Операциональное мышление: когнитивное расстройство

Внезапные изменения в аффективном поведении, столь характерные для эмоций алекситимиков, представлены также в когнитивной сфере. Хотя глав­ ной характерной чертой этих пациентов является то, что им присуще пустое, мирское, безобразное, утилитарное и последовательное повторение конк­ ретных "фактов" M'Uzan, 1974а), иногда они ведут себя необычным образом. Де М'юзан, кото­ рый является соавтором теперь уже классического исследования операционального мышления (Marty

and de M'Uzan, 1963), размышлял по поводу этого феномена: "символизация, почти всегда плохая, временами становится ослепительной, однако ос­ тается изолированной и не способна проникать в синтаксис" (р.462). Вдобавок к бедности и баналь­ ности содержания их коммуникации, имеет место апрозодия, которая придает их речи аффективную ровность.

Эти пациенты обычно рассказывают о деталях своей повседневной жизни, и в особенности о сво­ их жалобах, без конца повторяющимся образом. Вскоре они осознают, что ориентированы на "фак­ ты" и что у них наблюдается поразительное отсут­ ствие фантазий осуществления желаний. Немия и (1970а, р.ЗО) предприняли особые усилия по расспрашиванию пациентов о том, как они себя чувствуют, но получили лишь описания "внешних" событий или действий. Попытка прояснить фанта­ зии выявила стимульно-несвободный когнитивный стиль с фактическим отсутствием каких-либо дан­ ных о наличии сознательной или бессознательной разновидности фантазии осуществления желаний.

Что вводит в заблуждение тех людей, которые не знакомы с этим расстройством, так это то, что эти пациенты, которые часто функционируют край­ не успешно в своей работе, кажутся "сверхприспо- собленными" к реальности, так что от них ожида­ ется превосходное интеллектуальное функциони­ рование. Однако за этим поверхностным впечатле­ нием о превосходном функционировании открыва­ ется стерильность и монотонность идей и тяжелое ухудшение деятельности воображения. Склонность к экстернализации отражена в когнитивном стиле, сосредоточенном на внешних процессах и действи­ ях (Nemiah, 1975). На первый взгляд, объекты пред-

502 Г

ставляют интерес для этих людей, в особенности так как они иногда могут "настраиваться" с высо­ кой точностью на волну окружающих их людей для манипулятивных или эксплуататорских целей, од­ нако сами эксплуататоры не могут описать тот аф­ фективный межличностный процесс, из которого они получают Кроме того, нет никакого личного вложения в эти объекты как в уникальных индивидов, по отношению к которым имеет место утилитарная привязанность. Вместо этого объекты заменяемы, пусть даже они необходимы. Один па­ циент однажды заявил без какого-либо следа эмо­ ции: "Я уволил Сэма". Терапевт вначале ошибоч­ но заключил, что пациент говорил о каком-то слу­ жащем, однако оказалось, что он говорил о своей любовнице, которой он дал такое прозвище и кото­ рая в другое время казалась столь любимой им.

Возникающая здесь проблема отлична от той, которую мы видим у нарциссической или погранич­ ной личности, где обесцененный объект отбрасыва­ ется как бесполезный и не имеющий никакой цен­ ности. У этого пациента, как и в случаях, описан­ ных МакДугалл (1974а), объект кажется очень вы­ соко ценимым, даже лелеемым. Однако так же, как в приводимых МакДугалл случаях, "объекты их любви являются весьма взаимозаменяемыми. Цен­ тральное требование состоит в том, что кем-либо должно быть занято это место" (р.451). Когда та­ кие люди остаются с одним объектом, то это проис­ ходит потому, что, по их мнению,

потно искать другой объект, так как они не видят никакой особой разницы между объектами. Де М'ю- зан (1974b) назвал этот феномен "удвоением": "Он связан с восприятием других людей, которое в зна­ чительной степени характеризуется разновидностью

