IV. Объективное исследование.
I. Паспортная часть.
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст. (Вопрос о возрасте имеет существенное значение потому, что у юных (до 18 лет) первобеременных, а также у первобеременных после 30–35 лет нередко возникают осложнения, как в течение беременности, так и в родах).
3. Национальность.
4. Образование.
5. Профессия и место работы. Стаж работы по специальности. Вредные факторы производства.
6. Место жительства.
7. Наименование и адрес женской консультации.
После выяснения данных, относящихся к паспортной части переходят ко второй части опроса – жалобам.
II. Жалобы
Жалобы, у пациенток акушерской клиники могут быть основными и дополнительными. Основными являются жалобы, послужившие причиной обращения женщины к врачу. Это могут быть схваткообразные боли внизу живота при начинающихся родах, кровянистые выделения из половых путей при предлежании или отслойке плаценты, отсутствие шевеления плода при его антенатальной гибели и т.д. В то же время у беременной могут иметь место и дополнительные жалобы, на которые женщина не обращает должного внимания, но которые имеют большое значение для постановки диагноза и определения тактики ведения. Например, отхождение околоплодных вод, выделения из половых путей. Одни и те же жалобы в различных ситуациях могут быть как основными, так и дополнительными. При выяснении жалоб следует их детализировать: уточнить время и дату их возникновения, продолжительность схваток, их силу, интервал между ними, необходимо спросить о количестве, цвете, консистенции и запахе выделений. Необходимо иметь в виду возможность несоответствия жалоб истинному состоянию здоровья, поэтому все жалобы в последующем должны быть подкреплены соответствующими объективными данными.
Следующий раздел опроса после акушерских жалоб – это выяснение жалоб по системам. Методика опроса аналогична описанным в руководствах по пропедевтике внутренних болезней, поэтому мы не приводим ее здесь.
III. Анамнез
3.1. Сведения о предшествующей жизни и перенесенных заболеваниях по периодам.
3.1.1. Антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный период (до 7 сут после рождения). Необходимо выяснить, как протекала беременность и роды у матери пациентки, какие были заболевания и осложнения в течение беременности и родов, на каком сроке беременности произошли роды, каким весом родилась, какие особенности течения первых 7 суток после родов, на какой день была выписана из роддома. Если была задержка с выпиской, то какова ее причина. Перенесенные в этот период заболевания, реализация внутриутробной инфекции (омфалит, конъюнктивит и т.д.).
Период детства (до 7–8 лет). Социально–бытовые условия. Вскармливание (грудное, искусственное). Дать характеристику физического и психического развития (когда начала сидеть, ходить, говорить), время прорезывания зубов. Успеваемость в школе. Сравнение по развитию со сверстниками. Занятия в спортивных секциях. Заболевания, травмы и операции, перенесенные в этом периоде (рахит, детские инфекции: корь, эпидемический паротит, скарлатина, дифтерия и т.д.).
Период полового созревания (от 7–8 до 17–18 лет). Делится на 3 периода: 1 – препубертатный (7 – 9 лет); 2 – первая фаза пубертатного периода (10 – 13 лет), заканчивается наступлением менархе; 3 – вторая фаза пубертатного периода (14 – 18 лет). Условия жизни, в которых протекал этот период. Физический труд, особенности питания, перенесенные заболевания.
Период половой зрелости (до 45 лет). Социально–бытовые и производственные условия. Перенесенные заболевания (общие и, особенно, заболевания, связанные с репродуктивной сферой, гинекологические заболевания). Вредные привычки. Эмоциональные нагрузки, микроклимат на работе, в семье.
3.2. Наследственный и семейный анамнез.
Необходимо выяснить состояние здоровья мужа, выявить наличие у мужа и родственников заболеваний, которые могут передаваться по наследству или оказать влияние на течение беременности и родов, а также развитие плода. Особое внимание необходимо уделять такой патологии как венерические заболевания, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, туберкулез, злокачественные образования, болезни крови и обмена веществ.
3.3. Трансфузиологический анамнез
Этому разделу в силу специфики специальности в акушерстве уделяется особое внимание. Нужно как можно более подробно собрать сведения о бывших трансфузиях крови, ее компонентов и препаратов, указать время (год) когда проводилась трансфузия, показания к переливанию, группу и резус–фактор, количество переливавшейся крови, реакции и осложнения, течение посттрансфузионного периода.
