Тема: «Медицинская этика и деонтология в деятельности медицинского работника»
1. Краткая история развития этики и деонтологии.
Основные общеисторические категории «долг», «ответственность»,«мораль» в деятельности медицинской сестры.
Этика – наука о морали. Термин «этика» был введён Аристотелем. Очень точно суть медицинской этики сформулировал А.Ф.Билибин: «Медицина для истинного медика больше, чем профессия, - она образ жизни». Этика занимается изучением морали, нравственности. Одна из категорий морали – долг, чувство необходимости выполнения своих обязанностей по отношению к другим людям, к обществу в целом.
Долг медработника – забота о физическом и психическом здоровьи людей, проведение профилактической и санитарно-просветительной работы, сохранение врачебной тайны, оказание медицинской помощи независимо от национальной и расовой принадлежности, политических и религиозных убеждений.
Нравственность – это реальное воплощение морали в жизнь через обычаи, нравы, поведение людей при определённой системе общественных отношений.
При первобытнообщинном строе, например, ослабевших стариков оставляли в одиночестве у потухшего костра, в Древней Греции врачи лечили только свободных граждан, в Древней Индии от медика требовалось не прописывать лекарства людям, которых не любил король или народ, а также лицам уродливым, опасным, диким и неукротимым, им нельзя было ничего советовать и помогать.
Медицинская деонтология – наука о должном в медицине. Большой вклад в развитие медицинской этики и деонтологии внесли русские клиницисты Н.И.Пирогов, М.Я.Мудров, С.П.Боткин …
Относительно деятельности медицинской сестры можно выделить следующие разделы медицинской этики и деонтологии:
- медсестра и пациент;
- медсестра и государство, закон;
- медсестра и её взаимоотношение с другими медсёстрами, врачами,
младшим медперсоналом;
- медсестра и родственники пациента;
- медсестра и её отношение к себе.
Для формирования личности медработника необходимы как минимум три составляющие:
- специальные знания;
- специальные умения;
- особый медицинский характер, стиль мышления и поведения.
Понятие этики неотделимо от медицинской деятельности.Медицинская этика – это раздел профессиональной этической науки, который регулирует поведение медицинских работников, определяет значимость профессии медика, учит её представителей проявлениям морали и нравственности. Проще говоря, этика – это теоретическая основа, определяющая правила поведения во время лечебной деятельности.По отношению к врачам медицинская этика называется врачебной, к медсёстрам – сестринской.Этика всегда ассоциируется с принесением клятвы Гиппократа. Действительно, в этом важном документе изложены основные этические принципы, определившие его значимость для европейских врачей на многие века вперёд.В России клятва Гиппократа преобразилась в клятву советского, а затем и российского врача. Последний вариант в ходу и до сих пор. В отношении медсестёр подобную роль играют два документа: клятва Флоренс Найтингейл и более современный её вариант – этический кодекс медицинской сестры России.Высший и средний медперсонал может почерпнуть из вверенных им клятв все необходимые этические принципы. Во- первых, это безусловное уважение к высшей ценности- жизни человека. Во – вторых, большое значение придаётся предупреждению о ненанесении вреда. Кроме того, огромную роль играет соблюдение конфиденциальности между медработниками и пациентом.Этические принципы медицины на протяжении веков многократно менялись. Например, с формированием капиталистического строя во многих странах вводились этические нормы на некоторые понятия, которые сейчас показались бы маловажными или даже нелепыми. Так, при приглашении к больному двух разных врачей одновременно были установлены специальные нормативы, согласно которым производился делёж между ними полученного вознаграждения.Такая меркантильность стала причиной того, что с развитием особых денежных отношений между людьми медицина также стала восприниматься как услуга, которую можно купить. Исходя из этого медработники стали в большей степени не специалистами, а бизнесменами.Историю этической науки в контексте медицины рассматривать очень сложно, потому что она всегда была различной для разных стран и только в последние полвека стала более или менее общей.Большая заслуга в развитии медицинской этики принадлежит английскому врачу Т.Персивалю, который в начале XIX в. Написал книгу под названием « Медицинская этика, или Свод установленных правил применительно к профессиональному поведению врачей и хирургов». Принципы, отражённые в ней, знакомы всем медработникам: уважение к пациенту, авторитетность, настойчивость, сочувствие…Именно в этом издании впервые был введён запрет на обсуждение врачами ситуации, касающейся больного, в его присутствии. Кроме того, при общении с больным для него должны создаваться условия, при которых окружающие не слышали бы беседы и он чувствовал себя уютнее.