глобальной трансляции грубого образа своего Я, лишенного истинных личностных черт и бесконеч­ но порождаемого в соответствии со стандартной формой"

Отсутствие "человеческого" качества способству­ ет тому, что мысли этих пациентов становятся "опе­ рациональными" или вещно ориентированными. Они часто описываются как "пустые, бесцветные и вызывающие скуку" (Krystal, 1979, р. 159), даже когда они являются интеллектуальными и умны­ ми. Тэйлор (1984а) детально исследовал, почему эти пациенты вызывают скуку; он отметил, что в их "речи отсутствуют нюансы, она бедна использо­ ванием метафор и лишена аффективной окраски" Подобно пациентам типа В и типа С Лэнг- са (1978-1979), эти пациенты обширно используют проективную идентификацию и "создают массив­ ные защитные барьеры, разрушая связи между (сво­ им) внутренним миром" и терапевтом-слушателем (Taylor, 1984а, В психотерапии обнаружи­ вается, как это выявил де М'юзан (1974а), что "язык пациента беден, ровен и банален, привязан к настоящему и лишь воспроизводит факты, отме­ чаемые в хронологическом порядке" (р.

Ассоциации этих пациентов характеризуются почти полным отсутствием мыслей в связи с их внутренними отношениями, чувствами, желания­ ми или влечениями; и пересчитывающими, "часто очень подробно и утомительно, события в их внеш­ нем окружении и их собственные действия в этой среде" (Krystal, 1979, р. 158).

Иллюстрация случая

Пациентка В, профессиональный сотрудник средних лет, была алкоголичкой вкупе с тяже-

504

лой и Хотя она была очень смышленой и успешной как в средней школе, так и в колледже, она обнаружила, что не могла писать о чем-либо, кроме простейших тем. В классе по творческому письму она "про­ шла" экзамен, потому что учитель понял, что она была "органически не способна придумать какую-либо воображаемую историю". В тесте Роршаха она видела "главным образом черниль­ ные пятна немногие из которых выглядели как позвонки или таз". Когда ей показали ТАТ- карты, она давала конкретные, описательные отклики, и, несмотря на неоднократные уси­ лия, у нее были лишь простейшие фантазий­ ные отклики. Например, карте № она сказала следующее: "Это мальчик со скрипкой. От него хотят, чтобы он играл на скрипке, но ему это не нравится". Когда ее попросили со­ ставить рассказ о мальчике, о его прошлом и будущем, она наконец сказала: "Ну, он соби­ рается становиться скрипачом, однако он най­ дет какое-либо другое занятие, и все у него бу­ дет хорошо".

По причине ее ангедонии ей был задан воп­ рос о том, что может доставлять ей удовольс твие. Она ответила, что, возможно, хотела бы взять отпуск. При дальнейшем расспрашива­ нии она добавила, что ей хотелось бы посетить ряд крупных европейских городов и походить по музеям. От нее нельзя было получить ни­ каких других фантазий. Она все же вспомни­ ла, что в детстве у нее была любимая фанта­ зийная игра: она любила сидеть в кресле, зава­ ленном разными вещами, иногда драпирован­ ном покрывалом, и воображать себя короле-

третья — и. 505

вой. Это фантазирование резко и безвозвратно исчезло в подростковом возрасте.

Однако несмотря на этот, по-видимому, то­ тальный запрет на фантазирование, ей все же нравилось смотреть телевизор. Однако она на­ стаивала на том, что после выключения телеви­ зора она никогда не продолжала думать о толь­ ко что увиденной истории и никогда не задумы­ валась на этот счет. Как только телевизор вык­ лючался, данная история "исчезала". Ей также нравилось читать детективы о шпионах.

Все продукты этой пациентки в терапии пред­ ставляли собой описание фактически имевших место событий и тревог, которые происходили после предшествующей сессии. Не были дос­ тупны никакие ассоциации к ее продуцируемо­ му материалу в виде формальной деятельности.