3.4. Аллергологический анамнез
Должен содержать сведения о наличии или отсутствии у обследуемой аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, каким образом проявляется аллергическая реакция (сыпь, зуд, отек Квинке, анафилактический шок), когда имела место реакция, по поводу чего вводился препарат, вызвавший аллергию, какие средства использовались для купирования реакции.
3.5. Данные о специфических функциях женского организма.
3.5.1. Менструальная функция. Выясняют время наступления менархе, через какое время установился регулярный цикл, продолжительность менструации, регулярность и тип менструального цикла (21, 24, 26, 28, 31, 35–дневный). Общее самочувствие во время месячных, болезненность, количество теряемой крови, изменение характера цикла и течения менструаций после начала половой жизни, абортов, родов. Характер менструаций перед наступлением данной беременности, дату и особенности течения последней менструации.
3.5.2. Половая функция. Выяснение этой части анамнеза, относящейся к интимной жизни, требует от курирующего большого такта. Необходимо спросить о возрасте, в котором началась половая жизнь, наличие полового влечения, характер полового чувства, отношение к половому акту, болезненность, наличие контактных кровотечений. Применение контрацептивных средств, их эффективность.
3.5.3. Детородная функция. Сколько всего было беременностей, через какое время от начала половой жизни наступила первая беременность. По каждой беременности выясняют год ее наступления и окончания, течение и исход (роды, аборты искусственные и самопроизвольные). Особенности течения предыдущих родов в хронологическом порядке (срочные, преждевременные, оперативные, самопроизвольные, травматизм и оперативные пособия в родах, состояние детей при рождении и их последующее развитие). Течение и осложнения послеабортного и послеродового периода (воспалительные и септические заболевания, кровотечения и др.). Методы их лечения, эффективность.
3.5.4. Секреторная функция. Бели и их характер (водянистые, серозные, слизистые, сукровичные, кровянистые, пенистые, гнойные), количество (скудные, умеренные, обильные), запах (без запаха, неприятный, тухлой рыбы), с чем больная связывает их появление или усиление.
3.6. Течение настоящей беременности.
Данные для написания этого раздела истории родов информацию необходимо получать не только со слов беременной, но и из имеющейся медицинской документации (обменная карта, индивидуальная карта беременной и родильницы). Опрос необходимо проводить последовательно, по триместрам.
3.6.1. Течение беременности до 12 недель. Общее состояние и самочувствие беременной Тошнота, рвота, изменения вкуса и обоняния. Время взятия на учет. Проведенные обследования, их результаты. Перенесенные заболевания, применявшиеся методы их лечения.
3.6.2. Течение беременности с 13 до 28 недель. Дата первого шевеления плода. Динамика веса, артериального давления, высоты стояния дна матки. Проведенные обследования и их результаты (анализы мочи, крови, УЗС плода).
3.6.3. Течение беременности после 28 недель. Дата выдачи отпуска по беременности и родам. Общее состояние, динамика веса, артериального давления, высоты стояния дна матки. Возникновение отеков, протеинурии, выделения из половых путей, их характер, время появления. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Течение беременности необходимо проследить до даты курации.
Наружное исследование.
6.1.1. Осмотр. Форма живота (остроконечный, отвисший и т.д.), соответствие его размеров доношенному сроку беременности.
6.1.2. Пальпация. Определяют тонус передней брюшной стенки и передней стенки матки (нормальный, повышен, понижен). При наличии родовой деятельности пальпаторно оценивают силу схватки (умеренная, недостаточная, чрезмерная), определяют продолжительность схватки, промежуток между схватками в течение не менее чем 10 мин или трех последовательных схваток. Обращают внимание на расслабление матки в период между схватками – достаточное, недостаточное (гипертонус). Болезненность матки вне схватки.
6.1.2.1. Определение положения, предлежания, вида и позиции плода. Для этого проводят пальпацию живота по методу Леопольда–Левицкого:
Первый прием. Определятся уровень стояния дна матки, по которому можно судить о сроке беременности. Описывается часть плода расположенная в дне матки, ее форма, консистенция (плотная, тестоватая), подвижность, баллотирование.