Долгое время обсуждался вопрос о том, стоит ли спрашивать разрешения пациента на различные процедуры и лечение. Некоторое время практиковалась методика, при которой пациент, попадая в больницу, полностью переходил в руки медиков и подвергался всем нужным процедурам; его мнение не учитывалось до тех пор, пока он не выздоравливал.В настоящее время уважение к личности пациента ставится на первое место. Больной, поступая на стационарное лечение, подписывает соответствующие бумаги, удостоверяющие его согласие на проводимое лечение. Это называется принципом информированного согласия.Соглашаясь с лечением, пациент расписывается в том, что принимает авторитет врача и готов следовать его рекомендациям на пути к выздоровлению. Взамен он получает полную информацию о том, как проводится лечение и какова динамика его состояния. Это – одно из важнейших достижений современной этической науки.Древние варианты профессиональной клятвы вкладывали в профессию врача многое. В частности, на врача налагалось обязательство защищать здоровье и жизнь пациента любой ценой вплоть до своей собственной жизни.Даже люди, не относящиеся к медицине, отчётливо осознают, что главный этический принцип медицины – « не навреди». Проблема причинения и непричинения вреда очень важна. Например, известно, что приложение силы против воли человека – это вред. Тем не менее в медицине это положение не всегда оказывается верным. В частности, при судорожном припадке для введения лекарственных препаратов в вену медработники должны удерживать пациента, т. е. применять силу. Другой пример: больной с ларингоспазмом, находящийся в состоянии удушья, длительного возбуждения, паники; для проведения экстренной коникотомии необходимо обездвижить его, приложив силу.В обоих случаях приложение силы этически оправданно, так как всё это совершается во благо больного.« Вред во благо» может совершаться и в других ситуациях. Например, проведение лучевой терапии при злокачественных опухолях: с точки зрения физиологии- вред организму, так как при этом сильно страдает иммунная система. С другой стороны, ценой этой жертвы можно бороться с опухолью и таким образом спасти жизнь больному, так что в данном контексте это будет благом.Основы этики- мораль и нравственность, которыми должен обладать каждый медработник независимо от своего положения. Именно они помогают сделать работу медика гуманной, исполненной милосердия и заботы. Понятия «мораль» и «нравственность» в медицинской деятельности – практически синонимы.
Помимо всего прочего, этика предусматривает формирование особых отношений между врачом (медсестрой) и пациентом.
Уход, забота о больном во многом делают обращение медработника с пациентом похожим на обращение родителей со своими детьми. Это дало основание для того, чтобы определить модель взаимоотношений как парентализм (от английского слова parents- «родители»). Этот термин по своей сути очень верен.
Медработники должны опекать больного, чтобы он чувствовал себя лучше, быстрее шёл на поправку. Степень опеки может отличаться в зависимости от того, насколько сильной личностью является больной. При необходимости врач сам принимает за больного решение и объясняет ему, почему нужно так или иначе; в другой ситуации он просто может подсказать разные варианты и предоставить право выбора.
Сейчас очень актуальны этические принципы, принятые в 1960-е г. прошлого века Международным кодексом медицинской этики. Согласно им медработник, во-первых, должен быть максимально подготовленным в профессиональном плане, во-вторых, обязан в любом случае принимать в расчёт благо пациента, а не собственную материальную или иную выгоду.
Прямым нарушением этики является самореклама. Кроме того, крайне неэтична работа в тех учреждениях, где медработник теряет право на профессиональную независимость и становится управляемым. Также грубейшим нарушением этики является дополнительное вознаграждение за медицинские услуги, помимо заработной платы.
Врач или медсестра не должны рекомендовать людям какие-то новые лекарства или процедуры, если они не введены в широкую практику: распространение лекарств из коммерческих соображений крайне неэтично.
В последнее время и молодые врачи, и медсёстры, по-видимому, оказываются излишне честолюбивыми. Большинство решений, касающихся их деятельности, они принимают самостоятельно, вероятно, опасаясь прослыть некомпетентными. Это становится причиной риска, которого можно было избежать, если бы медработник обратился за советом или помощью к более опытному в том или ином вопросе коллеге.