Другим примером ухудшения у этих пациентов способности к фантазированию и выработке ассо­ циаций является присущая им трудность в исполь­ зовании сновидений. Большинству из них редко снятся сны, а если и снятся, то лишь очень про­ стые, в "одно предложение". Когда их просят да­ вать ассоциации к сновидениям, они обычно не способны это делать. При дополнительном настаи­ вании они наконец предоставляют несколько боль­ шее количество деталей сновидения, однако редко могут быть в состоянии высказывать ассоциации на их счет (Krystal, 1979). Файн и Дэвид (1963) изучали ухудшение способности видеть сновидения и формировать бессознательные фантазии у алек­ ситимических пациентов. Они показали, что у них в особенности имела место неудача формирования фантазий, связанных с детскими и текущими кон-

506 устал — алекситимия и. 507

фликтами. Сравнивая тяжесть данного расстройства с состоянием психотических пациентов, они объяс­ нили, что у алекситимиков будут развиваться пси­ хосоматические заболевания, тогда как у шизофре­ ников разовьется психоз. Ценой алекситимика яв­ ляется отказ от бессознательных и

ных фантазий и неспособность их вырабатывать или использовать сновидения для расширения сознатель­ ных мыслей и фантазий. Эта трудность иллюстри­ рует то, что имеют в виду некоторые авторы, когда говорят, что психосоматический процесс является противоположностью психоаналитическому процессу 1974а, 1980b; de 1974а, b).

МакДугалл (1974а) описывала этих пациентов как "антиневротических" в том смысле, что они не спо­ собны порождать невротические защиты, но также как "антипсихотических" в том смысле, что они "сверхадаптированы" к реальности и трудности су­ ществования. Де М'юзан (1974b) также суммиро­ вал это следующим образом: "Операциональное мышление не связано каким-либо заметным обра­ зом с бессознательными фантазиями" (р. 106).

Способность к фантазированию и символизации дает возможность творчества и формирования не­ врозов. Символизация конфликта дает возможность иметь дело с когнитивным аспектом аффекта, та­ ким как тревога. При отсутствии таких способнос­ тей пациентам приходится довольствоваться "эксп­ рессивными", то есть физиологическими, аспекта­ ми своих аффективных откликов, и поэтому они оказываются склонными к развитию психосомати­ ческих заболеваний. В качестве альтернативы они могут пытаться блокировать эти отклики, исполь­ зуя наркотики, таким образом прибегая к паттерну, который лежит в основе всех

Импликации главы 12 о взаимосвязи саморепре­ зентации и способности заботиться о себе столь многочисленны, что они требуют повторения и об­ ширного обсуждения. Моя точка зрения заключа­ ется в том, что в данном случае саморепрезентация жестко ограничена, и все витальные и ные функции переживаются как часть объектной репрезентации. Осуществление каких-либо "мате­ ринских", сохраняющих жизнь или успокаивающих действий резервируется за "внешней" матерью или замещающей ее фигурой и осуждается и запрещает­ ся для субъекта. Их саморепрезентация является саморепрезентацией ребенка, для которого «пере­ нимание» этих материнских функций является зап­ ретным и очень опасным.

Иллюстрация случая

Пациент С, чьи проблемы включали в себя определенные аддиктивные и психосоматичес­ кие элементы, также имел умеренно тяжелую форму алекситимии. Он начал сессию, кото­ рая будет здесь кратко представлена, заметив, что после вчерашней сессии чувствовал себя очень ослабленным и долгое время спал, как если бы он "находился под воздействием нар­ котика". Он сказал, что этим утром присут­ ствовал на тренинговой сессии биологической обратной связи, которую до этого он дважды пропускал*. Были исследованы некоторые из

* Этот пациент ранее принял решение использовать обучение био­ логической обратной связи по рекомендации врача-диетолога с различными целями: 1) для изменения своего паттерна принятия и 2) для обучения использованию процедуры ре­ лаксации вместо приема пищи или наркотиков для противодей­

ствия состояниям тревоги и напряженности.

