ТЕМА №19: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ ГИПОТИРЕОЗОМ И ТИРЕОТОКСИКОЗОМ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов навыкам дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения гипо- и гипертиреоидных состояний.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
Провестиобследование больного с синдромом гипо- и гипертиреоза, составить план обследования и лечения
Оценить:
клинический синдром гипотиреоза;
клинический синдром гипертиреоза;
результаты исследования ТТГ, Т3, Т4;
результаты исследования антител к рецепторам ТТГ (Ат-рТТГ), к тиреоглобулину ( анти-ТГ), тиреопероксидазе ( анти-ТПО);
результаты исследования основного обмена;
показатели липидограммы;
уровня глюкозы крови;
показатели периферической крови (гемоглобин, цветовой показатель, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов, СОЭ);
данные биохимического исследования крови;
показатели общего анализа мочи
Интерпретировать данные:
УЗИ щитовидной железы;
результатов исследования ТТГ, Т3, Т4
ЭКГ;
Эхо-КГ;
рентгенографии легких
Студент должен уметь выполнить:
индивидуальную оценку размеров и структуры щитовидной железы;
сопоставить данные клиники, лабораторных тестов и результатов инструментального обследования и на этой основе установить наличие гипо- и гипертиреоза и их этиологию;
определить программу лечения
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Определение понятий гипо- и гипертиреоидное состояние.
2. Перечислите заболевания, сопровождающиеся гипотиреозом.
3. Перечислите заболевания, сопровождающиеся гипертиреозом.
4. Тесты определения функций щитовидной железы.
5. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся гипотиреозом и тиреотоксикозом.
6. Основные принципы лечения гипо- и гипертиреоидных состояний.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Назовите методы диагностики гипо- и гипертиреоза: клинические, лабораторные, инструментальные.
2. Основные заболевания, приводящие к тиреотоксикозу: дифференциальная диагностика, особенности лечения.
3. Дайте определение медикаментозному тиреотоксикозу. Этиология, патогенез этого состояния, клиника, оказание помощи.
4. Дифференциальный диагноз между болезнью Грейвса и ТТГиндуцированной аденомой гипофиза.
5. Дифференциальный диагноз между болезнью Грейвса и токсической аденомой щитовидной железы.
6. Перечислите заболевания, приводящие к первичному гипотиреозу.
7. Дифференциальный диагноз и лечение больных с аутоиммунным тиреоидитом и эндемическим зобом.
8. Диагностика и особенности лечения тиреоидита де Кервена.
9. Перечислите препараты, снижающие функциональную активность щитовидной железы.
10. Что такое эутиреоидный патологический синдром? Критерии дифференциальной диагностики с гипотиреозом.
Задача по пульмонологии
Больная А., 65 лет обратилась с жалобами на кашель с отделением зеленоватой вязкой мокроты, одышку при физической нагрузке, повышение температуры до 37,5°С.
В течение 10 лет выделяет светлую мокроту преимущественно по утрам. 2-3 раза в год отмечает ухудшение состояния в виде усиления кашля, появления желто-зеленой мокроты, дыхания «со свистом». Выставлялся диагноз хронического бронхита с «астматическим» компонентом. Назначались ингаляции беродуала, теопек внутрь, при ухудшении состояния – антибактериальные препараты. Страдает сахарным диабетом II типа. Последняя госпитализация 4 месяца назад в связи с нарастанием одышки, кашля, отделением желто-зеленой мокроты. Через 3 дня после назначения аугментина появилась диарея и по настоянию больного выписан из клиники.
Объективно: умеренный цианоз лица и шеи, больной выдыхает воздух, несколько смыкая губы в «трубочку». Аускультативно над легочными полями определяется жесткое дыхание, сухие хрипы, ЧДД 22/1 мин. Границы сердца определяются с трудом, тоны сердца приглушены, ЧСС 98/1мин., АД 160/95 мм рт ст. Со стороны других органов и систем патологии не определяется.
Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1=30% от должного, ФЖЕЛ=40% от должной, проба с сальбутамолом отрицательная.
ВОПРОСЫ:
Какое (какие) утверждение (-я) правильно?