Тем не менее, этика учит максимально использовать знания и делать всё во благо пациента, а не для самоутверждения. Этика приветствует обращение за помощью к коллегам, так как это помогает снизить риск для больного.
Например, введение мочевого катетера – это простая сестринская процедура, провести которую не составляет большой сложности. Однако если в терапевтическое отделение попадает пациент с аномальным расположением наружного отверстия уретры, следует обратиться к медсёстрам урологического отделения. Незнание вероятного хода мочеиспускательного канала может привести к повреждению уретры при попытке катетеризации.
Набор навыков, морально- этических и других личностных качеств формирует личность медсестры, обладающей своими особенностями, отличными от других.
Тем не менее, в работе все эти качества могут сформироваться в немногих вариациях, что позволяет выделить в медицинской этике несколько разновидностей медсестёр. На их примере каждый медработник может оценить важность тех или иных качеств характера.
Медсестра – рутинёр - сестра уделяет больше внимания непосредственно практической работе, нежели проявлению эмоций. Она обычно в совершенстве владеет всеми нужными навыками, внимательна, осторожна. Все процедуры проводит с первой попытки, несмотря на тяжёлое состояние больного, его жалобы и т. д. Однако хотя все мероприятия по уходу и осуществляются как нужно, отсутствие элемента сопереживания, приветливости не позволяет больным сблизиться с ней. Обычно у пациентов формируется такое же нейтральное отношение или недопонимание: медсестра не проявляет ни положительных, ни отрицательных эмоций.
Этически эта разновидность сестринской работы не приветствуется. В первую очередь причиной является то, что при совершенно безукоризненных навыках медсестра не замечает больного человека, которому проводит все необходимые процедуры. Из-за этого её действия иногда могут быть неверными.
Широко распространённый пример сестры-рутинера – сестра, которая будит пациента, чтобы он принял снотворное средство, прописанное ему.
Сестра- идеалистка имеет артистические наклонности; в своих действиях она осознанно и целенаправленно двигается к своему представлению идеальной медсестры. Идеалистка искренне любит и уважает свою профессию и стремится внушить то же окружающим. Она аккуратна, предупредительна и приветлива. Тем не менее в своём стремлении она порой переходит границы естественности и становится фальшивой, что также отталкивает больных.
Нервная медсестра – часто встречающийся тип, обычно это женщина с соответствующим типом характера(темперамента), возможно, имеющие какие- то личные проблемы. В любом случае их отличают частые перепады настроения. В одном они могут быть бесконечно добры и заботливы, в другом- агрессивны и вспыльчивы.
Способствовать изменению настроения может любая мелочь, в первую очередь –какие-то незначительные неудачи. Например, когда сестра делает внутривенную инъекцию и не попадает с первого раза в вену, она мгновенно начинает нервничать, что делает дальнейшие действия ещё менее продуктивными.
«Сильная» медсестра имеет большой авторитет среди пациентов, кроме того, некоторые её даже побаиваются. Это классическая «правильная» медсестра: обязательная во всём, что касается приказов врачей, тщательно соблюдающая порядок и строгая к его нарушителям.
Очень важно, чтобы медсестра данного типа обладала высокими интеллектуальными способностями, что позволило бы ей мыслить более гибко и вести себя оптимально в конкретной ситуации. В противном же случае зашоренность и возможная грубость сделают сестру проблемой всего отделения.
Сёстры – матери ставят в своей работе на первое место именно заботу о больных. Они для всех находят доброе слово, сочувствие. Даже при несовершенном выполнении процедур (длительность, болезненность) больные обычно прекрасно к ним относятся, так как находят в них источник поддержки. Часто этот тип сестёр обладает определённой внешностью: добродушные черты лица, порой – небольшая полнота. Забота, так необходимая им при работе, на самом деле распространяется гораздо шире.
Сёстры – врачи хорошо образованы и как никто другой ощущают причастность к лечебной работе. Пациенты часто путают их с докторами, так как такая сестра с неменьшей долей уверенности и спокойствия говорит с больными, даёт им рекомендации и др.
Для многих пациентов пребывание в больнице и лечение ассоциируются с негативными эмоциями, что обусловлено множеством факторов, в первую очередь болезненностью многих процедур и незнанием их предназначения.
