Объективное исследование

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Пальпация области сердца:

- сердечный толчок, эпигастральная пульсация при гипертрофии и дилатации правого желудочка;

- разлитой, усиленный верхушечный толчок, смещенный влево иногда вниз (гипертрофия левого желудочка).

Перкуссия:

- смещение левой границы относительной тупости сердца влево (гипертрофия левого желудочка), верхней вверх (гипертрофия и дилатация левого предсердия), правой вправо (гипертрофия и дилатация правого желудочка).

Аускультация:

- I тон ослаблен или отсутствует (нет периода замкнутых клапанов),

- акцент II тона над легочной артерией (застой в малом круге кровообращения),

расщепление II тона,

- дополнительный III тон (много крови поступает из левого предсердия в левый желудочек в диастолу),

- систолический шум на верхушке сердца (мягкий, дующий или грубый; по механизму регургитационный; лучше выслушивается в положении на левом боку в подмышечной области, проводится в нулевую точку).

Клиническое течение

Первый период– компенсация клапанногодефекта усиленной работой левого желудочка и левого предсердия. Это довольно длительный период хорошего самочувствия больных и отсутствия симптомов недостаточности кровообращения.

Второй период –«пассивной» легочной гипертензии вследствие снижения сократительной функции левых отделов сердца. Появляются симптомы нарушения кровообращения в малом круге.

Третий период –правожелудочковой недостаточности со всеми характерными симптомами в виде увеличения печени и периферических отеков.

Осложнения

Очень частое осложнение – мерцательная аритмия. Редко встречаются тромбоэмболические осложнения и высокая легочная гипертензия.

Инструментальная диагностика НМК

• ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, при выраженной декомпенсации гипертрофии правого желудочка.

• Рентгенография органов грудной клетки:

- закругление четвертой дуги левого контура сердца (левого желудочка),

- выбухание третей дуги левого контура сердца (левого предсердия),

- смещение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса в правой косой или левой боковой проекциях,

- кардиомегалия при выраженном пороке.

• ЭхоКГ :

- расширение полостей левого предсердия и левого желудочка,

- разнонаправленное движение створок митрального клапана,

- утолщение створок и отсутствие их смыкания в систолу.

Диагностика НМК

Для диагностики недостаточности митрального клапана необходимо выявление синдрома регургитации – это комплекс признаков, включающий в себя прямые симптомы:

• систолический шум на верхушке;

• ослабление I тона и часто наличие III тона сердца;

• дискордантность хода створок митрального клапана во время систолы желудочков.

К косвенным симптомам относятся:

• увеличение левого желудочка;

• выявленные с помощью ЭКГ, рентгенологического и эхокардиографического исследований увеличение левого предсердия и, часто, его систолическое расширение.

Митральный стеноз

(стеноз левого атриовентрикулярного устья)

Этиология

§ Ревматизм, редко врожденный порок.

Патогенез изменений гемодинамики

сужение митрального отверстия → препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек в диастолу желудочкового;

повышение давления в левом предсердии облегчает ток крови → гипертрофия и дилатация левого предсердия;

ретроградное повышение давления в легочных венах и капиллярах – пассивная легочная гипертензия → застой в малом круге кровообращения;

рефлекторное сужение лёгочных артериол (рефлекс Китаева) – активная легочная гипертензия;

перегрузка правого желудочка → гипертрофия правого желудочка, при декомпенсации – дилатация правого желудочка → застой в большом круге кровообращения.

Клинические проявления

Жалобы:

- при компенсации порока отсутствуют,

- при декомпенсации – симптомы сердечной недостаточности

Возможны:

- приступы сердечной астмы,

- кашель,

- кровохарканье.

Объективное исследование

• Вынужденное положение ортопноэ (застой в малом круге кровообращения).

• Facies mitralis

• «Пепельный» цианоз.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

- сердечный толчок, эпигастральная пульсация (гипертрофия и дилатация правого желудочка);

- диастолическое «кошачье мурлыканье» на верхушке сердца;

- несинхронный пульс - pulsus differens;

- снижение систолического АД;

- расширение границ относительной сердечной тупости вверх и вправо;

- митральная конфигурация сердца;

- аускультативные признаки: «хлопающий» I тон, акцент II тона над легочной артерией, тон открытия митрального клапана на верхушке сердца после II тона → трехчленный ритм перепела; диастолический шум на верхушке, убывающий с пресистолическим усилением (систола левого предсердия).

Клиническое течение

I период– компенсация порока левым предсердием

- жалоб нет;

- объективно выявляются прямые признаки порока;

- косвенных симптомов нет.

II период

- легочная гипертензия, застой в малом круге кровообращения;

- симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности, обнаруживаются прямые и косвенные признаки порока.

III период – застой в большом круге кровообращения – признаки правожелудочковой сердечной недостаточности.

Осложнения

Можно выделить две группы осложнений:

1) застойные явления в малом круге кровообращения – кровохарканье, сердечная астма, высокая легочная гипертензия, аневризма легочной артерии;

2) развитие дилатации некоторых отделов сердца, что приводит к нарушению сердечного ритма в виде мерцания (фибрилляции) или трепетания предсердий, тромбоэмболическим осложнениям, появляются симптомы сдавления (сдавление возвратного нерва увеличенным левым предсердием и развитие вследствие этого паралича голосовых связок и осиплости голоса).