1. Имеются клинические признаки бронхиальной обструкции
2. Вероятно наличие в мокроте грамм-отрицательной флоры
3. Имеются факторы риска плохого ответа на антибиотики (АБ)
4. Препаратом выбора может быть ципрофлоксацин
5. Назначение защищенных пенициллинов не показано
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. Клинические признаки бронхиальной обструкции имеются: больной смыкает губы на выдохе в связи с легочной гиперинфляцией (воздушной ловушкой), которая характерна для бронхообструкции + сухие хрипы на выдохе
2. Чаще всего обострение ХОБЛ связано с пневмококком, гемофильная палочкой и грамотрицательной флорой, однако, при выборе АБ надо учитывать степень бронхиальной обструкции, которая выражена по-разному в зависимости от возбудителя.
| Зависимость степени бронхиальной обструкции от вида возбудителя ХОБЛ: | |||||
| Микроорганизмы |
| ОФВ1 (% от должного) | |||
| S. pneumonie H. infiuenzae M. cattarhalis S. aureus Enterobacteriaceae P. aureuginosa |
Значения ОФВ1=30% от должного по условию задачи свидетельствует о высокой вероятности наличия грамотрицательной флоры
3. Имеются 3 фактора риска плохого ответа на антибиотики: возраст больной, длительность течения заболевания и коморбидность (наличие сахарного диабета)
4. Препаратом выбора являются защищенные пенициллины – амоксициллин/клавулонат, что собственно и было назначено при последней госпитализации (аугментин), но в связи с возникшей диареей лучше назначить альтернативные препараты: респираторныефторхинолоны – левофлоксацин либо моксифлоксацин, обладающие активностью не только по отношению к грамположительному пневмококку, но и по отношению к грамотрицательной флоре. Ципрофлоксацин и «старые» фторхинолоны не следует назначать, т.к. они не обладают такой широкой активностью.
| Выбор АБ при ХОБЛ (II) | |
| Клиническая группа | Рекомендуемые АБ |
| Возраст > 65 лет; ОФВ1=35-50%; Обострения >4 раз в год; Госпитализация в течение 12 мес. ; АБ в последние 3 мес. ; Системные стероиды в последние 3 мес. ; Серьезные сопутствующие забол-я | АБ выбора амоксициллин/клавуланат альтернативные АБ респираторные фторхинолоны |
5. Назначение защищенных пенициллинов показано несмотря на диарею.
Возникновение диареи при назначении аугментина чаще связано с действием клавулановой кислоты, поэтому во избежание этого эффекта надо назначать солютабную форму препарата, когда препарат заключен в микросферы и происходит постепенное высвобождение и клавулановой кислоты и антибиотика. Это позволяет избежать вариабельности абсорбции препарата. Создается оптимальная концентрация АБ, уменьшается остаточная концентрация и влияние КК на микробную флору кишечника. В итоге уменьшаются риски побочных эффектов в виде диареи.
Тесты по пульмонологии
Лечение острого бронхита проводится обычно
+:в амбулаторных условиях
-:в стационаре
-:сначала амбулаторно, а затем в стационаре
Эффективность мукоцилиарного транспорта зависит от следующих характеристик трахеобронхиальной слизи
-:количества
-:эластичности
-:вязкости
+:от всего перечисленного
Каков характер одышки у больных с синдромом бронхиальной обструкции?
+: экспираторная;
-: инспираторная;
-: смешанная.
Дизонтогенетические аномалии трахеи и бронхов характеризуются нарушением формирования их стенок и включают все перечисленное, кроме
-:трахеобронхомегалии
-:бронхоэктазов
-:синдрома Вильямса - Кемпбелла (гипо- или аплазии хрящей сегментарных бронхов и их ветвей, сопровождающейся сужением просвета бронхов на выдохе и расширением его на вдохе)
-:трахеобронхомаляции
+:кистозной гипоплазии легкого
Наиболее частым возбудителем нозокомиальной (госпитальной) пневмонии у пожилых больных является:
+: клебсиелла;
-: хламидия;
-: микоплазма;
-: пневмококк;
Бронхоскопически при саркоидозе выявляются следующие изменения
-:гиперемия слизистой оболочки бронхов
-:веерообразное расположение сосудов бронхов
-:отечность, складчатость слизистой оболочки бронхов
-:бугорковые высыпания на слизистой оболочке бронхов
+:все перечисленные