ТЕМА№ 22: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОТЕЧНОМ СИНДРОМЕ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов дифференциальной диагностике заболеваний, проявляющихся отеками.

1. Практические навыки:

2. Провести полное обследование больного с отечным синдромом; при определении соматического статуса студент должен уметь определить и правильно оценить состояние больного, выраженность отеков, признаки гипер- и гиповолемии, положение больного в постели, состояние яремных вен, гепатомегалию, выраженность приспособительных реакций со стороны ССС на незначительную физическую нагрузку, ортостатические коллапсы), наличие акроцианоза, диффузный цианоза, бледность и/или желтушный цвет кожи, консистентность отеков (мягкие, твердые), признаки портальной гипертензии, наличие жидкости в серозных полостях, поставить предварительный диагноз, провести дифференциальный диагноз, и составить план дополнительного обследования с целью верификации диагноза.

3. Уметь оценить показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитоцитов, тромбоцитов, величину гематокрита), содержание общего белка и его фракций, активность печеночных и сердечных ферментов, показатели коагулограммы, иммунологические исследования, показатели электролитного баланса крови, показатели метаболизма железа, витамина В12, уровень гормонов в сыворотке крови ТТГ, АДГ, Т4результаты дополнительных методов исследования:

содержания в крови общего белка и его фракций, конечных продуктов белкового обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты), показателей воспалительного процесса (С-реактивный белок, фибриноген и другие), иммунологических исследований (ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиралевой ДНК, к антигенам плазменного белка нейтрофилов (ANCA), - стрептококковой инфекции (АСЛ-О), к антигенам базальной мембране клубочков;

4. показателей исследования мочи: суточной потери белка, результатов пробы Нечипоренко, Зимницкого, Реберга), наличие или отсутствие в моче белка Бенс-Джонса, гемоглобин-, миоглобулинурии, гемосидеринурии, бакпосева мочи; интерпретировать рентгеновские снимки (обзорный брюшной полости, органов грудной клетки внутривенной урографии), плоских костей черепа, результаты биопсийного материала мягких тканей (нефробиопсия, кожно-мышечного лоскута), миелограммы;

оценить результаты капрограммы, диагностический тест с альбумином с радиоактивной меткой.

Интерпрпретировать и использовать для диагностики современные методы исследования: эхокардиографию, ЭКГ, исследование центрального венозного давления, лучевые методы обследования грудной и брюшной полости, магистральных сосудов (доплеровское исследование)

5. Студент должен уметь выполнить:

6. -взятие крови из вены, кровопускание;

7. -определить группу крови и ее компонентов;

8. Оказать первую врачебную помощь при:

- острой почечной недостаточности;

- нефротическом кризе, отеке легких, отеке мозга;

1. назначить и провести диуретическую терапию,

2. лечение ОЛЖ недостаточности,

3. Лечение острой ПЖН

4. Вести медикаментозную документацию:

- заполнение и ведение всех разделов клинической истории болезни

- составление этапного эпикриза, выписки из истории болезни.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Механизмы транскапиллярного обмена жидкости между внутрисосудистым и тканевым бассейнами (классическая теория Старлинга).

2. Патогенетические варианты системных отеков.

3. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при отечном синдроме.

4. Алгоритм диагностического поиска при отечном синдроме.

5. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с гидростатическим вариантом отеков (хроническая сердечная недостаточность при ИБС, хроническом легочном сердце, констриктивном перикардите), методы верификации гидростатического варианта отечного синдрома;.

6. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с гипоонкотическим вариантом отеков (гипоонкия алиментарная, синдром нарушенного всасывания, синдром белковой экссудации, недостаточность белковообразовательной функции печени, нефротический синдром), метод верификации гипоонкотического варианта отечного синдрома .

7. Особые формы отеков (микседема, гидропектический синдром Порхона), патогенез отечного синдрома при гипотиреозе.

8. Воспалительные отеки (серозиты), патогенез воспалительных отеков, признаки различия транссудата и экссудата.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Методы обязательного обследования у больных с системными отеками.

2. Диагностические критерии отечного синдрома при сердечной недостаточности патогенетический вариант отечного синдрома (этиология, патогенез, верификация синдрома и диагноза соматического заболевания)

3. Механизмы развития и диагностические критерии отечного синдрома при заболеваниях ЖКТ и голодании (этиология, патогенез, верификация синдрома и заболеваний органов ЖКТ, при которых возможно развитие гипоорнкотических отеков)

4. Механизмы развития и диагностические критерии отеков при нефротическом синдроме (этиология, патогенез, верификация синдрома и нефропатий, протекающих с этим синдромом).

5. Механизмы развития отеков и диагностические критерии при особых и редких формах отеков (микседема, гидропектический синдром Пархона); верификация диагноза

6. Привести примеры заболеваний, протекающих воспалительным вариантом отечного синдрома, обоснование диагноза, векрификация диагноза.

Ориентировочная схема клинического разбора

I этап: осмотр больного. Предположить патогенетический вариант отека на основании анамнестических сведений и выявленных при первом осмотре пациента признаков болезни; провести исследование необходимое для подтверждения сделанного предположения. Специфичность (или уникальность) маркеров каждого патогенетического варианта отечного синдрома позволяет сократить число заболеваний, подлежащих дифференциальному диагнозу, до минимума и оптимизировать диагностический поиск.

II этап: построение предварительного диагноза на основании имеющегося у больного подтвержденного патогенетического варианта отечного синдрома и анализа анамнестических сведений и выявленных при осмотре изменений соматического статуса; составление плана обследования с целью верификации диагноза.

III этап: верификация нозологического диагноза, планирование необходимых диагностических и лечебных мероприятий, соответствующих выявленной патологии.

Задания для самоподготовки

1. Повторить терии транскапиллярного обмена жидкости (в том числе и Старлинга)

2. Повторить особенности ЭхоКГ при сердечной недостаточности

3. Повторить классификацию синдрома нарушенного всасывания.

4. Повторить физиологические механизмы транскапиллярного обмена жидкости

5. Повторить классификацию ферментов гепатоцитов

Вопросы:

1.Какие бассейны жидкости есть в организме?

2. Методы верификации синдрома сердечной недостаточности

3. Методы верификации синдрома нарушенного пищеварения и всасывания

4.Методы верификации синдрома белковой эксудации, механизм потери плазменного белка при этом синдроме, назвать заболевания, при которых этот сидром имеет место?

5. Методы верификации синдрома нарушенного синтеза белка, при каких заболеваниях этот синдром развивается?

6.При каком почечном синдроме бывают гипопротеинемические отеки, с чем связано развитие гипопротеинемических отеков при этом синдроме?

7.Почему микседематозные отеки плотные, кожа холодная и не собирается в складку, а мочегонные препараты не эффективны при этом патогенетическом варианте отеков?