508 Г

его чувств по поводу обучения биологической обратной связи, включая некоторое трансфе- рентное сопротивление, связанное с чувства­ ми отвержения и оральной депривации.

Во время предыдущей сессии высказывались замечания по поводу природы его чувств и пе­ реживаний, но как этим, так и другим элемен­ там искусной интерпретации не удалось ока­ зать воздействия на его "конфликты". Стало ясно, что так как никакая интерпретация не может быть целиком окончательной, он всегда чувствовал и будет чувствовать себя рованным. Пациент отреагировал описанием того, что когда он чувствует, что терапевт не реагирует на него "адекватным образом", у него развиваются физические ощущения пустоты и голода; а когда он чувствует, что терапевт дур­ но с ним обращается (например, отвергает его), тогда доминирующей реакцией становится на­ пряжение, особенно в мышцах и верхних ко­ нечностях. Сгибающие мышцы на его плечах и руках становятся напряженными и вызывают боль. Это было определено как физический компонент, который он время от времени ис­ пытывал вместо осознания своего гнева или страха.

Затем он заметил, что когда он находился в этих состояниях дистресса, то был полностью беспомощным. Он не мог себе помочь или ос­ лабить этот дистресс, кроме как посредством использования некоторого внешнего фактора, такого как пища или наркотики. Он оставлял заботу о себе на усмотрение терапевта; тера­ певт должен был сперва осознать и понять его дистресс и объяснить пациенту, в чем дело, и

в конечном счете ослабить воздействие этого дистресса.

В ходе объяснения пациенту природы его аф­ фективного переживания — как он даже не мог попросить о помощи и как ему казалось, что определенные типы физического дистресса были вне его сферы компетенции — представ­ ление пациента о том, что определенные типы дистресса находились вне сферы его компетен­ ции, также подверглось пересмотру. Было от­ мечено, что одной из причин его трудностей при посещении тренинга с использованием био­ логической обратной связи было то, что ему приходилось иметь дело с информацией, кото­ рую он в настоящее время продуцировал — в особенности то, что он не только был не спо­ собен успокаивать или утешать себя, но что такие действия были для него запретными, как и приобретение любых таких навыков.

Пациент представил дополнительную инфор­ мацию о своем чувстве запрета на любое само­ успокоение, полноту жизни или аффективное функционирование. Он описал многие ритуа­ лы, предназначенные для отражения физичес­ кого дистресса (вовлекающего в себя предше­ ственников тревоги и вины). Пациент испы­ тывал чувство, похожее на то, которое инсти­ туционализируется в религии — что он был не способен обеспечивать собственный ком­ форт, так же как он не мог обеспечить соб­ ственное спасение. Он не только не мог по­ мочь себе святым причастием, но до недавнего времени ему даже не было разрешено касаться его своей рукой! Эти предписания представля­ ют инкорпорацию внутри религии процесса

510

отказа от этих сторон функционирования и приписывание их материнской объектной реп­ резентации.

Та разновидность трансферентного поведе­ ния, которая проявлялась в данном случае, наи­ более глубоко изучалась МакДугалл (1978). Она отмечала, что у этих пациентов имела ме­ сто блокировка понимания своих потребнос­ тей, а также блокировка вербализации и слу­ шания и наблюдения своих психических про­ цессов. МакДугалл полагала, что алекситими- ческая разновидность речи является "скорее дей­ ствием, нежели символическим средством пе­ редачи мыслей или аффектом. Представляет­ ся, что пациент ищет не передачи настроения, мыслей и свободных ассоциаций, а скорее стре­ мится к тому, чтобы заставить аналитика по­ чувствовать нечто или побудить его нечто: этому невозможно дать назва­ ние, и сам пациент полностью не осознает эту цель" 179). МакДугалл далее описывает, как эти пациенты становятся все более нарушен­ ными, так или иначе нуждаясь в том, чтобы аналитик понял и ослабил их дистресс, о кото­ ром они сигналят таким образом. Она далее предположила, что такие "примитивные ком­ муникации" являются "последствиями ранней психической травмы, которые требуют особого обращения в аналитической ситуации" и что "такой пропитал послания, которые никогда не были разработаны вербаль- но и которые можно... уловить лишь посред­ ством... контрпереносного аффекта" (р. 180).