Тем не менее, при формировании у пациента правильного отношения к своей болезни и осознания необходимости терапии сотрудничать с ним становится гораздо проще и приятнее как для медработника, так и для самого больного.
Всё, что должны делать врач или медсестра, - соблюдать в обращении с пациентами необходимые этические принципы. Взаимное доверие медработника и пациента – это путь к максимально быстрому выздоровлению больного.
2. Биоэтика. Медицинский этикет. Субординация. Взаимоотношения
медицинских работников в коллективе.
Биоэтика – этика живого. Этот термин предложил в 1971 г. В.Поттер, понимая биоэтику как «науку о выживании и улучшении условий жизни», как дисциплину, «определявшую меру ответственности тех, кто принимает решение о выборе метода лечения и о применении научных знаний на практике». Биоэтика защищает пациента от зла, которое мог бы причинить ему медработник, забывший, что со времён Гиппократа первым принципом его поведения должен быть: «Не вреди».
Медицинский этикет – порядок в той или иной обстановке, во взаимоотношениях с коллегами и пациентами. Этикет требует, чтобы врач, фельдшер, акушерка, медицинская сестра в коллективе всегда были вежливые, корректные, скромные, аккуратные. Недопустимы большое количество косметики, украшений. Нельзя обсуждать медицинские ошибки, действия врачей, медсестёр в присутствии родственников пациента и с самим пациентом.
Субординация – это система служебного подчинения младшего по должности старшему. Медицинский этикет предусматривает строгое соблюдение субординации, что обеспечивает преемственность в лечении и уходе за пациентами, охраняет авторитет руководителя, старшего по должности и званию.
Медицинский этикет основывается на требованиях медицинской деонтологии. Нормы этикета в медицине тесно переплетаются с этическими и деонтологическими нормами. Этикет невозможно соблюдать, не зная норм общей этики. Следует выделить две стороны медицинского этикета:
- этикет взаимоотношений в трудовом коллективе;
- этикет взаимоотношений медработника и пациента.
Этикет в трудовом коллективе призван повысить эффективность профессиональных контактов между медработниками, придав им деловую и товарищескую направленность, проявляющуюся в уважении к своим коллегам, взаимопомощи в работе и вместе с тем нетерпимости к профессиональной недобросовестности или другим поступкам, порочащим медицинскую профессию.
Субординация- это система подчинения в том или ином коллективе, построенная по принципу иерархии. В медицинском коллективе на всех уровнях его организации принцип субординации должен соблюдаться безукоризненно.
В качестве примера как наиболее простую единицу можно рассмотреть отделение лечебно- профилактического учреждения.
Итак, палатные и процедурные медсёстры, работающие в отделениях терапевтического направления (в хирургических, кроме них, есть ещё операционные сёстры), являются представителями среднего медицинского персонала. Это значит, что они получили среднее медицинское образование в колледже или училище и имеют документальное тому подтверждение. Их работу возглавляет старшая медсестра отделения.
Среди врачей всё устроено примерно так же: есть заведующий отделением, руководящий остальными докторами. Врач имеет высшее образование, является выпускником медицинского института, университета или академии. Врачи- это старший медперсонал.
К младшему медперсоналу относятся санитары.
Представители младших звеньев подчиняются своим непосредственным начальникам и тем, кто стоит над ними, т. е. это означает, что санитар должен выполнять указания медсестёр, в том числе старшей медсестры, и врачей, в том числе заведующего отделением. Медсёстры подчиняются старшей медсестре и врачам.
Медсестра обязана выполнять все действия, на которые указывают старшие по статусу, однако только в том случае, если эти действия входят в рамки её профессиональных обязанностей. Несоблюдение субординации может стать причиной недопонимания, разобщения в лечебной работе и различного рода взысканий.
Необходимость подчинения порождает две основные проблемы, часто встречающиеся в медицинских коллективах:
· права медсестры на собственное мнение;
· взаимоотношений между представителями разных звеньев медперсонала.
Что касается права медсестры на собственное мнение, то она может воспользоваться им при определённых условиях. Обычно всё, что требуется от сестры в отделении, - это выполнять указания врачей, проводя необходимые процедуры и манипуляции. Однако следует помнить о том, что она – активный участник лечения больных, один из его непосредственных исполнителей.
