Проникающие ранения грудной клетки

Достоверными признаки проникающего ранения грудной клетки является классическая триада: пневмо-гемоторакс, подкожная эмфизема, кровохарканье.

Диагностика открытого пневмоторакса.Из раны на грудной клетки выделяется кровавая пена, иногда видно, как на вдохе в нее втягивается воздух («рана дышит»). Нередко в окружности раны определяется подкожная и межмышечная эмфизема. Состояние пострадавших как правило тяжелое, клиника тяжелого травматического шока. Необходимо учитывать, что открытый пневмоторакс может сочетаться с повреждением внутренних, в том числе, жизненно-важных органов.

.

Закрытый ненапряженный пневмоторакс приводит к существенным нарушениям дыхания и кровообращения:

· За счет коллапса пораженного легкого уменьшается его дыхательная поверхность;

· Средостение смещается в здоровую сторону (незначительно), за счет чего (незначительно) уменьшается дыхательная поверхность непораженного легкого;

· Происходит шунтирование крови, поступающей в малый круг в коллабированном легком, имеющим меньшее сосудистое сопротивление, чем здоровое.

Пострадавшие предъявляют жалобы типичные для переломов ребер, однако, даже в покое отмечается одышка, умеренный цианоз губ, тахикардия. При аускультации дыхание с пораженной стороны значительно ослаблено или вовсе не выслушивается. При перкуссии при полном коллапсе легкого определяется коробочный тон.

Диагностика ПРГК: инструментальные методы исследования

ультрасонографические и эндоскопические (торакоскопия, бронхоскопия, лапароскопия) методы диагностики, пункции (грудной, брюшной, полости перикарда, люмбального пространства).

Пункция плевральной полости, выполненная по экстренным показаниям в первые минуты поступления больного, позволяет подтвердить или исключить скопление воздуха или крови в плевральной полости еще до получения результатов рентгенологического обследования, провести их аспирацию, что улучшит состояние больного и поможет определить дальнейшую тактику ведения больного.

Торакоскопия . Во время проведения торакоскопии возможны ушивание раны легкого, диафрагмы, остановка кровотечения, удаление инородных тел. Эти манипуляции должны выполняться только после рентгенологического исследования.

Трахеобронхоскопия – объективный метод диагностики и способ эффективной санации воздухоносных путей, а потому применяется как при уточнении характера травмы, так и во время реанимации и лечения.

Виды пневмоторакса

Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.

Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. Может сопровождаться с гемотораксом.

Клапанный пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды.

5. Первичная хирургическая обработка ран. Виды швов.

ШВЫ

1. Первичный шов- накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением.

Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии риска развития гнойных осложнений.
Не накладывают на укушенные и огнестрельные раны, гнойные раны

2. Отсроченный шов - до грануляций. Их применяют в тех случаях, когда имеется определённый риск развития инфекции. Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5-е сут накладывают первично-отсроченные швы.

Вторичные швы- накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов - уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объёма раневого дефекта ведёт к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения.

3. Ранний вторичный шов – (на 6-21-е сут) после очищения раны от гноя и некрозов

4. Поздний вторичный шов –( после 21-х сут). при гипергрануляциях и рубцах их предварительное иссечение, т.к к 3-й нед. после операции обр. рубцовая ткань

ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

1) рассечение;

2) ревизия;

3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны;

4) удаления гематом и инородных тел;

5) восстановление поврежденных структур;

6) при возможности наложение швов.

Возможны следующие варианты ушивания ран:

1) послойное ушивание раны наглухо ( при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения);

2) ушивание раны с оставлением дренажа;

3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени).

Виды ПХО:

1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.

2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

1) поверхностные, царапины;

2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см;

3) множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей;

4) колотые раны без повреждения органов;

5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

Противопоказания к выполнению ПХО:

1) признаки развития в ране гнойного процесса;

2) критическое состояние пациента.

6. Первичная хирургическая обработка открытых переломов.