Второй прием. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию производят поочередно правой и левой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, в виде равномерной площадки, с противоположной – мелкие части плода в виде небольших подвижных выступов (рис. 1).
Рис. 1. Пальпация по Леопольду–Левицкому. Первый и второй прием.
Третий прием. Цель - определение предлежащей части плода. Руку кладут выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне нижнего сегмента матки, а 4 других - на другой. Медленно пальцы погружают вглубь и охватывают предлежащую часть. Определяют ее форму, консистенцию, подвижность, крепитацию. Головка обычно прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей ограниченную подвижность.
Четвертый прием. Применяется при головном предлежании. Цель - определение уровня стояния головки. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки, встав сбоку от беременной лицом к ее ногам. Концы пальцев доводят до симфиза, осторожно проникают внутрь, затем скользят по головке по направлению к голове лежащей женщины. Если кончики пальцев исследующей руки удаляются друг от друга, то головка своим наибольшим диаметром находится выше плоскости входа в малый таз, если сходятся – то ниже (рис. 2).
Рис. 2. Пальпация по Леопольду–Левицкому. Третий и четвертый прием.
6.1.3. Перкуссия. Симптом флюктуации (положителен, отрицателен).
6.1.4. Аускультация. Сердечные тоны плода (ясные, приглушенные, глухие), ритм (правильный, аритмия). Точка наиболее отчетливого выслушивания сердцебиения (справа, слева, ниже или выше пупка). Частота сердечных сокращений плода (ЧССП), уд в мин.
6.1.5. Измерения:
6.1.5.1. Живота:
1) Высота стояния дна матки, измеряется по средней линии от верхнего края лона до дна матки;
2) Окружность живота, измеряется на уровне пупка;
3) Расстояние от лона до пупка и от пупка до мечевидного отростка.
6.1.5.2. Таза:
Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей равно 25–27 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей равно 27–29 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей равно 29–31 см.
Conjugata externa равна 19-21 см.
Прямой размер выхода таза равен 9 см.
Поперечный размер выхода таза равен 10 см.
Наружные косые размеры таза:
1) Расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны.
2) Расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей.
3) Расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних остей.
Вертикальный и горизонтальный размеры ромба Михаэлиса:
Индекс Соловьева в см.
Угол наклонения таза, °.
Предполагаемый вес плода в г.
6.1.6. Подсчет сроков беременности и родов по всем имеющимся данным (по дате последней менструации, по дате вероятного зачатия, по дате взятия на учет в женской консультации, по дате первого шевеления плода, по результатам проведенного УЗС). Запись результатов подсчета по следующей схеме:
Исходные данные Срок беременности предполагаемая дата родов
1. По менструации (10.10.1999 г.) – 39 недель 17.07.2000 г.
2. По I явке (19.12.1999 – 9 нед) – 38 недель 24.07.2000 г.
Бимануальное исследование.
Оценивается состояние влагалища: рожавшей, нерожавшей, растяжимость стенок, наличие рубцов, стриктур.
Шейка матки:
расположение в полости малого таза по отношению к проводной оси малого таза (центрирована, отклонена кзади, кпереди, вправо, влево);
консистенция шейки матки (размягчена полностью, по периферии, плотная);
длина влагалищной части шейки матки (сохранена, укорочена до ___ см, сглажена полностью);
состояние наружного и внутреннего зева (закрыт, пропускает кончик пальца, свободно пропускает 1 поперечный палец), кольцо уплотнения в области внутреннего зева, переход в нижний сегмент, состояние нижнего сегмента.
При полностью сглаженной шейке матки необходимо описать края маточного зева, их толщину, податливость, степень открытия в сантиметрах, состояние во время и вне схватки.
Состояние плодного пузыря: цел, отсутствует, плоский, напряжен, ориентировочное количество передних вод (мало, умеренно, больше нормы), поведение плодного пузыря во время схватки (хорошо наливается, вялый). В случае амниотомии или самопроизвольного отхождения околоплодных вод описывается их характер, цвет, количество.