Медработник среднего звена – не просто носитель перечня необходимых навыков, которые используются в тот или иной момент. Медсестра, прошедшая соответствующее обучение, имеет чёткое представление о многих вещах, связанных со здоровьем. Это значит, что в вопросах, касающихся её деятельности, она может иметь свою точку зрения.
Однако это должно проявляться только в том случае, если она абсолютно уверена в правильности своей позиции. Разумеется, всё это делается в согласии с врачом. Например, при повышении артериального давления у больного, находящегося в стационаре, медсестра имеет право дать пациенту препарат для его снижения. Особенно это актуально, если пациент почувствовал себя хуже, когда находился вне поля зрения врача, но под наблюдением медсестры. В этом случае дача препарата является инициативой медсестры, однако перед выполнением этого решения она согласует свои действия с врачом.
Другой пример – если имело место какое-то экстренное ухудшение здоровья, например внезапный и сильный болевой синдром или острая дыхательная недостаточность, или спонтанное послеоперационное кровотечение. В этом случае медсестра (при условии, что она полностью осознаёт правильность и нужность своих действий) предпринимает все необходимые меры помощи на месте, ни на минуту не отходя от больного. Другие медсёстры в это время могут позвать врача.
Таким образом, на медсестре лежит не меньше ответственности, чем на врачах, и её работа не менее сложна, в том числе и в юридическом плане. Не только врачи спасают жизни; все участники лечебного процесса практически в равной степени вносят вклад в общее дело спасения пострадавшего. Сестра должна чётко осознавать, на какие действия и в какой момент она имеет право, насколько и в каких ситуациях необходима её инициатива.
Следующий серьёзный вопрос – проблема взаимоотношений. Поступая на работу, и даже до того – ещё при прохождении обучения, претендующая на должность медсестра должна
Осознавать свою роль в коллективе и занимать правильную позицию при формировании отношений с коллегами.
В медицинском коллективе не допускается демократия. Каждый должен безукоризненно выполнять свои обязанности, поэтому личные отношения, которые всегда возникают между людьми, долго работающими бок о бок в общем деле, нужно отграничивать от профессиональной деятельности.
Доброжелательные отношения между представителями различных звеньев персонала только приветствуются, так как это делает работу всего отделения более слаженной. Отсутствие эмоционального напряжения, которое может быть вызвано враждой или неприязнью совместно работающих людей, сокращает риск медицинских ошибок и небрежности в лечении пациентов. Кроме того, находясь в благоприятной атмосфере, сами больные охотнее принимают лечение и лучше на него реагируют.
Тем не менее, считается, что глубокие дружеские отношения, а также родственные связи среди людей, находящихся на разных ступенях медицинской иерархии, нежелательны. Дело в том, что чем ближе люди знают друг друга и чем лучше друг к другу относятся, тем более субъективным становится их мнение. Это привести к тому, что низшее звено будет лояльно, что повлечёт снижение качества работы среди медработников, от деятельности каждого из которых может зависеть жизнь и здоровье человека, это неприемлемо.
В том, что касается непосредственно работы, между медсёстрами и врачами не должно быть никаких обид. Требовательность врача, возможно, его излишне эмоциональное поведение в экстренной ситуации – это естественное явление, которое не должно восприниматься средним медперсоналом как личное оскорбление и повод для разрушения хороших отношений. Хотя, конечно, профессионал не должен проявлять на работе чрезмерных эмоций, ему необходима сдержанность, особенно в общении с больными людьми.
Врач ведёт в отделении несколько больных, которые лежат в палатах, числящихся за этим доктором. Он назначает им лечение, осматривает, даёт рекомендации, отслеживает динамику выздоровления. Наряду с этим не только он участвует в излечении «своих» больных. Медсёстры измеряют их давление, дают лекарства, проводят другие диагностические и лечебные процедуры.
От ошибок не застрахован никто, и в определённый момент любая медсестра может допустить более или менее значимое упущение, которое так или иначе отразится на здоровье пациента. Однако в случае ошибки медсестры ответственность, в том числе и уголовную, понесёт врач. По этой причине доктор должен периодически контролировать действия медсестры.
Это значит, что присутствие врача при введении лекарств, мероприятиях по уходу за больным и прочем не должно восприниматься медсестрой как признак недоверия к ней. Более того, даже при собственном нежелании врач обязан следить за действиями своих подчинённых, так как он, в свою очередь, отчитывается перед вышестоящим начальником, поэтому контроль с его стороны - нормальное явление.