Ной хирургической обработки.

Черепно-мозговые повреждения делятся на открытые и закрытые.

При закрытой черепно-мозговой травме (сдавление, ушиб, сотрясение головного мозга) не нарушается целость наружных покровов головы, т.е. сохраняется замкнутость внутричерепной полости и его оболочек

Открытая черепно-мозговая травма характеризуется нарушением целостности кожи и костей черепа. Она подразделяется на:

а) непроникающие повреждения (отсутствует дефект твердой мозговой оболочки головного мозга),

б) проникающие повреждения, при которых имеется дефект твердой мозговой оболочки головного мозга.

Открытые черепно-мозговые травмы всегда грозят опаснейшими инфекционными осложнениями, и сами по себе служат показаниями к срочной операции.

Вместе с тем при открытой черепно-мозговой травме может быть ушиб, сдавление или сотрясение головного мозга, которые проявляются соответствующими синдромами. В то же время ранение покровов черепа также рассматривается как открытое черепно-мозговое повреждение до того момента, пока целость костей черепа не будет установлена безусловно, что достигается путем рентгенологического исследования и ревизии раны при её хирургической обработке на операционном столе.

Хирургической обработке подлежит каждая рана в области свода черепа, полученная в любые сроки после травмы, как при наличии, так и при отсутствии переломов, независимо от давности раны и её состояния.

В зависимости от срока выполнения операции различаются три вида первичной хирургической обработки ран головы:

- ранняя – оперативное вмешательство производится в первые трое суток после ранения;

- отсроченная – операция выполняется на протяжении 4-6 суток после травмы;

- поздняя – оперативные вмешательства производятся через 6 суток и более после ранения.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) производится следующим образом. По рентгенограмме черепа определяется наличие перелома черепа, уточняется область перелома костей и расположение костных и металлических осколков в ткани мозга. Рана иссекается овальным разрезом на расстоянии 0,5-1 см от её краев послойно. Чтобы избежать излишнего напряжения тканей после наложения швов, края раны при ПХО иногда не иссекаются. При отсутствии подозрения на перелом кости надкостница не вскрывается и операция заканчивается наложением глухого шва на рану. При необходимости ревизии целости кости это осуществляется без избыточного её обнажения, без вырезания «пятачков» из надкостницы, т.к. иначе возможен остеомиелит кости черепа.

Если имеется перелом костей черепа, то мягкие ткани иссекаются сразу до кости. В этом случае кость обрабатывается либо от центра к периферии, либо от периферии к центру. В первом случае осколки кости в центре удаляются и кусачками Люэра скусываются края поврежденной кости до здоровой небольшими порциями, стремясь придать ране кости более или менее правильную форму, а края раны сделать ровными. При повреждении твердой мозговой оболочки между краями обработанной экономно её и краем кости должен остаться неповрежденный участок твердой мозговой оболочки шириной в 1 см. Крупные осколки, связанные надкостницей с основной частью кости, не удаляются, а только выравниваются.

В тех случаях, когда твердая мозговая оболочка головного мозга не повреждена и под ней нет гематомы (мозг пульсирует), то она не вскрывается и операция заканчивается наложением глухого шва на рану, особенно если ПХО производится в ранние сроки. Неповрежденная твердая мозговая оболочка вскрывается лишь при отсутствии её пульсации и синюшной окраске, при наличии признаков нарастающего сдавления головного мозга, свидетельствующих о развитии субдуральной или внутримозговой гематомы.

Если имеется вдавление кости или повреждение сосудов, синусов, то кость обрабатывается от периферии к центру. При этом методе просверливаются одно или два фрезевых отверстия в здоровом отделе кости рядом с вдавлением, и отсюда ведется трепанация вокруг поврежденного участка кости, затем последний осторожно удаляют единым блоком. При обнаружении интракраниальной гематомы (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой) проводится её опорожнение и остановка кровотечения соответствующими методами.

При повреждении твердой мозговой оболочки головного мозга края её иссекаются на протяжении 1-2 мм, после чего производится обработка раны мозга. Если отверстие в оболочке мозга небольшое, то оно расширяется радиальными разрезами в целях достаточного осмотра мозговой раны. Сначала удаляются костные отломки из поверхностных отделов мозговой раны, так называемая пробка, располагающаяся тотчас под дефектом твердой мозговой оболочки и препятствущая оттоку из раны мозга. Затем сгустки крови, детрит и инородные тела из расширенного с помощью шпателем раневого канала удаляются с помощью аспиратора с одновременным искусственным повышением внутричерепного давления, которое достигается натуживанием, покашливанием больного или сдавлением яремных вен. После этого мозговой канал промывается раствором риванола или теплым физиологическим раствором. При этом баллон с промывной жидкостью сдавливается мягко и равномерно.