Предлежащая часть: что предлежит, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза, родовая опухоль. Опознавательные точки предлежащей части (швы, роднички), их расположение по отношению к размерам плоскостей таза и проводной оси таза. Характер вставления, способность к конфигурации, консистенция костей головки (мягкие, обычной плотности, плотные). Проводная точка.
Особенности строения малого таза. Емкость и пространственные соотношения в малом тазу, лонный угол, характер крестцовой впадины (вогнута, уплощена на протяжении 1–2 или более позвонков, имеется ложный мыс, пояс наименьших прямых размеров, наличие экзостозов). Подлонный угол. Диагональная конъюгата (conjugata diagonalis). Истинная конъюгата (вычисляется по диагональной конъюгате с учетом индекса Соловьева, угла наклонения таза и характера расположения лона, по наружной конъюгате, по размеру Традондани ромба Михаэлиса).
Диагноз
Диагноз является логическим завершением процесса обследования пациентки. Все симптомы и признаки, начиная с жалоб, выявленные при осмотре, должны найти свое отражение в диагнозе. Диагноз - это, по сути, краткое изложение течения беременности и родового акта в хронологическом порядке. Для сохранения логики этого изложения его лучше сформулировать следующим образом:
7.3. Основной диагноз. Паритет. Срок беременности, предлежание, позиция, вид. Период родов, которые роды по счету. Например:
I Беременность 40 недель. Головное предлежание, первая позиция, передний вид. Первый период первых родов.
7.4. Осложнения. Делятся на две группы:
7.4.1. Осложнения беременности. Например:
Отягощенный акушерский анамнез. Первые роды в 35 лет. Общеравномерносуженный таз I степени сужения. Гестоз средней степени тяжести.
7.4.2. Осложнения родов. Например:
Раннее излитие околоплодных вод. Первичная стойкая слабость родовой деятельности. Начавшаяся внутриутробная асфиксия плода.
7.5. Сопутствующие заболевания. Например:
Хронический бронхит. Хронический гастродуоденит.
7.6. Пособия и оперативные вмешательства. Например:
Родостимуляция внутривенным капельным введением окситоцина. Нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.
Обоснование диагноза
Вначале обосновывают основной диагноз в той последовательности, в которой он написан, т.е. обосновывают наличие беременности на основании предположительных, вероятных и достоверных признаков. После этого обосновывают предлежание, вид и позицию плода, с учетом данных объективных методов исследования (пальпация по Леопольду–Левицкому). Затем доказывают наличие у женщины родовой деятельности, и в каком периоде родов роженица находится. Далее в последовательности, соответствующей написанию диагноза, обосновывают имеющиеся осложнения и сопутствующие заболевания.
Прогноз родов
На основании данных анамнеза, анализа результатов объективного исследования, выставленного диагноза составляется предположение о возможном исходе родов, как для матери, так и для плода. Особое внимание при этом уделяется акушерской ситуации: возраст роженицы, которые по счету роды, акушерский анамнез, размеры таза, характер родовой деятельности, предполагаемого веса плода, характера вставления и степени конфигурации головки. Ожидаемая кровопотеря.
План ведения родов
В этом разделе истории родов должны быть даны ответы на вопросы:
11.7. Как вести роды (консервативно, оперативным путем, обоснование намеченной тактики ведения). Если предполагается оперативное вмешательство, необходимо перечислить показания к оперативному вмешательству в порядке убывания их тяжести, какое именно оперативное вмешательство планируется провести.
11.8. Какие дополнительные инструментальные и лабораторные исследования необходимо провести для уточнения и подтверждения диагноза.
11.9. Схема обезболивания родов.
11.10. Основные показатели, контролируемые во время родов (общее состояние и артериальное давление роженицы, динамика родовой деятельности, состояние плода, его сердцебиение.
11.11. Какие возможны осложнения в течении родов по периодам у данной конкретной пациентки. Обоснование профилактических и терапевтических мероприятий.
Течение и ведение родов.
Должно быть дано подробное описание течения родов по периодам.
