вызывается не столько самой попыткой развращения, сколько, например, опасениями из-за опоздания возвращения домой. Откровенно обнаженная сексуальность может вызвать довольно тяжелые психогенные реакции.

Инцестуозные отношения отцов с дочерьми весьма редки, но вероятность их повышена в семьях, где родители психопатизированы, примитивны, алкоголизируются. В период раскрытия инцеста у девочек могут возникать острые невротические и даже психотические реакции. Болезненные переживания усиливаются и распадом дома, связанным с арестом или изгнанием отца. В случаях раскрытия инцеста лучше не оставлять девочку в непосредственном контакте с отцом, а при резко конфликтной ситуации в доме полезнее помещение на время в хорошее учреждение интернатного типа или к родственникам матери. Этому может при необходимости предшествовать амбулаторная и стационарная помощь в связи с психическими реакциями и расстройствами. Желательно в этот период наблюдение опытных врача-психиатра или психолога. Возможная медикаментозная помощь (по реальным показаниям, а не «на всякий случай») включает в себя сочетание транквилизаторов с мягкими антидепрессантами. Попытки насилия над детьми (чаще это девочки 6—11 лет, но иногда и мальчики) — событие исключительное, но всегда требующее внимания врача. Физическая травматизация ребенка связана с генитальными манипуляциями, сопутствующей или сексуально самоценной агрессивностью садистического типа, перверсными тенденциями. Обнаруженная после насилия девочка находится обычно в состоянии реактивного возбуждения, иногда — ступора, вызванных внезапностью и жестокостью случившегося (сексуальный характер происшествия осознается меньше). После нескольких часов успокоения могут развиваться повторные реакции истерического или истериформного типа: рыдания, попытки прятаться или убегать, панические реакции на попытки помощи. Путаное изложение ребенком случившегося естественно и не означает, что он лжет или фантазирует, впоследствии рассказы пережившего насилие еще менее информативны, а информацию можно получить лишь при умелом и деликатном расспросе.

Ребенка лучше держать в спокойной обстановке, и, если мать своими переживаниями и реакциями не возбуждает его, то предпочтительно с ней. Необходим тщательный физический осмотр, так как серьезные физические повреждения могут не бросаться в глаза. Достоверное отсутствие каких-либо следов насилия, особенно при слабых или неубедительных реакциях жертвы, дает основание для обсуждения возможности вымысла или оговора. Наличие же генитальных травм может быть признаком не только генитогенитального контакта, но и следствием только подготовки к нему или попыток. В связи с возможностью заражения венерическими заболеваниями необходимо обследование, профилактическая обработка гениталий, введение антибиотиков.

Пострадавшего ребенка следует по возможности скорее и без госпитализации вернуть в русло его обычной жизни. Вначале не следует надолго оставлять ребенка одного, но как только преодолены реакции и переживания страха, нужно расширять свободный режим, стремясь приблизить его к обычному. Врач должен рекомендовать и помочь матери подготовить ребенка к встрече с детьми, соседями, научить отвечать на вопросы, говоря, например, что на нее пытались напасть, но она убежала или закричала и нападавший убежал, либо что родители запретили говорить ей об этом. В случаях серьезного потрясения с долгим сохранением реактивных переживаний, широкой осведомленности о случившемся соседей и знакомых можно рекомендовать сменить место жительства. Для нормализации состояния ребенка очень важна и позиция родителей. Они должны быть очень сдержаны и осторожны в надзоре за ребенком, не высказывать подозрений в его адрес, не «застревать» надолго на случившемся и не обсуждать это постоянно и с использованием осуждающих и эмоциональных выражений. Это может вызывать у ребенка, особенно при наличии в его поведении с насильником элемента некоторой собственной вольности, чувства тревоги и вины. То же касается и детей, которые при насилии пережили не только страх, но и смутные приятные ощущения и эмоции. Сказанное не означает неуместности объяснений вообще, но они должны быть адекватны по содержанию и дозировке.

Не все дети переносят насилие непременно тяжело.

Так, подвергшаяся насилию 9-летняя девочка не обнаруживала никаких негативных переживаний. Она хорошо понимала, что с ней произошло, не без кокетства и гордости пересказывала все случившееся, намеревалась похвастать этим перед подругами и рассчитывала на их зависть. Полученное ею уличное просвещение, отношение к случившемуся свидетельствовали об уже разбуженной сексуальности.

У девочек пре- и пубертатного возраста с насилием порой связаны опасения «испорченности», «поврежденности», которые могут сказаться на их будущей жизни. Если что-то и сказывается действительно, то это сами опасения, которые могут длительное время быть более или менее сильным источником психогений. Некоторые полагают, что случившееся навсегда предопределило отношение к ним молодых людей (сходные переживания могут возникать и при случайной, не связанной с насилием, травматической дефлорации). Все это требует внимания взрослых, выражающегося в психотерапевтически, реабилитационно ориентированном поведении с девочкой, но не в поддержке или индуцировании, как это порой бывает, подобных опасений.

