Общее объективное исследование

Целью объективного исследования пациенток с гинекологическими заболеваниями является распознавание заболеваний половой системы и выяснение состояния других органов и систем.

При общем объективном исследовании производится оценка типа конституции, состояния кожных покровов, общего оволосения, состояния молочных желез, исследование живота.

Наряду нормальным телосложением имеются следующие типы телосложения женщин:

· Инфантильный (гипопластический) – небольшой рост; узкий таз; недоразвитие молочных желез, половых органов; позднее менархе; менструации носят нерегулярный, болезненный характер

· Гиперстенический (невысокий или средний рост; длинное туловище, узкие плечи, незначительная длина ног,специфические функции чаще не нарушены)

· Интерсексуальный (физические и психические признаки, присущие мужскому организму – высокий рост, широкие плечи, узкий таз, оволосение на половых органах по мужскому типу, нередко выявляется гипоплазия половых органов, нарушение менструальной функции, бесплодие).

· Астенический – снижение тонуса всей мышечной и соединительнотканной систем, часто наблюдается чрезмерная подвижность матки и перегибы ее кзади, боли в крестце, болезненные менструации, запоры. После родов в связи со слабостью связочного аппарата и мышц тазового дна легко возникает опущение стенок влагалища и матки.

Определение индекса массы тела

ИМТ женщин репродуктивного возраста равен 20-26.

ИМТ свыше 30 – средняя степень риска развития метаболических нарушений.

Оценка оволосения и кожных покровов

Оценка степени выраженности и особенности распределения волосяного покрова позволяют судить о гормональной активности яичников, надпочечников. Оценка состояния кожи (повышенная сальность, акне, фолликулиты, повышенная пористость).

Исследование молочных желез – имеет большое значение, так как значительная часть гинекологических заболеваний сопровождается патологией молочных желез. Необходимо обратить внимание на степень развития молочныхжелез, симметричность, изменения на коже, форму сосков. Припальпации (в положении стоя и лежа) следует обратить внимание на их консистенцию, наличие уплотнений, болезненность, наличие выделений из сосков. Обнаружение плотных образований требует проведения дополнительного обследования (УЗИ, маммография) для исключения злокачественного новообразования.

Исследование живота – проводят в положении пациентки лежа на спине. При пальпации определяют состояние брюшной стенки (тонус, мышечная защита, диастаз прямых мышц живота), болезненные участки, наличие асцита, опухолей, инфильтратов. Исследование живота может дать очень ценную информацию. Так, если у пациентки с объемным образованием малого таза обнаружено объемное образование в эпигастральной области, следует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.

При перкуссии уточняют границы опухолей, инфильтратов, определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Контрольные вопросы:

1) Какова цель объективного исследования пациентки с гинекологическим заболеванием?

2) Из каких этапов состоит общее объективное исследование?

3) Как определить ИМТ?

4) Какое значение в гинекологической практике имеет исследование молочных желез?

5) Что дает оценка оволосения?

6) На что следует обратить внимание при исследовании живота?

4. Гинекологическое исследование

К обязательным методам исследования женщин с гинекологическими заболеваниями относятся:

· Осмотр наружных половых органов;

· Исследование влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал;

· Влагалищное исследование;

· Бимануальное исследование;

· Ректальное и ректовагинальное исследование ( по показаниям).

Особенности подготовки к гинекологическому исследованию:

Гинекологическое исследование проводится после опорожнения мочевого пузыря при отсутствии переполнения кишечника, в горизонтальном положении на специальном гинекологическом кресле в стерильных резиновых перчатках.

Гинекологическое исследование начинается с осмотра наружных половых органов:

оценивается форма лобка, характер его оволосения (женский, мужской или смешанный тип), состояние подкожно-жирового слоя. Осматривают внутренние поверхности бедер с целью выявления гиперемии, пигментации, кондилом, варикозно-расширенных вен и др. Затем осматривают малые и большие половые губы (величина, наличие отека, язв, опухолей, степень смыкания половой щели), а также промежность (высокая, низкая, наличие старых разрывов, рубцов), определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). Необходимо осмотреть область заднего прохода для выявления геморроидальных узлов, трещин, кондилом, язв, выпадения слизистой прямой кишки. Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки. При этом обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер влагалищного отделяемого. Проводят осмотр клитора (форма, величина, аномалии развития), наружного отверстия уретры (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений из уретры), выводных протоков бартолиновых желез (наличие воспаления), девственной плевы или её остатков.

Осмотр влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал.

Проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Данное исследование имеет очень важное значение для выявления патологии со стороны влагалища и шейки матки и является обязательным для каждой женщины.

Следует подчеркнуть, что исследование при помощи зеркал производится перед влагалищным и бимануальнымисследованием. Осмотр с помощью влагалищных зеркал помогает своевременно выявить фоновые, предраковые заболевания шейки матки и начальные проявления рака, а также диагностировать ряд других форм патологии. Существуют различные модели влагалищных зеркал, среди которых наиболее часто используются: двустворчатое зеркало Куско и ложкообразное зеркало с подъемником.

Правила введения зеркал

Перед введением зеркала большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы. Двустворчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища. Далее зеркало поворачивают в поперечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра.

Ложкообразное зеркало сначала вводят ребром по задней стенке влагалища, а затем, введя в глубину, поворачивают поперек, оттесняя кзади промежность. Параллельно ему вводят подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища.

При исследовании с помощью зеркал обращают внимание на следующее:

· Состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизистой оболочки, наличие опухоли и др;

· Состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, форма –цилиндрическая, коническая, форма наружного зева, окраска слизистой оболочки);

· Наличие патологических процессов (эктопия, эктропион–выворот слизистой, лейкоплакия, эндометриозидр);

· Характер влагалищных выделений.

Стенки влагалища осматривают при постепенном извлечении зеркала.

Влагалищное исследование

Проводится после осмотра с помощью зеркал. Половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки, после чего средний, а затем указательный пальцы правой руки осторожно вводят во влагалище.При этом большой палец направляют к симфизу, безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.

При влагалищном исследовании определяют:

· Состояние мышц тазового дна

· Состояние уретры (уплотнение, болезненность, выделения)

· состояние влагалища (объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических изменений (аномалии развития,рубцы, стеноз и пр.). Определяют особенности сводов влагалища: глубину, болезненность. При наличии свободной жидкости в малом тазу задний свод может нависать (выпячиваться); при воспалительных процессах в придатках матки, тазовой брюшине и клетчатке влагалища своды могут быть укорочены, болезненны.

· Состояние влагалищной части шейки матки: величина (гипертрофия, гипоплазия), форма (коническая, цилиндрическая, рубцово- деформированная), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, размягченная при беременности, плотная при раковом процессе), положение (отклонена кзади, кпереди, вправо или влево), состояние наружного зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы), подвижность (чрезмерно подвижна при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалении, запущенном раке), болезненность при смещении.