12.1. Период раскрытия. Состояние роженицы и динамика родовой деятельности отражаются в дневниковых записях каждые 3 часа. Описывается в динамике нарастание продолжительности, силы и частоты схваток, их болезненность. Положение роженицы. Механизм раскрытия маточного зева у курируемой пациентки. Особенности плодного пузыря, время отхождения околоплодных вод, их количество и качество, акушерская ситуация после отхождения околоплодных вод. Определение степени раскрытия маточного зева (влагалищное исследование, способы Шатца-Унтербергера, Роговина). Характер сердцебиения плода. Опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Объективные методы контроля динамики родовой деятельности (динамо- и электроутерография, кардиотокография). Лечебно–профилактические мероприятия, проводимые в этом периоде родов, их обоснование. В конце каждого дневника записываются назначения, выполнение которых необходимо на данном этапе родов.
12.2. Влагалищное исследование проводится каждые 6 часов, кроме этого, могут быть дополнительные показания к влагалищному исследованию:
1) отхождение околоплодных вод
2) все состояние, требующие экстренного окончания родов (внезапное ухудшение или исчезновение сердцебиения плода, нарастание тяжести гестоза в родах, эклампсия (под наркозом!), кровотечение в родах (при развернутой операционной!) длительный второй период при выраженной потужной деятельности);
3) наличие второго плода в матке после рождения первого плода;
4) задержка поступательного движения;
5) чрезмерная болезненность схваток;
6) ослабление родовой деятельности;
7) предстоящее оперативное вмешательство
12.3. Период изгнания. Записи делают каждые 15 минут. Отмечают время начала, особенности течения потужного периода. Характеристика потужной деятельности, положения предлежащей части. Контроль динамики продвижения предлежащей части по родовому каналу (метод Пискачека, приемы Леопольда, влагалищное исследование). Характер сердцебиения плода. Мероприятия по профилактике материнского и детского травматизма (приемы защиты промежности, регулирование потуг, бережное выведение головки, перинео- и эпизиотомия). Оперативные пособия в родах (акушерские щипцы, поворот плода на ножку, экстракция плода за тазовый конец, кесарево сечение)
12.4. Рождение плода. Время рождения, пол, состояние (оценка по шкале Апгар). Отделение от матери, эвакуация слизи из верхних дыхательных путей. Характеристика крика новорожденного. Доношенность, недоношенность плода, ее признаки. Асфиксия, ее степень, признаки. Мероприятия по выведению из асфиксии, их эффективность. Первичный туалет новорожденного: снятие первородной смазки, обработка и окончательная перевязка пуповины (метод), профилактика бленнорей (способ). Осмотр, взвешивание, измерение длины, пеленание новорожденного. Документация новорожденного (браслетки).
12.5. Биомеханизм родов. Особенности биомеханизма родов у конкретной роженицы и их объяснение.
12.6. Последовый период. Продолжительность, состояние роженицы, частота пульса, артериальное давление. Особенности ведения. Признаки отделившегося последа, (симптом «песочных часов», признаки Шредера, Альфельда, Клейна, Довженко, Чукалова-Кюстнера, Штрассмана, Фабра). Способ отделения последа (Шульце, Дункана). Метод выделения отделившегося последа (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Осмотр и описание родившегося последа, плацента, оболочки, характер строения, дольчатость, гематомы, инфаркты размеры, вес, особенности прикрепления пуповины, ее строение, длина, ложные (истинные) узлы, целость плодных оболочек, задние воды, их характеристика (количество, цвет, запах).
12.7. Осмотр родовых путей. Состояние, наличие повреждений, методы восстановления, обезболивание.
12.8. Состояние матки в раннем послеродовом периоде. Тонус, высота стояния дна над лоном.
12.9. Общая кровопотеря.
I. Паспортная часть.
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст. (Вопрос о возрасте имеет существенное значение потому, что у юных (до 18 лет) первобеременных, а также у первобеременных после 30–35 лет нередко возникают осложнения, как в течение беременности, так и в родах).
3. Национальность.
4. Образование.
5. Профессия и место работы. Стаж работы по специальности. Вредные факторы производства.
6. Место жительства.
7. Наименование и адрес женской консультации.
После выяснения данных, относящихся к паспортной части переходят ко второй части опроса – жалобам.