Приводимые МакДугалл случаи служат примера­ ми посттравматического внутреннего запрета, где пациенту позволено лишь сигнализировать о сво­ ем дистрессе. Все функции вербализации, обдумы­ вания того, в чем испытывается потребность, и пе­ реведение всего этого в действие резервируются за матерью — которая одна имеет право и власть ус­ покаивать младенца.

Запреты в связи с заботой о себе были намного более заметными и намного более легкими для по­ нимания, чем блокировка когнитивного процесса. Наконец, сталкиваясь с примерами людей, которые не могли организовать свои мысли (в особенности случай Эджкамб, 1983, в котором пациентка не мог­ ла даже разговаривать с собой в присутствии ана­ литика), я понял, что такое поведение было разно­ видностью переноса. Другими словами, в присут­ ствии материнской объектной репрезентации паци­ ентка считала, что ей непозволительно организо­ вывать свои мысли в логическое, связное и инте­ ресное сообщение — и в особенности, что ей было непозволительно выражать свои фантазии, поже­ лания или желания! Алекситимические пациенты полагают, что они не должны "перенимать мате­ ринскую функцию" нахождения здравого смысла в их "лепете", и им приходится отрицать, что они это делают. Они используют время, делая вид, что оно организует их мысли, в то время как они, по­ добно детям, просто сигналят о своем дистрессе. Вот почему они излагают множество тривиального материала в хронологической последовательности. Пациентка Эджкамб не осмеливалась осуществлять какое-либо "независимое" мышление. Когда она приходила домой вечером или приходила на ана­ литический час, она не могла рассказать, о чем она

512 Г

думает или даже что произошло в этот день — если только ей не задавали вопросы, на которые она мог­ ла реагировать, рассказывая, что с ней происходи­ ло. Когда ее муж отсутствовал, она была в состоя­ нии думать, притворяясь, что разговаривает со сво­ ей собакой, рассказывая ей свою историю. Наконец Эджкамб высказала трансферентное замечание, ко­ торое "имело очень большой смысл" для пациент­ ки: что аналитик стал частью пациентки, которая осуществляет процесс мышления, и поэтому паци­ ентка ощущает свою неполноту, когда рядом с ней нет аналитика. Эджкамб отметила, что "одной из главных технических трудностей на всем протяже­ нии анализа было нахождение правильного балан­ са между вербализацией чувств и мыслей таким образом, какой мог иметь для нее смысл, и попада­ нием в ловушку воспринимаемого ею приказа о том, что она должна была думать и чувствовать" (р.4).

Так же, как некоторые невротические пациенты с внутренними запретами, связанными с фалличес­ кими стремлениями, в состоянии осуществлять оп­ ределенные функции лишь в том случае, если та функция, которая воспринимается как запретная, "скрыта" под предлогом, что ее осуществляет кто- то другой, то же самое справедливо для алексити- миков в отношении запрета на фантазию и творче­ ство. Таким образом, мы можем понять поведение пациентки С. в этой главе, женщины, у которой была полнейшая блокировка любых сознательных грез наяву, которая никогда не рассказывала о сво­ ем сновидении, но которой нравилось "заимство­ вать" фантазии от телевизора или рассказов про шпионов. Другими словами, неспособность алек- ситимиков к сознательному принятию ответствен­ ности за организацию и "создание" своих мыслей

и поэтому необходимость в зависимости от хроно­ логической или "вещно ориентированной" схемы для своих мыслей является манифестацией внут­ реннего запрета.