Чаще всего случившееся быстро стирается в памяти. Иногда спустя некоторое время у ребенка возникает своеобразное отреагирование происшествия в виде собственной сексуальной активности. У некоторых детей с сильным чувством вины за этим скрывается депрессивное стремление к «искуплению» через провоцируемые собственной сексуальной активностью наказания. У части детей невротические следовые переживания и расстройства могут сохраняться многие месяцы и выражаться в любых проявлениях реагирования невротического регистра, в навязчивом стремлении к выискиванию сексуально-эротического элемента во всем, с чем сталкиваются, и т. д. У некоторых случившееся может играть роль сексуального катализатора, ускоряющего и огрубляющего формирование сексуального поведения. В связи с этим необходимо четкое и убедительное, обоснованное состоянием ребенка, планирование психотерапии, которую уместнее адресовать актуальным личностным и поведенческим трудностям, а не запустившему их событию (в противном случае возникает риск ятрогенизации психотерапии).

Врач не должен идти на поводу у семьи пострадавшего ребенка, когда родные по каким-либо причинам (страх повторных агрессий, широкой огласки, переживаний ребенка и проч.) избегают привлечения насильника к ответственности. Учитывая высокую социальную опасность людей, склонных к педофильному насилию, врач должен всячески помочь семье в ее обращении к органам правосудия, тем более, что большинство детей при правильном, обращении и надлежащей подготовке не будут сильно травмированы в ходе судебного производства.

Положение педиатра обязывает его уметь разъяснить ситуации повышенного риска развращения и насилия, способствующие этому условия (в частности, слепое доверие ко всем подряд близким и «хорошим» людям). Родители должны знать и обычные для склонных к педофильной активности субъектов «повадки», выражающиеся во внимании к чужим детям с избыточной склонностью сдружиться с ними, организовывая вокруг себя маленькие группки из нескольких детей и стремясь «приручить» их с тем, чтобы позже рассчитывать на их согласие куда-то пойти, поехать и т. д. Прямое насилие обычно совершают в малолюдных местах или в соответствующее время, когда трудно быть застигнутым.

Родители должны к 5–6 годам, не запугивая, объяснить ребенку, что не все старшие хорошие, что у некоторых может быть на уме и плохое, а значит не следует быть слишком доверчивым к приглашениям и посулам незнакомых людей, а когда чужой человек очень настойчив в этом — надо убежать или позвать на помощь.

Подростковая беременность

Проблемы, связанные с подростковой беременностью, абортом, контрацепцией в нашей литературе стали освещаться лишь недавно [Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1986а]. Исходя из мнения об исключительности беременности и аборта у подростков, многие и сегодня считают их обсуждение излишним. Между тем, демократизация сексуальной жизни отражается в объективных демографических показателях: с 1938 до 1980 г. вклад матерей в возрасте 15–19 лет в общую рождаемость увеличился с 23,6 % до 50,8 % [Рождаемость…, 1983]. Не считаться с реальностью подобного рода нельзя, и вопрос о готовности врача компетентно участвовать в решении этих проблем становится достаточно актуальным.

Продуктивное разрешение этих проблем выходит за пределы возможностей медицины, и ответственность за него не может быть возложена только на врача. Но именно врач в ходе консультирования воспитателей — педагогов и родителей — может предоставить им сведения, которые позволяют вырабатывать более правильные и эффективные подходы к проблеме. В ряде же случаев врач оказывается именно тем лицом, которое может оказать наиболее эффективную помощь.

Сам врач и консультируемые им воспитатели должны быть ориентированы на подростковую беременность не как на свидетельствующее о развращенности и распущенности девочки исключение из общего правила, а как на неумышленное следствие нормальных, но ранних сексуальных отношений. Такая ориентация предполагает трезвую оценку факторов риска. Круг этих факторов достаточно широк, но ни один из них не является абсолютным прогнозом подростковой беременности. Выделяют три основные группы повышенного риска наступления беременности: 1. Девочки, начинающие сексуальную жизнь как часть сексуального экспериментирования с приятелем-ровесником раньше, чем осведомлены о возможных последствиях и могут их избежать. 2. Пассивные и неопытные девочки, не умеющие устоять перед требовательным партнером, который обычно старше их. 3. Девочки с эмоциональными проблемами, переживающие дефицит тепла и понимания в родительской семье, для которых сексуальная жизнь становится средством достижения эмоционального комфорта [Peretz-Reyes M., 1973]. Полагают, что наиболее высок риск у представителей третьей группы. Ряд исследователей считают, что решающим фактором снижения риска нежелательной или неожиданной беременности является знакомство подростков с контрацепцией, другие же высказывают опасения, что такое зн