II. Жалобы
Жалобы, у пациенток акушерской клиники могут быть основными и дополнительными. Основными являются жалобы, послужившие причиной обращения женщины к врачу. Это могут быть схваткообразные боли внизу живота при начинающихся родах, кровянистые выделения из половых путей при предлежании или отслойке плаценты, отсутствие шевеления плода при его антенатальной гибели и т.д. В то же время у беременной могут иметь место и дополнительные жалобы, на которые женщина не обращает должного внимания, но которые имеют большое значение для постановки диагноза и определения тактики ведения. Например, отхождение околоплодных вод, выделения из половых путей. Одни и те же жалобы в различных ситуациях могут быть как основными, так и дополнительными. При выяснении жалоб следует их детализировать: уточнить время и дату их возникновения, продолжительность схваток, их силу, интервал между ними, необходимо спросить о количестве, цвете, консистенции и запахе выделений. Необходимо иметь в виду возможность несоответствия жалоб истинному состоянию здоровья, поэтому все жалобы в последующем должны быть подкреплены соответствующими объективными данными.
Следующий раздел опроса после акушерских жалоб – это выяснение жалоб по системам. Методика опроса аналогична описанным в руководствах по пропедевтике внутренних болезней, поэтому мы не приводим ее здесь.
III. Анамнез
3.1. Сведения о предшествующей жизни и перенесенных заболеваниях по периодам.
3.1.1. Антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный период (до 7 сут после рождения). Необходимо выяснить, как протекала беременность и роды у матери пациентки, какие были заболевания и осложнения в течение беременности и родов, на каком сроке беременности произошли роды, каким весом родилась, какие особенности течения первых 7 суток после родов, на какой день была выписана из роддома. Если была задержка с выпиской, то какова ее причина. Перенесенные в этот период заболевания, реализация внутриутробной инфекции (омфалит, конъюнктивит и т.д.).
Период детства (до 7–8 лет). Социально–бытовые условия. Вскармливание (грудное, искусственное). Дать характеристику физического и психического развития (когда начала сидеть, ходить, говорить), время прорезывания зубов. Успеваемость в школе. Сравнение по развитию со сверстниками. Занятия в спортивных секциях. Заболевания, травмы и операции, перенесенные в этом периоде (рахит, детские инфекции: корь, эпидемический паротит, скарлатина, дифтерия и т.д.).
Период полового созревания (от 7–8 до 17–18 лет). Делится на 3 периода: 1 – препубертатный (7 – 9 лет); 2 – первая фаза пубертатного периода (10 – 13 лет), заканчивается наступлением менархе; 3 – вторая фаза пубертатного периода (14 – 18 лет). Условия жизни, в которых протекал этот период. Физический труд, особенности питания, перенесенные заболевания.
Период половой зрелости (до 45 лет). Социально–бытовые и производственные условия. Перенесенные заболевания (общие и, особенно, заболевания, связанные с репродуктивной сферой, гинекологические заболевания). Вредные привычки. Эмоциональные нагрузки, микроклимат на работе, в семье.
3.2. Наследственный и семейный анамнез.
Необходимо выяснить состояние здоровья мужа, выявить наличие у мужа и родственников заболеваний, которые могут передаваться по наследству или оказать влияние на течение беременности и родов, а также развитие плода. Особое внимание необходимо уделять такой патологии как венерические заболевания, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, туберкулез, злокачественные образования, болезни крови и обмена веществ.
3.3. Трансфузиологический анамнез
Этому разделу в силу специфики специальности в акушерстве уделяется особое внимание. Нужно как можно более подробно собрать сведения о бывших трансфузиях крови, ее компонентов и препаратов, указать время (год) когда проводилась трансфузия, показания к переливанию, группу и резус–фактор, количество переливавшейся крови, реакции и осложнения, течение посттрансфузионного периода.
3.4. Аллергологический анамнез
Должен содержать сведения о наличии или отсутствии у обследуемой аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, каким образом проявляется аллергическая реакция (сыпь, зуд, отек Квинке, анафилактический шок), когда имела место реакция, по поводу чего вводился препарат, вызвавший аллергию, какие средства использовались для купирования реакции.
3.5. Данные о специфических функциях женского организма.
3.5.1. Менструальная функция. Выясняют время наступления менархе, через какое время установился регулярный цикл, продолжительность менструации, регулярность и тип менструального цикла (21, 24, 26, 28, 31, 35–дневный). Общее самочувствие во время месячных, болезненность, количество теряемой крови, изменение характера цикла и течения менструаций после начала половой жизни, абортов, родов. Характер менструаций перед наступлением данной беременности, дату и особенности течения последней менструации.