Этот же самый внутренний запрет на все другие функции заботы о себе и самоуспокоения, который мы обсуждали ранее, также блокирует открытое удовлетворение пациентами способности в полной мере осуществлять "взрослый" потенциал исполь­ зования и организации образов, воспоминаний и идей и выражать их взрослым языком. Фингаретт (1969) описывал эту функцию как "открытое при­ знание", которое, по его мнению, включало в себя принятие ответственности за интеграцию личной интерпретации мышления. Достижение синтеза своего собственного психического материала и при­ нятие ответственности за руководство своими дей­ ствиями обычно является одним из проявлений "ответственного", "взрослого" человека — роли, которая является чересчур пугающей и восприни­ мается как запретная многими людьми.

Алекситимия и ангедония

Еще одно наблюдение, которое извлекается из ра­ боты с состояниями, наступающими вслед за катас­ трофической травмой, состоит в том, что алексити­ мия и ангедония являются отдельными, однако со­ путствующими последствиями массивной травма- тизации. Такое совпадение делает ангедонию очень полезным "маркером" для тех случаев, в которых алекситимия является посттравматической. Так как эта тема уже подробно обсуждалась в главе о гедо­ нической регуляции, она будет здесь лишь кратко затронута. В данном месте мне хотелось бы обра-

514 Г

тить особое внимание на вовлеченный внутренний запрет: многие ангедонические пациенты считают, что им непозволительно делать что-либо, что выз­ вало бы у них хорошее самочувствие, и что такой запрет часто включает в себя все формы игры. В этой области их положение намного хуже, чем по­ ложение истериков с внутренними запретами, ко­ торые могут быть в состоянии исследовать свои конфликтные (генитальные или фаллические) фун­ кции до тех пор, пока они "лишь играют" и не со­ бираются становиться "реальными" любовниками, супругами, родителями или "№1" в своей работе. У алекситимиков и ангедоников мы часто сталки­ ваемся с ситуациями, описанными Волффом (1977b), в которых алекситимики также утрачива­ ют свою способность к игре. То, что эта проблема, как это можно было бы ожидать, представляет пре­ пятствие в терапии, представляется самоочевидным. В этой связи МакДугалл отмечает, что ан­ гедонические — алекситимические пациенты стоят намного ближе к психотикам, чем к невротикам, в том отношении, что их тревога вовлекает в себя вопрос о том, может ли им быть позволено наслаж­ даться жизнью и быть самостоятельными индиви­ дами. Такое тяжелое искажение в саморепрезента­ ции является частью глубинного проникновения МакДугалл в вопрос о том, что угрожает этим па­ циентам, а именно: позволительно ли для них

и заботиться о себе.

Обнаружение ангедонии у алекситимического индивида указывает на то, что вся эта проблема имеет травматическое происхождение. Все трав­ матические переживания склонны переживаться как команды; при этом наиболее ужасно в связи с трав­ мой именно то, что она была предназначена для

субъекта, который не заслуживает ничего лучшего, в особенности с тех пор, как его собственные жела­ ния и стремления часто воспринимаются как то са­ мое прегрешение, которое вызвало наказание. По­ этому запрет распространяется на будущие жела­ ния, и каждая цель становится источником дист­ ресса. Любопытно, что посттравматические алекси­ тимики испытывают такую вину по поводу любого удовольствия и удовлетворения, что утаивают даже минимальное удовлетворение. Блокировка способ­ ности к сознательному переживанию удовольствия включает в себя блокировку игривости и пережи­ вания и демонстрации приятных эмоций. Общее отношение становится отношением подавления и минимизации всех достижений и максимизации негативных проявлений.

При таких обстоятельствах, когда индивиду пред­ лагается лечение, более умно подчеркивать возмож­ ность добиться облегчения боли, а не намекать ка­ ким-либо образом на возможность "почувствовать себя лучше" — такие пациенты не могут присоеди­ ниться к программе, способствующей благополучию или счастью.