3.5.2. Половая функция. Выяснение этой части анамнеза, относящейся к интимной жизни, требует от курирующего большого такта. Необходимо спросить о возрасте, в котором началась половая жизнь, наличие полового влечения, характер полового чувства, отношение к половому акту, болезненность, наличие контактных кровотечений. Применение контрацептивных средств, их эффективность.
3.5.3. Детородная функция. Сколько всего было беременностей, через какое время от начала половой жизни наступила первая беременность. По каждой беременности выясняют год ее наступления и окончания, течение и исход (роды, аборты искусственные и самопроизвольные). Особенности течения предыдущих родов в хронологическом порядке (срочные, преждевременные, оперативные, самопроизвольные, травматизм и оперативные пособия в родах, состояние детей при рождении и их последующее развитие). Течение и осложнения послеабортного и послеродового периода (воспалительные и септические заболевания, кровотечения и др.). Методы их лечения, эффективность.
3.5.4. Секреторная функция. Бели и их характер (водянистые, серозные, слизистые, сукровичные, кровянистые, пенистые, гнойные), количество (скудные, умеренные, обильные), запах (без запаха, неприятный, тухлой рыбы), с чем больная связывает их появление или усиление.
3.6. Течение настоящей беременности.
Данные для написания этого раздела истории родов информацию необходимо получать не только со слов беременной, но и из имеющейся медицинской документации (обменная карта, индивидуальная карта беременной и родильницы). Опрос необходимо проводить последовательно, по триместрам.
3.6.1. Течение беременности до 12 недель. Общее состояние и самочувствие беременной Тошнота, рвота, изменения вкуса и обоняния. Время взятия на учет. Проведенные обследования, их результаты. Перенесенные заболевания, применявшиеся методы их лечения.
3.6.2. Течение беременности с 13 до 28 недель. Дата первого шевеления плода. Динамика веса, артериального давления, высоты стояния дна матки. Проведенные обследования и их результаты (анализы мочи, крови, УЗС плода).
3.6.3. Течение беременности после 28 недель. Дата выдачи отпуска по беременности и родам. Общее состояние, динамика веса, артериального давления, высоты стояния дна матки. Возникновение отеков, протеинурии, выделения из половых путей, их характер, время появления. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Течение беременности необходимо проследить до даты курации.
IV. Объективное исследование.
4. Общее исследование.
Общий осмотр. Общее состояние роженицы (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Соответствие внешнего вида действительному возрасту. Телосложение (правильное, неправильное) соотношение головы, шеи, туловища и конечностей (пропорциональное, непропорциональное).
Кожные покровы, видимые слизистые оболочки, придатки кожи. Окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек, влажность, тургор, гиперпигментации в области лица и передней брюшной стенки, striae gravidarum, расчесы. Дермографизм (цвет, устойчивость). Оволосение (по женскому, по мужскому типу), выраженность волосяного покрова. Состояние ногтей (форма, цвет, ломкость).
Состояние подкожной жировой клетчатки. Питание (пониженное, удовлетворительное, повышенное). Равномерность жировых отложений, их выраженность, толщина кожной складки. Состояние подкожных вен. Отеки, их локализация, выраженность. Рост в см, вес в кг.
Молочные железы и соски. Особенности строения, форма, размеры, консистенция, наличие уплотнений, опухолевидных образований. Форма, цвет и особенности строения сосков и ареол (гиперпигментация, соски хорошо развитые, плоские, втянутые).
Периферические лимфатические узлы. Подмышечные, затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые лимфатические узлы (величина, болезненность, смещаемость).
Костно-суставная система. Особенности строения скелета. Форма суставов, объем движений в них, болезненность и хруст при движениях, ассиметрии, деформации, травматические повреждения опорно–двигательного аппарата, контрактуры, анкилозы, укорочения конечностей, акромегалия. Развитие мышечной системы, тонус, болезненность.
5. У каждой беременной, роженицы и родильницы в обязательном порядке исследуют и описывают состояние внутренних органов и систем методами, общепринятыми в клинической практике – пальпация, перкуссия, аускультация.